Уирс по клинической фармакологии пневмония

Уирс по клинической фармакологии пневмония thumbnail

Скачать историю болезни [15,8 Кб]   Информация о работе

РГМУ

кафедра клинической фармакологии
(зав. кафедрой проф.)

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. больного

Возраст

Рост

Вес

Профессия

бухгалтер

Лечебное учреждение

ГКБ № 6

Отделение

терапевтическое

Палата

604

Дата поступления

22.11.02

Диагноз

Двухсторонняя нижнедолевая пневмония

Ф.И.О. субординатора

Факультет

лечебный

Группа

Преподаватель

Оценка

1. Краткий клинический анамнез.

Заболела остро 26.10.02., с повышения температуры тела до
38,5 Со

Лечилась амбулаторно от ОРЗ, принимала сначала парацетамол,
затем аспирин.

Температура оставалась субфебрильной.

Через неделю от начала заболевания появились малопродуктивный
кашель со скудным количеством мокроты и с прожилками крови, отдышка, слабость.

4.11.02 консультирована фтизиатром, был поставлен диагноз
правосторонняя нижнедолевая пневмония, подтвержденный рентгенологически. Был
назначен гентамицин.

Состояние больной продолжало ухудшаться, оставалась
субфебрильная температура по вечерам, нарастали явления дыхательной недостаточности.

19.11.02. повторно консультирована фтизиатром. Был поставлен
диагноз двухстороння нижнедолевая пневмония.

22.11.02. больная госпитализирована в 6 ГКБ.

2.
Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость.

Аллергических
реакций и лекарственную непереносимость ранее не отмечала.

3. Лечение до
поступления в стационар (препарат, доза, длительность приема, эффективность, побочные
эффекты).

В течение
недели принимала парацетамол и аспирин по 1 таблетке при повышении температуры.

Затем 10
дней гентамицин в/м 0,4гр. 2 раза в день, без значительного эффекта, так как
оставалась субфебрильная температура. Аллергических реакций не отмечала.

4. Дневник
курации.

28.11.02.
Жалобы на слабость и незначительный сухой кашель. Температура 36,8 Со.

Состояние
удовлетворительное.

В легких
дыхание жесткое, в нижних отделах с двух сторон единичные влажные мелкопузырчатые
хрипы.

Тоны сердца
приглушены, ритмичные АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 74 уд. в
минуту.

Живот
мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

5. Результаты дополнительных методов исследований (должны
отражать динамику показателей в процессе лечения).

Клинический анализ крови

Эритр.

Гемм.

ЦП

Тромб.

Лейк.

Эоз.

Баз.

Пал.

Сег.

Лимф.

Мон.

СОЭ.

Норма

3.7-4.7

120-140

0.86-1.05

180-320

4.0-8.8

0-5

0-1

1-6

47-72

19-37

3-11

2-20

22.11.02

4.2

124

0.9

7.2

3

1

48

37

11

7

Дата

Биохимический анализ крови.

Общ белок.

Альб.

Глюк.

АсАТ

АлАТ

Холест.

Биллир.

Креат.

Калий.

Натрий.

Хлор.

Мочев.

ФЩ.

Норма.

70-90

56 -66

4-5.5

5.2

8.5-20.5

50-115

3.5-5.3

130-156

3.3-6.6

25.11.02

4.4

15

71

5.5

10.4

62.0

4.1

150.4

3.7

191.6

Дата.

Бактериологические исследования и чувствительность к
антибиотикам.

Флора.

Дата.

Кровь.

Моча.

Мокрота.

Прочее.

Другие исследования:

Электрокардиограмма:

25.11.02. признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенограмма органов грудной клетки:

Дата:
19.11.02.

Справа в S8
участок деформированного легочного рисунка с инфильтративной тенью по н/д борозде.

Усиление
легочного рисунка. Корни структурны, синусы свободны, сердце и аорта обычные.

Читайте также:  Признаки пневмонии детей до года

Эхокардиография:

27.11.02.
Без патологии.

Исследование
системы гемостаза и реологии крови:

Дата:

Результаты ультразвукового исследования:

Дата: 27.11.02.

Без патологии.

PH метрия
желудочного сока:

Дата:

Оценка функции почек:

Клубочковая фильтрация:

Радиоренография

Функция внешнего дыхания

Проба Тиффно

Гемодинамика:

МО (л/мин)

УО (л/мин)

ОПС (мил. мин./сек)

КДО (мл)

КСО ЛЖ (мл)

Фракция выброса в %

57 (Norma до 60)

АД сист. лёжа

АД диаст. лёжа

АД сист. сидя

АД диаст. сидя

КДР 5.0 (Norma до 5.5)

КСР 3.5(Norma до 4.0)

6. ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Препарат
синонимы
состав

Разовая доза

Кратн.
введения

Суточная
доза (г. или
мг)

Особенности
приема

Дата
назначения

Дата
отмены

Длит-ть
курса

Согласны с
назначением
или нет

мл, таб,

капли

и
прочие

г.,
или
мг.

ампициллин

1.0

4 раза

4.0

в/м

22.11

1.12

10 дней

да

Концентрация лекарства в крови Дата

7. Режим, диета:

Палатный режим, стол № 15

8. Немедикаментозная терапия

ЛФК

9. Обоснование выбора препаратов на основе их фармакодинамики
и фармакокинетики, расчёт доз.

Возбудитель пневмонии у данной больной неизвестен. Наиболее
частые возбудители – пневмококки, гемофильная палочка и стрептококки.
Препаратом выбора являются антибиотики группы пенициллина. Наиболее широким
спектром действия обладают аминопенициллины и в частности ампициллин.
Фармакологический эффект — бактерицидный. Биодоступность ампициллина составляет
40%, около 80% препарата в крови остается в свободной форме, лучше проникает во
многие ткани и жидкости. Кратность назначения раз.

10. Оценка эффективности применяемых ЛС, возможные причины
неэффективности.

Больная в течении 10 дней лечилась гентамицином по 0.4 гр. 2
раза в день в/м. Эффект от применения этого антибиотика был незначительный –
сохранялась субфебрильная температура по вечерам.

Возможная причина неэффективности данной антибактериальной
терапии неправильная дозировка и кратность введения (время сохранения
терапевтической концентрации около 8 часов). Гентамицин следовало вводить по
0.8гр 3 раза в день. Так же гентамицин неэффективен в отношении наиболее
вероятных возбудителей.

После назначения ампициллина температура снизилась в течении
2 дней, что говорит об эффективности проводимой антибактериальной терапии.

11. Предложения по повышению эффективности фармакотерапии с
учётом фармакодинамики и фармакокинетики ЛС.

Возможным возбудителем пневмонии у данной больной может быть
легионелла (больная работает в офисе с кондиционированным воздухом). Препаратом
выбора при легионеллиозной пневмонии является эритромицин.

Эритромицин эффективен так же в отношении пневмококков,
стрептококков и т.д.

Возможно применение макролидов II поколения, время сохранения
терапевтической концентрации в крови которых составляет 8 – 12 часов. Кратность
применения 2 – 3 раза. Препараты применяются per os.

Макролиды связываются с белками плазмы крови на 60 – 70%.
Однако у этих антибиотиков низкое сродство К белкам крови, поэтом они очень
быстро и легко отщепляются от них, поступая в различные ткани.

Читайте также:  У ребенка пневмония антибиотики не помогают что

Макролиды хорошо проникают в легочную ткань, бронхи,
бронхиальный секрет и мокроту.

Поскольку у больной имеет место кашель с незначительным
количеством трудно отделяемой мокроты, целесообразно назначение бромгексина.
Бромгексин повышает содержание сурфактанта, а так же иммуноглобулина G,
лизоцима, секреторного иммуноглобулина А. Этот препарат главным образом
уменьшает адгезивные свойства мокроты, т.е. ее прилипание к поверхности бронха,
а так же обладает слабым противовоспалительным эффектом.

12. Взаимодействие ЛС — прогноз и механизмы.

Муколитики хорошо комбинируются с антибиотиками, не оказывая
друг на друга никакого воздействия.

13. Побочные эффекты — прогноз, причины развития, методы
выявления и предупреждения.

Препараты группы пенициллина – малотоксичные антибиотики,
наиболее часто встречаются аллергические реакции на них. Однако при создании
высоких концентраций в плазме крови возрастает их проникновение в ликвор и
мозг, что приводит к возникновению нейротоксических эффектов: галлюцинаций,
бреда, нарушений регуляции артериального давления, судорогам. Все эти явления –
результат антагонизма с гаммааминомасляной кислотой (медиатором торможения
ЦНС).

14. Побочные эффекты, выявленные у больного, методы их
коррекции.

Побочные эффекты у данной больной не выявлены.

Дневник
курации.

Скачать историю болезни [15,8 Кб]   Информация о работе

Источник

Пневмония — острое инфекционное заболевание, характеризуется очаговым поражением нижних отделов легких с наличием выпота (экссудата) в альвеолах.

Классические клинические проявления пневмонии неспецифичны и включают: кашель с отделением мокроты, боль в груди, одышку, повышение температуры тела, слабость. При физикальном обследовании выявляются притупление перкуторного звука над пораженным участком легкого, крепитации при аускультации, усиление голосового дрожания. В анализах крови — лейкоцитоз > 10—12- 109/л, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При рентгенографии легких определяются участки инфильтрации легочной ткани.

Выделяют внебольничную (коммунальную) и больничную (нозокомиальную, госпитальную) пневмонии. Основным методом лечения пневмонии является антимикробная терапия, которая назначается до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия).

Внебольничная (коммунальная) пневмония развивается в амбулаторных условиях (дома). Наиболее частым возбудителем внеболь- ничной пневмонии является пневмококк (30—50%), у лиц молодого возраста определенную роль также играют микоплазма и хламидия. Исходя из этого, для эмпирической терапии внебольничной пневмонии в качестве средств первой линии рекомендованы (3-лактамные антибиотики (пенициллины — амоксициллин/клавуланат, цефа- лоспорины II—III поколения) или макролиды (азитромицин, кла- ритромицин и др.). Альтернативные средства — фторхинолоны (ле- вофлоксацин, моксифлоксацин и др.) (см. табл. 5.6, 5.7).

Больничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония развивается не ранее, чем через 48 ч после госпитализации. По клиническим проявлениям существенно не отличается от внебольничных пневмоний. Однако, для нее характерен другой спектр возбудителей. Нозокомиальная пневмония может вызываться различными (часто множественнорезистентными) возбудителями, нередко выделяют несколько микроорганизмов одновременно. Наибольшую роль играют аэробные грамотрицательные палочки, такие как синегнойная, клеб- сиелла, ацинетобактер, из грамположительных микробов — резистентные стафилококки. Поэтому для эмпирической терапии нозокомиальной пневмонии в качестве средств первой линии рекомендованы (3-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II—IV поколений, карбапенемы) в комбинации с фторхинолонами или аминогликозидами. Обязательным является выделение возбудителя и определение его чувствительности к основным антимикробным средствам, так как структура возбудителей и их чувствительности может сильно различаться между различными отделениями, стационарами, регионами.

Читайте также:  Антибиотики при амбулаторном лечении пневмонии

Таблица 5.6

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных

пациентов

Группа больных

Наиболее частые возбудители

Рекомендованные режимы терапии

Комментарии

1. Нетяжелая внеболь- ничная пневмония у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших АБС >2 сутки за последние 3 месяца

S. pneumoniae М. pneumoniae С. pneumoniae Н. influenzae

Амоксициллин п/о или макролиды п/о

2. Нетяжелая внеболь- ничная пневмония у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/ или принимавшими АБС >2 сутки за последние 3 месяца

S. pneumoniae Н. influenzae С. pneumoniae S. aureus

Enterobacteriaceae

Амоксициллин/ клаву- ланат, амоксициллин/ сульбактам+макролид п/о

Респираторный фтор- хинолон

(левофлоксацин, моксифлоксацин, гемофлоксацин) п/о

Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз при пневмонии: ХОБЛ, СД, ХСН, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, истощение

Контроль эффективности и безопасности лечения пневмонии

Эффективность применения антимикробных средств при пневмонии оценивается по клиническим показателям (нормализация температуры тела, уменьшение интоксикации и других симптомов заболевания), динамике показателей крови, рентгенологических изменений. Безопасность применения оценивается при мониторинге нежелательных лекарственных реакций антимикробных препаратов.

Таблица 5.7

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в условиях

стационара

Группа

больных

Наиболее частые возбудители

Рекомендованные режимы терапии

Комментарии

Пневмония

нетяжелого течения

S. pneumoniae Н. influenzae С. pneumoniae S. aureus

Enterobacteriaceae

Бензилпенициллин в/в, в/м + макролид п/о

Ампициллин в/в, в/м + макролид п/о Амоксициллин/ кпавуланат в/в + макролид п/о

Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м + макролид п/о

Цефотаксим в/в, в/м + макролид п/о Цефтриаксон в/в, в/м + макролид п/о Эртапенем в/в, в/м + макролид п/о или респираторный фторхинолон (ле- вофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

Предпочтительна ступенчатая терапия.

При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов п/о

Пневмония тяжелого течения

S. pneumoniae Legionella spp.

S. aureus

Enterobacteriaceae

Амоксициллин/ клавуланат в/в + макролид в/в

Цефотаксим в/в, в/м + макролид в/в Цефтриаксон в/в, в/м + макролид в/в Эртапенем в/в, в/м + макролид в/в или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в

Источник