Удальцов б казанцев в пневмония руководство
Ниже представлен текст книги, разбитый по страницам. Система автоматического сохранения места последней прочитанной страницы, позволяет с удобством читать онлайн бесплатно книгу «Пневмония. Руководство», без необходимости каждый раз заново искать на чём Вы остановились. Не бойтесь закрыть страницу, как только Вы зайдёте на неё снова — увидите то же место, на котором закончили чтение.
Виктор Казанцев, Борис Удальцов
Пневмония. Руководство
Список сокращений
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
БДУ – без дополнительного уточнения
ВАП – вентилятор-ассоциированная пневмония
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГП – госпитальная пневмония
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДМВ – дециметровые волны
ЗЩБ – «защищенная» щеточная биопсия
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИТШ – инфекционно-токсический шок
КГОБ – кишечные грамотрицательные бактерии
КОС – кислотно-основное состояние
КТ – компьютерная томография
МКБ – Международная классификация болезней
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОИТ – отделение интенсивной терапии
ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция
ОРЗ – острое респираторное заболевание
РаС02 – парциальное давление углекислого газа в периферической крови
Ра02 – парциальное давление кислорода в периферической крови
PEP – положительное давление на выдохе
РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых
РИГА – реакция непрямой агглютинации
РСК – реакция связывания комплемента
РЭЭТ – радиационная эквивалентно-эффективная температура
СВЧ – сверхвысокочастотная терапия
СМВ – сантиметровые волны
СРБ – С-реактивный белок
ТЭЛА – тромбоэмболии ветвей легочной артерии
УВЧ – ультравысокочастотная терапия
ФБС – фибробронхоскопия
ФВД – функция внешнего дыхания
ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЭЭТ – эквивалентно-эффективная температура
ВВЕДЕНИЕ
Проблема пневмонии является весьма актуальной и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а, с другой стороны, происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность [Чучалин А.Г., 1995].
Наличие данной проблемы общепризнанно, и исследования в этом направлении активно ведутся практически во всех странах мира. Так, в США внебольничной пневмонией ежегодно болеют 4 млн взрослых, каждый третий из которых нуждается в госпитализации, и это составляет около 1 % от всех врачебных визитов, а общая стоимость лечения больных пневмонией доходит до 1 млрд долларов в год, из них, примерно 10 %, это затраты на антибиотикотерапию [Gilbert W. N. et al., 1994].
В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн человек [Чучалин А. Г., 1995].
Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3.86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5 %, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21.9 %, от нозокомиальных пневмоний – 20 %, среди пожилых – 46 % [Новиков Ю. К., 1999].
Диагностика пневмоний относится к числу наиболее актуальных вопросов российского здравоохранения. С этим заболеванием сталкиваются врачи большинства врачебных специальностей: пульмонологи и фтизиатры, педиатры и терапевты, кардиологи и невропатологи, гематологи и инфекционисты, хирурги и реаниматологи. Пневмония может явиться серьезным осложнением многих заболеваний, травм и оперативных вмешательств.
Необходимо жестко придерживаться концепции о том, что пневмония является серьезным и тяжелым заболеванием, а под маской пневмоний часто скрываются туберкулез или рак легких. Больше всего ошибок происходит в дифференциальной диагностике пневмонии и острого вирусного респираторного заболевания. Общество пульмонологов России провело исследование в Москве и Санкт-Петербурге по расхождению клинических и патологоанатомических диагнозов у пациентов, умерших от пневмонии: число врачебных ошибок превысило 30 % [Чучалин А. Г., 2000].
Помимо высоких показателей заболеваемости и смертности другим серьезным эпидемиологическим аспектом проблемы пневмоний является ее взаимосвязь с ростом числа больных с хронической патологией органов дыхания. Обобщая результаты многочисленных исследований по этому вопросу, можно констатировать, что примерно в 25 % случаев пневмония может провоцировать развитие хронических неспецифических заболеваний легких [Воробьев J1. П., Бусарова Г. А., 1997]. По данным американских авторов, у 47 % пациентов с хламидийными пневмониями во время острого периода заболевания отмечается бронхоспазм, а у 20 % из переболевших впоследствии развивается бронхиальная астма [Hann D. L. et al., 1991; Bone R. С., 1991].
Читать дальше
Представляем Вашему вниманию похожие книги на «Пневмония. Руководство» списком для выбора. Мы отобрали схожую по названию и смыслу литературу в надежде предоставить читателям больше вариантов отыскать новые, интересные, ещё не прочитанные произведения.
Обсуждение, отзывы о книге «Пневмония. Руководство» и просто собственные мнения читателей. Оставьте ваши комментарии, напишите, что Вы думаете о произведении, его смысле или главных героях. Укажите что конкретно понравилось, а что нет, и почему Вы так считаете.
Источник
Список сокращений
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
БДУ – без дополнительного уточнения
ВАП – вентилятор-ассоциированная пневмония
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГП – госпитальная пневмония
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДМВ – дециметровые волны
ЗЩБ – «защищенная» щеточная биопсия
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИТШ – инфекционно-токсический шок
КГОБ – кишечные грамотрицательные бактерии
КОС – кислотно-основное состояние
КТ – компьютерная томография
МКБ – Международная классификация болезней
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОИТ – отделение интенсивной терапии
ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция
ОРЗ – острое респираторное заболевание
РаС02 – парциальное давление углекислого газа в периферической крови
Ра02 – парциальное давление кислорода в периферической крови
PEP – положительное давление на выдохе
РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых
РИГА – реакция непрямой агглютинации
РСК – реакция связывания комплемента
РЭЭТ – радиационная эквивалентно-эффективная температура
СВЧ – сверхвысокочастотная терапия
СМВ – сантиметровые волны
СРБ – С-реактивный белок
ТЭЛА – тромбоэмболии ветвей легочной артерии
УВЧ – ультравысокочастотная терапия
ФБС – фибробронхоскопия
ФВД – функция внешнего дыхания
ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЭЭТ – эквивалентно-эффективная температура
ВВЕДЕНИЕ
Проблема пневмонии является весьма актуальной и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а, с другой стороны, происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность [Чучалин А.Г., 1995].
Наличие данной проблемы общепризнанно, и исследования в этом направлении активно ведутся практически во всех странах мира. Так, в США внебольничной пневмонией ежегодно болеют 4 млн взрослых, каждый третий из которых нуждается в госпитализации, и это составляет около 1 % от всех врачебных визитов, а общая стоимость лечения больных пневмонией доходит до 1 млрд долларов в год, из них, примерно 10 %, это затраты на антибиотикотерапию [Gilbert W. N. et al., 1994].
В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн человек [Чучалин А. Г., 1995].
Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3.86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5 %, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21.9 %, от нозокомиальных пневмоний – 20 %, среди пожилых – 46 % [Новиков Ю. К., 1999].
Диагностика пневмоний относится к числу наиболее актуальных вопросов российского здравоохранения. С этим заболеванием сталкиваются врачи большинства врачебных специальностей: пульмонологи и фтизиатры, педиатры и терапевты, кардиологи и невропатологи, гематологи и инфекционисты, хирурги и реаниматологи. Пневмония может явиться серьезным осложнением многих заболеваний, травм и оперативных вмешательств.
Необходимо жестко придерживаться концепции о том, что пневмония является серьезным и тяжелым заболеванием, а под маской пневмоний часто скрываются туберкулез или рак легких. Больше всего ошибок происходит в дифференциальной диагностике пневмонии и острого вирусного респираторного заболевания. Общество пульмонологов России провело исследование в Москве и Санкт-Петербурге по расхождению клинических и патологоанатомических диагнозов у пациентов, умерших от пневмонии: число врачебных ошибок превысило 30 % [Чучалин А. Г., 2000].
Помимо высоких показателей заболеваемости и смертности другим серьезным эпидемиологическим аспектом проблемы пневмоний является ее взаимосвязь с ростом числа больных с хронической патологией органов дыхания. Обобщая результаты многочисленных исследований по этому вопросу, можно констатировать, что примерно в 25 % случаев пневмония может провоцировать развитие хронических неспецифических заболеваний легких [Воробьев J1. П., Бусарова Г. А., 1997]. По данным американских авторов, у 47 % пациентов с хламидийными пневмониями во время острого периода заболевания отмечается бронхоспазм, а у 20 % из переболевших впоследствии развивается бронхиальная астма [Hann D. L. et al., 1991; Bone R. С., 1991].
Серьезнейшей проблемой является неуклонно возрастающая резистентность патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Этому во многом способствуют необоснованный выбор антибиотиков и неправильное назначение доз и сроков лечения, что в значительной мере обусловлено недостаточной информированностью практических врачей о современных стандартах антимикробной химиотерапии. Вторым по важности аспектом лечения больных пневмониями являются патогенетическая терапия и многоэтапная медицинская реабилитация переболевших. Эта проблема недостаточно отражена в современной медицинской литературе.
Авторы надеются, что данная книга поможет лучше ознакомить широкую медицинскую аудиторию (терапевты, пульмонологи, инфекционисты и врачи других специальностей) с самыми современными представлениями об этиологии и патогенезе, отечественными и зарубежными стандартами по диагностике и лечению пневмонии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Воробьев Л. П., Бусарова Г. А. Факторы, влияющие на исходы острой пневмонии// Пульмонология. – 1997. – № 1. – С. 18 – 24.
Новиков Ю. К. Внебольничные пневмонии// Русский мед. журн. – 1999. – т. 7. – № 17, – С. 825 – 829.
Чучалин А. Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины// Materia Medica. – 1995. – № 4, – С. 5 – 10.
Чучалин А. Г. Пневмония – актуальная проблема медицины// Тер. арх. – 1995, – № 3, – С. 3 – 7.
Чучалин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии// Русский мед. журн, – Т. 8. – № 17, – 2000, – С. 727.
Bone R. С. Chlamydial pneumonia and asthma: a potential relationship// JAMA. – 1991, – Vol.26. – N 2, – P.265.
Gilbert К., Kapoor IV. N.. Marrie T. J. et al. Variation in antibiotic use and costs in patiets with community-acquired pneumonia// J. Gen. Intern. Med. – 1994, – Vol.9. – P. 53.
Hann D. L., Dodge R. IV., Golubjatnikov R. Association of Chlamydia pneumoniae (Strain TWAR) infection with wheezing, astmatic bronchitis, and adult-onset asthma// JAMA. – 1991, – Vol. 26. – N 2, – P. 225 – 230.
Глава 1
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
В настоящее время возникло общее взаимопонимание относительно того, что следует понимать под термином «пневмония». Окончательно ушло в прошлое разделение пневмонии на острую и хроническую. Те заболевания, которые в нашей стране раньше называли «хронической пневмонией», получили новое обобщающее название «хронические неспецифические заболевания легких» (XH3Л). Перечень болезней, входящих в это понятие периодически меняется, однако ни в каком контексте «пневмония» в XH3Л не входит и рассматривается ныне исключительно как острое заболевание нижних дыхательных путей.
Вторым важным обстоятельством представляется то, что пневмонии стали рассматриваться исключительно как острые инфекционные заболевания, что исключило, имевшее место ранее, причисление к пневмониям заболеваний легких, вызванных физическими (например, лучевой пневмонит), химическими (аспирация агрессивных жидкостей, «бензиновая пневмония» и т.д.) факторами, а также имеющие аллергический (синдром Леффлера, эозинофильная пневмония) или сосудистый генез (инфаркт-пневмония).
И наконец, согласно Международной классификации болезней (МКБ) девятого и десятого пересмотра, пневмонии, вызываемые высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, туляремия, брюшной тиф и др.), рассматриваются в рамках соответствующего инфекционного заболевания и исключены из рубрики собственно пневмоний как нозологической формы.
В действующих ныне Стандартах РФ пневмония определяется как инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы.
В литературе встречается аналогичный вариант, но с уточнением патогенетического механизма: инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы воспалительными клетками и экссудацией в ответ на внедрение микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта [Новиков Ю. К., 1999].
Есть и определение, отражающее основные клинические признаки пневмонии, – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженным в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией [Синопальников А. И., Страчунский Л. С., 2000].
Авторами специально приводится несколько современных определений пневмонии, чтобы показать сложность и многосторонность данной проблемы.
Нам же наиболее приемлемой представляется следующая трактовка: пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация. Полиэтиологичность пневмоний создает определенные трудности для создания многофакторной классификации заболевания. Скорее всего ни одна из предлагаемых ныне классификаций не отвечает в полной мере современным требованиям, касающимся диагностики и лечения пневмоний.
Длительное время клиницисты использовали классификацию, предложенную Н. С. Молчановым и утвержденную в 1962 г. на XV Всесоюзном съезде терапевтов. Деление пневмоний по этиологическому признаку (бактериальные, вирусные, обусловленные химическими и физическими факторами), по клинико-морфологическому признаку (крупозная, очаговая, интерстициальная) и по характеру течения (остротекущая, затяжная) – соответствовало взглядам того времени о нозологической форме и вполне удовлетворяло практических врачей. Уточнение и дополнение этой классификации было сделано в 1978 г. О. В. Коровиной, которая предложила расширить представления об этиологии, а также учитывать первичность и вторичность возникновения заболевания. Эта классификация оказалась настолько удачной, что, претерпев незначительные модификации, не потеряла актуальности и по сей день [Коровина О. В., 1998]. Она широко используется практическими врачами, так как позволяет наиболее полно сформулировать диагноз. Авторы также считают крайне целесообразным сохранить эту классификацию в повседневной врачебной практике. Приводимая ниже классификация содержит некоторые, на наш взгляд, необходимые редакционные изменения.
Классификация пневмоний
I. По этиологии: бактериальные; вирусные; микоплазменные; хламидийные; риккетсиозные; грибковые; паразитарные; смешанные.
II. По клинико-морфологическим признакам:
• крупозная(лобарная);
• очаговая (бронхопневмония);
• интерстициальная.
III. По патогенезу:
• первичная;
• вторичная.
IV. По локализации:
• правое или левое легкое;
• двустороннее поражение;
• доля, сегмент.
V. По наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения, определяющих степень тяжести:
• без функциональных нарушений (легкое течение);
• с функциональными нарушениями (средней тяжести, тяжелое течение).
VI. По наличию осложнений:
• легочные (отек легкого, плеврит, деструкция);
• нелегочные (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром и др.).
Вместе с тем в нашей стране, как и во всем мире, в настоящее время используется рубрификация пневмоний с учетом этиологии и патогенеза заболевания. В основе ее лежит принцип разделения пневмоний в зависимости от условий, в которых развилось заболевание (внебольничные и госпитальные), механизма попадания в дыхательные пути инфекционного агента (аспирационные) и состояния организма (пневмонии при тяжелых нарушениях иммунитета). Каждый из этих вариантов имеет характерную, свойственную в большей степени одному из них, группу возбудителей. Практическая ценность данной рубрификации состоит в том, что при используемом ныне эмпирическом подходе к антибактериальной терапии инициальное лечение антибиотиками можно начинать, опираясь на анамнестические сведения в зависимости от чувствительности микробов каждой из четырех групп. Постепенно эта классификация стала меняться. Так, например, все реже упоминается группа аспирационных пневмоний, вызываемых неклостридиальными облигатными анаэробами (Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и др.). Это связано, во-первых, с относительной редкостью выделения этих возбудителей, а во-вторых, с тем фактом, что практически любая аспирационная пневмония обязательно связана с анаэробной и грамотрицательной микрофлорой. Далее, многие считают необходимым выделить из группы внебольничых пневмоний, которая является самой значимой (80 – 90 %), группу атипичных воспалений легких (микоплазма, хламидии и легионелла), объединяемых сходными эпидемиологическими характеристиками и общими подходами к антибиотикотерапии.
Таким образом, действующий в России Стандарт предписывает различать внебольничные, госпитальные и пневмонии у лиц с иммунодефицитами. Однако, по всей видимости, в ближайшее время предстоит внедрение международных рекомендаций по классификации пневмоний.
Согласно консенсусу между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом, предлагается более прагматичная классификация [Чучалин А. Г., 2000]:
1. Внебольничные (распространенные, бытовые) пневмонии.
2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии.
3. Атипичные пневмонии.
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.
Действующая ныне Международная классификация болезней (МКБ) десятого пересмотра (1992) предусматривает регламентацию состояний, относящихся к пневмонии, как нозологической форме. Данный документ необходим при составлении статистических отчетов (см. Приложение 1).
В заключение можно привести несколько примеров формулировки диагноза:
• Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле справа (VI сегмент), легкое течение.
• Внебольничная (пневмококковая) пневмония нижней доли слева, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсический шок. Острая дыхательная недостаточность II ст.
• Нозокомиальная (стафилококковая) пневмония в верхней доле справа и в нижней доле слева с множественными очагами деструкции, тяжелое течение. Инфекционно-токсическая почка. Острая дыхательная недостаточность III ст.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Коровина О. В. Пневмония/ В кн.: Заболевания органов дыхания// Библиотека врача общей практики. Т. 2. Под общ. ред. Г. Б. Федосеева/ Под ред. М. М. Ильковича, – СПб.: Нордмед-Издат, 1998. – С. 349 – 383.
Новиков Ю. К. Внебольничные пневмонии// Русский мед. журн. – Т. 7 – № 17. – 1999. – С. 825.
Синопальников А. И., Страчуиский Л. С. Пневмония/ В кн.: Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б.Белоусова, С. Н.Козлова. – М., 2000, – 190 с.
Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с Неспецифическими заболеваниями легких/ Приказ МЗ РФ от 09.10.1998. № 300/ (Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» № 1/99 г.). – М.: ГРАНТЪ, 1999, – 40 с.
Чучалин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии// Русский мед. журн. – Т. 8, – № 17. – 2000. – С. 727 – 730.
Источник