Уход за больными с обширными ожогами

Термическое
повреждение — это вид травмы, возникшей
вследствие действия высокой, (ожоги,
ожоговая болезнь) и низкой (отморожение,
ознобление) температуры. По виду фактора,
который вызвал повреждение, можно
подразделить ожоги: термические,
электрические, химические и лучевые
ожоги (cоmbustiо). Любой ожог характеризуется
определенной глубиной и площадью
поражения.

Классификация
ожогов имеет
4 степени согласно клиническим проявлениям
и глубине поражения тканей.

При ожоге
I степени в
ткани возникает асептическое воспаление,
наблюдаются его характерные признаки
боль, припухлость, покраснение, повышение
температуры и нарушение функции.

При ожоге
II степени
во внесосудистое русло диффузией
поступает плазма, при этом отслаивается
эпидермис, образуются пузыри с прозрачным,
желеобразным содержимым, которое может
помутнеть при инфицировании.

При ожоге
III-а степени
характерным является развитие некроза
кожи, который частично захватывает
сосочковый слой. Отмечается выраженная
отечность тканей, напряжение, поверхность
на вид белесоватая или покрыта сухим
струпом, снижены болевая и тактильная
чувствительность. При I–III-а степени
поражения рана заживает самостоятельно,
эпителизируется за счет росткового
слоя дермы, так как это поверхностные
повреждения.

При ожоге
III-б степени
возникает некроз всех слоев кожи.
Поверхность покрывается сухим
буровато-коричневым струпом, спаянным
с глубжележащими тканями. Нет болевой
и тактильной чувствительности.

При ожоге
IV степени
возникает некроз кожи, и глубжележащих
тканей. Струп плотный и толстый, может
иметь черный цвет. Самостоятельное
восстановление кожи при данной степени
ожога невозможно, и рана заживает
рубцеванием. Такой ожог является
глубоким. Глубина поражения сразу не
выявляется, а лишь предполагается,
истинную глубину ожога можно определить
только спустя неделю. Для ориентировочной
оценки глубины термического поражения
осуществляют проведение проб на
сохранение болевой и тактильной
чувствительности (покалывание иглой,
удаление волоса).

Для определения
площади ожога имеется «правило ладони»,
согласно которому размер ладонной
поверхности кисти равен 1% от общей
площади кожного покрова. Кроме того,
площадь ожоговой поверхности можно
установить по «правилу девятки», при
этом рассчитывают, что площадь кожи
частей тела равна 9%: голова и шея (1
девятка), рука (1 девятка), нога (2 девятки),
передняя и задняя поверхности туловища
(по 2 девятки). Всего насчитывается 11
девяток, в сумме 99% всей поверхности
тела и 1% на промежность и наружные
половые органы. Данные методы не являются
абсолютно точными, поэтому для более
точного определения размера раневой
поверхности можно воспользоваться
другими способами, например, по таблице
Постникова, весовым и другими способами.

Выделяют термин
ожоговая болезнь. При термическом
поражении прежде и раньше повреждается
кожа, выполняющая важнейшие функции в
организме: защитную, детоксикационную,
терморегулирующую, дыхательную и
иммунокомпетентную. Потеря кожным
покровом данных функций в результате
ожогового повреждения ведет к вторичному
поражению внутренних органов и развитию
ожоговой болезни. Чаще она развивается
при глубоких ожогах при площади поражения
более 10% и при поверхностных – более
20%. При ожоговом поражении верхних
дыхательных путей возможность развития
ожоговой болезни увеличивается. В
развитии ожоговой болезни есть 4 стадии:
шока, острой токсемии, септикотоксемии
и реконвалесценции.

Ожоговый шок
— это патологическое состояние,
сопровождающееся нарушением функции
эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой
систем со значительным нарушением
микроциркуляции и обмена веществ
организма. В состоянии шока выделяют
две фазы, причем в первую (эректильную)
фазу в клинике больной в состоянии
возбуждения, он суетится, кричит
вследствие интенсивного болевого
синдрома. Характерным является длительная
вторая фаза (торпидная) – до 3 суток, в
течение которых больной заторможен.
Когда восстанавливается кровоснабжение
в области повреждения, токсические
вещества в больших количествах переходят
в сосудистое русло, в результате чего
наступает острая ожоговая токсемия.
Одним из первых ее проявлений будет
повышение температуры до 38-39° С.
Интоксикация организма в целом вызывает
энцефалопатию, печеночно-почечной
недостаточность.

Течение ожогового
повреждения, состояние пациента, исход
зависят от своевременности, правильности
выбора лечения и адекватности ухода за
пациентом. Комбустиологическая травма
может завершиться различно: выздоровлением
с полным восстановлением функции раневой
области, заживлением ожоговой раны со
снижением уровня трудоспособности
вплоть до полной ее потери или смертью
обожженного. Летальность варьирует от
4% до 32%.

Первая
помощь и лечение при ожоге.Сначала
необходимо остановить влияние
повреждающего фактора, с помощью холодной
воды производят охлаждение поверхности
ожога. Для ее обработки какие-либо
мазевые повязки, пудры, молоко, яйца
применять запрещено. Рекомендуется
наложить сухую асептическую повязку,
при ожоге конечности осуществляют
транспортную иммобилизацию, отвезти в
стационар.

Первая помощь при
химических ожогах также направлена на
прекращение действия агента, для чего
кожу промывают проточной водой в течение
15 минут и более. Лишь в случае, когда
ожог вызван веществом (алюминий и его
органические соединения, концентрированная
серная кислота), при взаимодействии
которого с водой возникает реакция с
образованием тепла, воду не используют,
иначе возникнет дополнительное
повреждение. После промывания вещества,
проникшие в глубину тканей, при ожоге
кислотой нейтрализуют 2-5% раствором
гидрокарбоната натрия, при поражении
щелочью – 1% раствором уксусной кислоты,
при ожоге известью – 20% раствором сахара,
при поражении органическими соединениями
алюминия – бензином, керосином в виде
повязок или примочек. В последующем
химический ожог лечат по тем же принципам,
что и термическое поражение. Амбулаторно
лечат ожоги I-II степени с площадью
поражения менее 10% поверхности тела.
Всех других пострадавших необходимо
лечить стационарно. Ожоги II степени в
области лица, волосистой части головы,
стоп, паха и промежности также желательно
лечить в стационаре.

Особенности
ухода при лечении ожогов.Больных
госпитализируют в специализированное
ожоговое (комбустиологическое) отделение
или центр, в хирургический стационар,
а при необходимости в реанимацию. Таких
больных лучше лечить в отдельных палатах.

Если площадь ожога
велика, то она часто инфицируется.
Данные микроорганизмы чрезвычайно
устойчивы ко многим современным
антибиотикам, вызывая развитие
госпитальной инфекции. В ее лечении
возникают трудности, из-за трудности
выбора высокоэффективного средства.
Ожоговые больные могут становиться
источником для инфицирования других
пациентов. Вследствие чего необходимо
соблюдение правил асептики. Для
предупреждения инфекционных осложнений
создают индивидуальную окружающую
среду для каждого больного. Медицинские
работники носят одежду, предназначенную
для хирургов, и специальный халат или
фартук. При предстоящем контакте с
больным проводят гигиену рук и надевают
перчатки, работая затем так, чтобы не
дотрагиваться до окружающих предметов
и поверхностей (например, занавесок,
разделяющих больных), с которыми возможно
соприкосновение руками, не защищенными
перчатками. После контакта с пациентом
фартук и перчатки снимают и снова моют
руки. При загрязнении одежды ее обязательно
меняют перед контактом со следующим
больным.

Очень важно
поддержание чистоты в палатах при уходе
за ожоговыми больными. Для этого
проводится влажная уборка, осуществляемая
2-3 раза в сутки, и дважды в неделю
дезинфицируют помещения. Чаще, чем в
других палатах, меняется постельное
белье, используя стерильные простыни.
Загрязненное белье укладывается в
специальные мешки и отправляется в
прачечную отдельно от другого
хирургического белья. Уборку помещения,
его проветривание и смену белья
рекомендуют проводить тогда, когда
больные находятся на проведении различных
медицинских манипуляций вне палаты.
Специальными дезсредствами протирают
поверхности предметов (прикроватные
поручни, столик) в палате. При очень
обширных площадях ожогов для предотвращения
нагноения важно эффективно поддерживать
стерильность при гнотобиологической
изоляции больного и лечении в управляемой
абактериальной среде. Пациенты находятся
в палатах-изоляторах на кроватях-сетках
с воздушными матрацами. С помощью
однонаправленного ламинарного потока
поддерживается постоянная влажность
и температура воздуха. Данные условия
в сочетании с инфракрасным облучением
и местной оксигенотерапией снижают
обсемененность ран и ускоряют подготовку
к кожной пластике.

Смены повязок при
обширных ожогах выполняется только под
общим обезболиванием. Для облегчения
снятия повязки пострадавшего можно
сначала уложить в ванну с 0,05-0,1% раствором
перманганата калия, в теплой воде
стерильными инструментами рассечь и
снять повязку. Затем больного закутывают
в стерильную простыню и доставляют в
перевязочную. При ожоге обеих рук больные
нуждаются в помощи при различных
гигиенических процедурах, принятии
пищи. Ожоги лица очень опасны, так как
часто бывают глубокими с повреждением
глаз, ротовой полости и верхних дыхательных
путей.

Уход за глазами
включает обработку пораженных участков
ватным тампоном, смоченным 2% раствором
борной кислоты. Коньюнктивальную
полость промывают физиологическим
раствором с помощью резинового баллончика.
После данной процедуры, оттягивая нижнее
веко, на слизистую оболочку капают
пипеткой 1-2 капли альбуцида или наносят
стеклянной палочкой глазную мазь. Таким
образом осуществляется профилактика
и лечение воспаления слизистой оболочки
глаза – коньюнктивита.

Особенности
ухода при лечении ожоговой болезни.С
первого дня данные больные нуждаются
в интенсивной инфузионно-трансфузионной
терапии. Выполняют венепункцию или
венесекцию. Катетеризация магистральной
(подключичной, яремной) вены наиболее
рациональна. Необходимо строгое
соблюдение правил асептики и своевременная
смена загрязнившегося материала,
фиксирующего катетер к коже. Это
предупреждает развитие септических
осложнений, когда катетер становится
входными воротами инфекции. При появлении
признаков флебита или перифлебита
инфузии в данную вену необходимо тут
же прекратить, а катетер удалить.
Состояние ухудшают потери жидкости и
белков через значительную раневую
поверхность. Восполнение ведется с
помощью парентерального питания. По
объему оно может быть полным, то есть
составлять суточную потребность
питательных веществ и витаминов, и
неполным, дефицит восполняется на 2/3
или 1/3 от необходимого уровня. В качестве
парентерального питания используют
легко усвояемые питательные вещества:
белковые гидролизаты (гидролизат
казеина, гидролизин), аминокислотные
препараты (полиамин, аминокровин),
глюкозу, жировые эмульсии (интралипид,
липофундин), электролитные растворы
(дисоль, трисоль, Рингера).

При восстановлении
двигательной и всасывательной функции
желудочно-кишечного тракта парентеральное
сочетают с энтеральным питанием или
полностью им заменяется. При этом
растворы вводят капельно через зонд в
желудок или двенадцатиперстную кишку.

Отморожения.При
холодовой травме возможно поражение
как организма в целом, так и различных
его частей. Чаще всего бывает отморожение
(congelatio) конечностей, ушей, носа и щек.

Причинами
возникновения отморожения являются
низкая температура окружающей среды,
повышенная влажность воздуха, значительная
скорость ветра. Местно развитию
повреждения способствуют различные
факторы, в том числе сосудистые заболевания
(облитерирующий эндартериит и атеросклероз,
варикозное расширение вен ног),
перенесенные переломы, вывихи, отморожения,
тесная обувь. Значительно ускоряют
наступление отморожения алкогольное
опьянение, переутомление, истощение,
адинамия, бессознательное состояние,
некоторые физические недостатки.

В развитии
отморожение выделяют 2 периода:
дореактивный, — от получения травмы до
восстановления нормальной температуры
пораженной области и реактивный период.
По клиническим проявлениям и глубине
поражения выделяют четырехстепенную
классификацию отморожений.

Отморожение I
степени не
влияет на общее состояние организма. В
дореактивный период кожа цианотична,
в реактивный становится гиперемированной.
После согревания возникает болевой
синдром, движения в суставах активны.
Выздоровление наступает на 5-7 день.
После выздоровления в области бывшего
повреждения могут быть гиперпигментация,
повышенная потливость или сухость кожи.
Расстройства кровообращения, которые
возникали при возникновении травмы, в
пораженной зоне обусловливают большую
возможность в этой области повторного
отморожения. При II
степени отморожения
характерны более интенсивный болевой
синдром, зуд, жжение, возникновение
отека области повреждения. Данные
симптомы в течение двух дней исчезают,
после чего появляются пузыри. Отек
постепенно может переходить за пределы
области поражения. Спустя 7-8 дней пузыри
сморщиваются, эпителий слущивается,
происходит эпителизация. При III
степени отморожения
ткани поражены более глубоко. Возникают
геморрагические пузыри, так как
повреждается кожа, подкожная жировая
клетчатка с кровеносными сосудами.
Клинически отмечается интенсивная
локальная боль, потеря тактильной,
температурной чувствительности, общие
признаки интоксикации. Через 2-3 недели
происходит отторжение некротизированных
тканей, и формируется раневая поверхность.
Заживление раневого дефекта длится 1-3
месяца путем образования соединительнотканного
рубца.

Отморожение IV
степени
связано с гибелью кожи и глубоколежащих
тканей вплоть до костей. Глубина поражения
более-менее четко определяется лишь
через 5-7 дней при образовании четких
границ мертвых тканей, окончательный
диагноз ставится к концу 2 недели.
Отторжение некротических участков идет
несколько месяцев и может осложниться
влажной гангреной.

Первая
помощь и лечение при отморожении.Лечение
отморожения необходимо начать на
догоспитальном этапе, так как его
результаты напрямую зависят от
адекватности и своевременности оказания
первой помощи. Чаще ее оказывают в
дореактивном периоде отморожения.
Первоочередной задачей является
устранение действия повреждающего
агента, после чего необходимо восстановить
кровообращение в зоне, подвергшейся
действию холода, которое осуществляется
двумя путями. Сняв с конечностей
промерзшие одежду и обувь, на пораженные
участки накладывается изолирующая
повязка, пострадавшему дается горячее
питье и организуется скорейшую его
доставку в ближайший стационар. Согласно
другому методу, пораженную конечность
помещают в воду, температура которой
равна 17-18°С, и постепенно (в течение 1
часа) доводят ее до 36°С. При возникновении
гиперемии, активных движений в
межфаланговых суставах, ощущения
«мягкости» зоны поражения процедуру
заканчивают. Осушив сухим полотенцем
конечность, на нее накладывается
ватно-марлевая повязка и надевается
целлофановый мешок.

Пациенту также
дается горячее питье и его укладывают
в постель.
Таким образом в зоне поражения
создают усиление местного кровообращения,
реактивную гиперемию. Нельзя оттирать
пораженный участок снегом в связи с
дополнительной травматизацией участка
и еще большим снижением температуры
данной области.

Особенности
ухода при лечении отморожения.Больных
с отморожением нужно госпитализировать
в «гнойную» палату, так как некротизированные
ткани являются благоприятной средой
для присоединения и развития инфекционных
осложнений. У пациентов возможны
нагноение пузырей, острый лимфангит,
лимфаденит, абсцесс, флегмона, гнойный
артрит, сепсис. При выполнении перевязок
и хирургических вмешательств необходимо
строго придерживаться правил асептики,
а также соблюдать меры личной и
общественной гигиены при манипуляциях,
связанных непосредственно с уходом за
больным (подкладывание судна, смена
белья). Данные меры помогают предупредить
развитие внутрибольничной инфекции,
присоединение тяжелых инфекционных
осложнений.

Наличие большого
количества некротизированных тканей
при отморожении сопутствует созданию
благоприятных условий для жизнедеятельности
анаэробных микроорганизмов. Флора таких
ран имеет смешанный аэробно-анаэробный
характер. Анаэробные микроорганизмы
вызывают появление специфического
неприятного запаха, исходящего от раны.
Устраняют неприятные запахи с помощью
специальных средств с дезодорирующим
эффектом (средства из группы окислителей
— перекись водорода и перманганат калия).
Не менее 2 раз в сутки нужно выполнять
перевязки, во время которых для рук и
ног делают ванночки с антисептическими
растворами. Травме чаще подвержены руки
(пальцы и кисти) и стопы. Для I, II и III
степени их поражения весьма характерна
интенсивная боль, усиливающаяся после
согревания пораженной области и при
движениях. При отморожении I степени
имеется некоторая тугоподвижность в
межфаланговых суставах, которая может
сохраняться до двух недель. Это
обусловливает значительное снижение
двигательной функции рук и ног. Общее
состояние страдает мало (кроме 4 степени)
и обычно быстро нормализуется. У пациентов
сохранен аппетит, двигательная активность,
возникает потребность в перемещении
по палате и за ее пределами. Но
функциональная несостоятельность
пораженных конечностей, особенно рук,
затрудняет, или исключает возможность
проведения больным самостоятельно
гигиенических мероприятий, кормления,
физиологических отправлений. Уход за
такими больными включает организацию
и оказание им помощи. Очень важна
социальная адаптация пациента, которая
осуществляется при участии медицинских
работников.