Уход за пациентами с риском развития пролежней

Вмешательства, выполняемые сестрой самостоятельно, могут значительно изменить состояние пациента.Меры по профилактике пролежней определены ОСТом «Протокол ведения больных. Пролежни.», утвержденным Экспертным советом по стандартизации МЗ РФ. Этим ОСТом регламентируются планы ухода при риске развития пролежней у лежачего и сидячего пациента.

План ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента).

Сестринские вмешательства:

1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.
2. Изменять положения пациента не менее 12 раз в течение суток каждые 2 часа:

• 8 – 10 ч – положение Фаулера;
• 10 – 12 ч – положение на левом боку;
• 12 – 14 ч – положение на правом боку;
• 14 – 16 ч – положение Фаулера;
• 16 – 18 ч – положение Симса;
• 18 – 20 ч – положение Фаулера;
• 20 – 22 ч – положение на правом боку;
• 22 – 24 ч – положение на левом боку;
• 0 – 2 ч – положение Симса;
• 2 – 4 ч – положение на правом боку;
• 4 – 6 ч – положение на левом боку;
• 6 – 8 ч – положение Симса.

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

1. Обмывать загрязненные участки кожи ежедневно 1 раз.
2. Проверять состояние постели при перемене положения не менее 12 раз в сутки.
3. Обучить родственников технике правильного перемещения больного (приподнимая его над постелью).
4. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 грамм, аскорбиновой кислоты 500 – 1000 мг в сутки) ежедневно не менее 4 раз.
5. В течение дня обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л в сутки: 9 -13 ч – 700 мл.; 13 – 18 ч – 500 мл.; 18 – 22 ч – 300 мл.
6. По мере необходимости использовать поролоновые прокладки под участки тела, исключающие давление на кожу.
7. При недержании мочи менять памперсы каждые 4 часа. При недержании кала менять памперсы немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.
8. При усилении болей консультация врача.
9. Поощрять пациента изменять положение в постели, обучить пользоваться перекладинами, поручнями и другими приспособлениями.
10. Массировать кожу около участков риска ежедневно 4 раза.
11. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их в течение дня.
12. Наблюдать за влажность кожи и поддерживать умеренную влажность.
13. Согласовать план ухода с лечащим врачом (ежедневно), получить его подпись.

Результаты деятельности сестринского персонала в соответствии с планом ухода записываются в лист регистрации противопролежневых мероприятий (приложение №2 к ОСТу).

Для повышения самостоятельности пациента можно предпринять следующее:

• довести до сведения пациента и лиц, осуществляющих за ним уход, риск развития пролежней и указать пути предупреждения дальнейших поражений;
• максимально повысить возможности пациента двигаться самостоятельно, используя вспомогательные средства;
• предоставить приспособления и устройства для снятия давления;
• проанализировать факторы окружающей среды, которые ограничивают способность пациента двигаться;
• проводить более эффективное лечение любых сопутствующих заболеваний, усугубляющих повреждение тканей, таких, как недержание мочи и кала.

Для того чтобы пациент осознанно участвовал в профилактике пролежней, он должен получить от врача и медицинской сестры полную информацию об объеме самопомощи и дать информированное согласие на участие. Объем материала для получения информированного согласия и дополнительная информация для пациента и членов его семьи приведены в ОСТе.

Пациент должен знать:

• факторы риска развития пролежней;
• цели всех профилактических мероприятий;
• о необходимости выполнения всей программы профилактики, в том числе манипуляций, осуществляемых пациентом или его близкими;
• о последствиях несоблюдения всей программы профилактики.

Дополнительная информация для родственников:

• места возможного образования пролежней;
• техника перемещения;
• особенности размещения в различных положениях;
• диетический и питьевой режим;
• техника гигиенических процедур.

Неподвижность может быть причиной развития осложнений в различных системах организма.

Чтобы уменьшить риск сердечно- сосудистых осложнений, следует:

• максимально поощрять пациента заниматься самообслуживанием;
• рекомендовать пациенту использовать эластичные чулки;
• регулярно менять положение пациента (горизонтальное – с опущенными ногами);
• обучить пациента перемещаться в постели на выдохе и не задерживать дыхание;
• предупреждать запор;
• стараться избегать переутомления пациента.

Риск осложнений в системе дыхания можно уменьшить следующими вмешательствами:

• предлагать пациенту периодически занимать положение на боку;
• предупреждать метеоризм;
• обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря;
• напоминать пациенту о необходимости менять положение тела и глубоко дышать каждый час;
• предлагать достаточное количество жидкости;
• применять вибрационный массаж;
• применять постуральный дренаж.

При развитии у пациента проблем в психосоциальной сфере рекомендуются следующие вмешательства:

• активизировать пациента насколько это возможно;
• отмечать любой прогресс в выздоровлении, восстановлении функции самообслуживания и др;
• обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом (при необходимости);
• поставить в палате часы, повесить календарь, помогать пациенту ориентироваться во времени;
• обеспечить комфортную окружающую обстановку;
• вовлекать пациента в процесс лечения, ухода и реабилитации;
• поощрять общение с семьёй, коллегами, друзьями.

Врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации  №1
Гапеенко И.А.

Пролежни (гангрена мягких тканей — кожи, подкожной клетчатки и др.) образуются в результате нервно-трофических изменений или нарушений кровообращения у ослабленных и тяжелых больных на тех участках тела, которые подвержены длительному сдавливанию чаще всего из – за вынужденного длительного неподвижного нахождения больного в постели.

При длительном положении больного на спине, в первую очередь сдавливаются мягкие ткани в области крестца, пяток, затылка, где чаще всего и образуются пролежни. Нередко пролежни появляются и в других местах, где костные выступы расположены непосредственно под кожей (лопатки, большие вертелы бедренных костей и др).

Другими предрасполагающими факторами развития пролежней являются: ожирение или истощение больного; диспротеинемия; анемия; сухость кожи с образованием трещин; повышенная потливость; недержание кала и мочи; любые факторы, вызывающие повышенную влажность постели; любые формы нарушения периферического кровообращения.

Помимо всего прочего пролежни опасны тем, что являются входными воротами для инфекции, что может привести к развитию раневой инфекции и сепсиса.

Классификация по Торрансу

В клинической практике принято классифицировать степени пролежней по 5-ступенчатой разбивке.

• 1 этап. Реактивная гиперемия и покраснение имеет обратимый тип. При надавливании на поражённое место возникает покраснение, которое моментально исчезает. Это говорит о том, что микроциркуляция кровяных сосудов происходит без изменений.
• 2 этап. После надавливания сохраняется эритема (покраснение кожи). Это означает, что участок кожи имеет микрососудистые травмы, воспаление или тканевую отёчность. На кожном покрове формируются явные признаки повреждения (волдыри и так далее). Именно на этом этапе пролежни , начинают приносить пациенту первые болевые ощущения.
• 3 этап. Полное повреждение кожного покрова, доходящее в глубину до границы основной ткани. Края ран имеют чёткие контурные границы. Наблюдается отёчность и эритема. Дно раны заполнено грануляционной тканью, красного или жёлтого цвета распадающихся тканей.
• 4 этап. Как выглядят пролежни на этом уровне заболевания? Повреждены подкожные ткани. Жировой некроз вызван воспалением и тромбозом мелких сосудов. Зона пролежней, как правило, имеет хорошо разграниченные очертания. Дно раны может быть покрыто чёрным некрозом (омертвление тканей).
• 5 этап. Расширенный некроз, с распространением на фасции (плотная оболочка, покрывающая мышцы) и мышечные ткани. Повреждаются суставы и кости, образуя глубокие свищи чёрного цвета.

Различные стадии пролежней имеют определённые методы лечения. На начальном этапе (1, 2 и 3 уровень), достаточным является консервативный метод лечения, основанный на антисептических повязках. При 4 и 5 уровне, исправить положение, можно только при помощи хирургических манипуляций. Надлежащий уход за пролежнями поможет избежать радикальных мер воздействия. Легче болезнь предупредить, чем её лечить, тем более что это очень сложный и трудоёмкий процесс.

Профилактика пролежней. Алгоритм действий

Медицинская сестра должна ежедневно осматривать больного, при выявлении малейших признаков формирования пролежней сообщить врачу. Во многих клиниках широкое распространение получили одноразовые предметы ухода за больными и средства ухода за кожей. Хорошо обезжиривают кожу, разбавленная 1:1 смесь 40% этилового спирта с шампунем. При обтирании обращают внимание на складки кожи, особенно у тучных людей. Больных с нарушением функций органов малого таза, а также длительное время находящимся на постельном режиме следует подмывать не реже двух раз в день. Наиболее известной является система одноразовой санитарной гигиены EURON, включающая различные прокладки с поглощающими слоями разной степени впитываемости; целлюлозные простыни, не образующие складок; влажные бактерицидные салфетки и др.

С целью профилактики пролежней необходимо:

• исключить наличие на постели крошек, складок; длительный контакт кожи с мокрым бельем;
• постельное белье должно быть без рубцов, заплаток, пуговиц;
• область спины, крестца 1-2 раза в день следует протирать камфорным или салициловым спиртом;
• необходимо подкладывать под костные выступы резиновые круги, обернутые негрубой тканью, ватно-марлевые и поролоновые подушки, валики и др. При длительном нахождении больного в кресле-каталке или инвалидной коляске поролоновые или другие прокладки подкладывают под ягодицы, спину и стопы больного. Лучше всего использовать функциональные кровати, и специальные поролоновые или противопролежневые матрацы, наполненные водой, воздухом или гелием;
• несколько раз в день (желательно каждые 2 часа) необходимо переворачивать больного, менять положение тела (на одном, другом боку, положение ФАУЛЕРА с упором для ног и др.); для перемены положения тела больного нельзя сдвигать – только приподнимать, перекатывать и т. д.;
• при поворотах больного кожные покровы в местах возможного формирования пролежней нетравматично массируют, при мытье кожи исключают трение кусковым мылом; используют только жидкое мыло; если кожа сухая ее смазывают защитными кремами или мазями (например, мазью «ПАНТЕТОЛ»); при избыточно влажной коже последнюю протирают мягкой салфеткой, обрабатывают препаратами типа «БЕПАНТЕН», «ВАЗА-ПЕНА»;
• при недержании мочи и кала использовать эффективные моче- и калоприемники, впитывающие прокладки, простыни, памперсы и др.;
• обучать родственников правилам ухода за больным, обучать пациента технике изменения положения тела, в том числе с использованием технических приемов и специальных вспомогательных средств.

При первых признаках пролежней: 1-2 раза в день смазывать места покраснения камфорным спиртом, разрезанным пополам лимоном, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5-10% раствором марганцовокислого калия, проводить кварцевание.

При развитии пролежня – его обрабатывают 0,5% раствором калия перманганата. При присоединении инфекции рану обрабатывают антисептическими препаратами, в том числе мазевыми; ферментами; веществами, стимулирующими репаративные процессы (СОЛКОСЕРИЛ, АЦЕРБИН, ИРУКСОЛ, АРГОСУЛЬФАН, БЕПАНТЕН ПЛЮС, БАКТРОБАН и др.). Хорошо зарекомендовало себя использование раствора или геля цинка гиалуроната (куриозин). Препарат обладает обезболивающим, антибактериальным эффектами, стимулирует процессы заживления, предотвращает присыхание перевязочного материала и травмирование грануляций. При выраженном компоненте показана хирургическая некрэктомия. При наличии обильного гнойного отделяемого и снижении репаративных процессов могут быть использованы углеродные сорбционные повязки (КАРБОНИКУС С» и др.). При грамотно проведенных лечебных мероприятиях пролежень заживает.

Берегите своих близких, и будьте всегда здоровы!