Ведение больных с пневмонией в амбулаторной практике

В настоящее время благодаря появлению высокоэффективных антибактериальных препаратов достигнуты значительные успехи в лечении пневмоний (П). При этом особое внимание уделяется разработке подходов в диагностике и лечению П в условиях стационара, когда в распоряжении врача имеется широкий спектр диагностических методов и врачи могут коллегиально решать сложные лечебно-диагностические проблемы, которые ставит перед ними практическая работа.

Вместе с тем подавляющее число больных П впервые обращаются за помощью к врачам амбулаторно-поликлинической сети и именно у них начинают и нередко заканчивают лечение. Именно на этом уровне врачи сталкиваются с наибольшими трудностями в ведении данной категории больных, тем более что в амбулаторно-поликлинических условиях бывает сложно провести динамическое рентгенологическое и лабораторное обследование пациентов, которое является рутинным для врачей стационаров.

Кроме того, не разработаны и подходы к тактике лечения больных пневмонией в домашних условиях под наблюдением участковых врачей, тем более что многие рекомендации, дающиеся на страницах большого числа руководств, адаптированы лишь к стационарным условиям ведения этих пациентов. Все это и определяет те объективные и субъективные трудности, с которыми сталкивается каждый врач поликлиники при лечении больных П. В рамках настоящей статьи обсуждаются основные подходы к диагностике и лечению П в поликлинических условиях.

В настоящее время оправданным является выделение отдельных клинико-патогенетических групп П, в каждой из которых обсуждаются конкретные и достаточно лаконичные перечни характерных возбудителей: негоспитальные (распространенные) П, внутригоспитальные П (нозокомиальные), П у лиц с иммунодефицитными состояниями, пневмония на фоне различных заболеваний внутренних органов (хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет и др.) и аспирационные пневмонии.

Негоспитальные пневмонии

При негоспитальных, или распространенных (community-acquird pneumonia) П, возникающих в здоровых популяциях людей в обычных для них условиях жизни, ведущими возбудителями в этиологии являются Str. pneumonie, Н. influencia, Str. vihdans, Мус. pneumoniae, Chi. pneumoniae, Leg. pneumoniae и др.

Для больных с различными заболеваниями внутренних органов характерны П, вызываемые стафилококками (при сахарном диабете) и гемофильной палочкой (хронические неспецифические заболевания легких).

При П у лиц с иммунодефицитными состояниями наряду с выше перечислениями возбудителями, вызывающими воспаления легких при нозокомиальных пневмониях, могут встречаться воспалительные поражения легких, вызываемые оппортунистическими инфекциями (Pneumocystis carinii, Cytomegalovirus, Herpes simplex и др.) и грибами.

При аспирационных пневмониях ведущее значений наряду с грамотрицательными бактериями принадлежит и анаэробным микроорганизмам.

В своей практической работе врачам поликлиник и амбулаторий постоянно приходится сталкиваться преимущественно с внегоспитальными П и пневмониями, развивающимися у лиц различными заболеваниями, что необходимо учитывать при выработке тактики ведения больного.

Вместе с тем своевременная диагностика П в амбулаторно-поликлиническом звене все еще в первую очередь строится на обязательном полноценном обследовании врачом-терапевтом лиц, переносящих ОРВИ. В этой связи важнейшее значение принадлежит изучению жалоб, анамнеза и полному физическому обследованию.

При анализе жалоб больного и клинического течения особое внимание необходимо уделить наличию симптомов, свидетельствующих о воспалительном поражении респираторных отделов легких и плевры: кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты, особенно с примесью крови, болей в грудной клетке, а также наличия второй лихорадочной волны или длительной (более 5 дней) лихорадочной реакции.

При этом особое значение в диагностике П приобретают физические методы исследования — выявление локального укорочения перкуторного звука или выслушивание над ограниченным участком измененного дыхания, влажных или сухих хрипов, крепитации (безусловно, необходимо во всех случаях проводить сравнительную перкуссию и аускультацию над симметричными участками с обеих сторон над всеми долями и сегментами легких). Важным представляется и динамическое исследование периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ говорят о развитии воспаления легких.

Рентгенологическое исследование

При подозрении на наличие пневмонии, а также при длительности лихорадки более 5 дней у больного, переносящего ОРВИ, показано обязательное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Последнее и в условиях поликлиники не должно ограничиваться лишь рентгеноскопией, обязательно проведение рентгенографии или крупнокадровой флюорографии по крайней мере в двух проекциях (прямой и боковой). Обнаружение пневмонической инфильтрации, а в ряде случаев и локального усиления легочного рисунка свидетельствует о развитии пневмонии (при локальном усилении легочного рисунка и наличии характерной симптоматики надо думать о разрешающейся пневмонии).

В сложных в диагностическом плане случаях приходится прибегать и к исследованию общего анализа крови — наличие лейкоцитоза, нейтрофильный его характер, ускорение СОЭ — все это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. По современным требованиям, диагностика П подразумевает и проведение обязательной этиологической идентификации природы процесса, что на современном этапе невозможно при лечении больного в условиях городских поликлиник.

Больные с П нетрудоспособны, при этом большая часть их в случае внебольничных (распространенных) П может лечиться амбулаторно под динамическим наблюдением терапевта поликлиники. Последний должен регулярно наблюдать больного, а в течение первой недели болезни осуществлять ежедневные осмотры.

Обязательным является госпитализация в терапевтические отделения стационаров больных с крупозной пневмонией, при долевом объеме поражения легочной ткани, при выраженных явлениях интоксикации, кровохарканье, а также при подозрении на развитие осложнения, а также при вторичном характере развития П у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Подлежат также госпитализации одинокие лица при отсутствии проведения полноценного ухода и лечения в амбулаторных условиях (проживающие в общежитиях и т.п.).

Основным направлением лечения П является ранняя и адекватная предполагаемому возбудителю антибактериальная терапия как по самому препарату, так и по дозе, при которой достигается минимальная пороговая его концентрация, способу применения и длительности использования. Эффективность антибактериальной терапии в первую очередь зависит от чувствительности инфекционного агента, вызвавшего пневмонию, к антимикробному средству. При этом эффект применения антибактериальных препаратов, назначаемых в среднетерапевтических дозах (табл. 8), не возрастает даже при значительном увеличении дозы вводимого антибиотика.

Таблица 8. Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков при лечении пневмоний в амбулаторно-поликлинических условиях

При проведении антибактериальной терапии следует учитывать существующие синергические и антагонистические взаимоотношения между различными антибактериальными препаратами. К настоящему времени достаточно широко используются антибактериальные препараты, представляющие собой ряд лекарственных cpедств, обладающих синергическим взаимоотношением по отношению друг к другу. Примерами этого являются бисептол или бактрим (сульфаметоксазол + триметоприм), сулациллин (ампициллин + сульбактам) и аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота).

Вместе с тем надо учитывать, что одни антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и др.) обладают бактерицидным действием по отношению к микроорганизмам, находящимся лишь в фазе роста и способным к делению, в то время как другие бактериостатические препараты (сульфаниламиды, тетрациклины, левомицетин, эритромицин и др.) прекращают рост микроорганизмов и тем самым исключают возможность действия на покоящиеся микроорганизмы выше перечисленных бактерицидных препаратов.

Эффективность лечения

Эффективность лечения пневмонии в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии заболевания. В настоящее время в арсенале врача имеется огромный набор антибактериальных препаратов, высоко эффективных при самой разнообразной этиологии П. В связи с отсутствием возможности идентификации возбудителя в поликлинических условиях врач вынужден подбирать нужное антибактериальное средство вслепую и эмпирически.

В этой связи необходимо:

1) учитывать структуру бактериальных агентов, наиболее часто встречающихся в той или иной группе больных П. Так, если при пневмонии, возникающих у практически здоровых лиц во внегоспитальных условиях, основное значение в этиологической структуре принадлежит пневмококкам, стрептококкам и палочкам инфлюэнции (80-90%), то при пневмониях у больных с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, у больных с иммунодефицитами этиология процесса иная — основное значение принадлежит грамотрицательным микроорганизмам и стафилококкам, и на этом необходимо строить выбор рациональной начальной антибактериальной терапии;

2) анализировать клинико-рентгенологические особенности возникновения и развития П исходя из того, что для подавляющего числа «непневмококковых» пневмоний, в первую очередь вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, характерны особенности клинического течения заболевания, позволяющие уже на основе их учета довольно четко сказать об этиологической сущности воспаления легких;

3) выделять отдельные группы риска, в которых могут развиваться П определенной этиологии. Так, фридлендеровская П обычно возникает у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем, стафилококковая пневмония, как правило, развивается после перенесенного гриппа, пневмония, вызванная гемофильной палочкой, — у страдающих хроническим бронхитом, а при развитии пневмонии у больного, находящегося несколько дней назад (до 2 сут) на лечении в стационаре, вероятным возбудителем может быть кишечная или синегнойная палочка, а также стафилококк. Таким образом, относя лиц, переносящих П, к определенной «группе риска», можно предполагать этиологию воспалительного процесса в легких и на этом строить тактику антибактериального лечения.

Предпочтение при амбулаторной терапии П оказывается антибиотикам, применяемым перорально. В ряде случаев оправданным является альтернативное (по крайней мере в первые 3-5 дней лечения) применение и парентерально вводимых антибактериальных препаратов (не чаще 2 раз в день). При развитии П у до того здоровых лиц наиболее эффективным является использование макролидов, особенно современных их генераций (сумамед, ровамицин). Ценным преимуществом сумамеда, что было показано практической работой, является эффективность 3-дневного курса применения данного препарата: 500 мг в первый день и по 250 мг на второй и третий дни.

Особенностью фармакодинамики сумамеда является то, что он на длительное время, существенно превышающее дни приема, коммулируется в легочной ткани. Макролиды при лечении амбулаторных пневмоний имеют преимущество, поскольку наряду с возможностью их перорального применения они высокоэффективны по отношению к возбудителям (пневмококк, микоплазма, хламидия и др.), которые наиболее часто и вызывают внебольничные пневмонии.

Оправданным также в случаях «домашних» пневмоний считается применение цефалоспоринов (зиннат, цедекс, верцеф, цеклор, кефлекс и др.), а также клиндамицина (далацин Д). Применение же тетрациклиновых препаратов, аминогликозидов и сульфаниламидных препаратов в лечении распространенных пневмоний неоправданно.

При развитии пневмонии у больного, страдающего хроническим неспецифическим заболеванием легких, а в структуре этиологических агентов в этих случаях превалирует гемофильная палочка, препаратами выбора являются ампициллин и содержащие его препараты (амоксициллин, аугментин), макролиды новых генераций (сумамед, ровамицин) или клиндамицин.

В тех же случаях, когда П развивается у больного, страдающего сахарным диабетом, у больного на фоне эпидемии гриппа, а в этих случаях достаточно часта возможность стафилококковой природы П, препаратами выбора являются цефалоспорины или фторхинолоновые препараты.

При развитии пневмонии у человека, злоупотребляющего алкоголем, ввиду опасности развития П, вызванной клебсиеллой, обязательно включение в план антибактериальной терапии цефалоспоринов 2-3-го поколения (зиннат, цедекс) или фторхинолонов (таривид, занозин, цифран, пефлоцин и др.).

В ряде случаев участковым терапевтам приходится лечить на дому пневмонию у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе и опухолевыми. В этих сложных ситуациях показанным является начало терапии с цефалоспоринов, в том числе и в виде парентерально вводимых форм. Практика показывает, что оправданным является начинать терапию цефуроксимом с парентеральной формы (зинацеф) с переходом через 2-3 дня на пероральную форму (зиннат). Хорошо зарекомендовал себя в этих ситуациях цефтриаксон (роцефин, офрамакс, тороцеф) в виде однократных внутримышечных инъекций по 1,0 г в сутки.

В процессе лечения антибактериальными препаратами осуществляется клинико-рентгенологическое наблюдение за состоянием больного и течением заболевания в целях оценки адекватности проводимой терапии. В случае снижения температуры тела на 3-й день лечения и отсутствия клинико-рентгенологических признаков прогрессирования легочного процесса в виде распространения легочной инфильтрации изначально назначенная антибактериальная терапия продолжается. В противном случае в первую очередь правомочен вопрос о смене применяемого антибиотика.

При этом врачу необходимо вновь проанализировать течение заболевания и в соответствии с этим осуществить коррекцию антибактериального лечения путем применения препаратов более широкого спектра действия, в первую очередь воздействующих на стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы (провести замену препарата из группы пенициллина на цефалоспорины или фторхинолоны). В этих же случаях необходимо поставить вопрос о целесообразности госпитализации больного в стационар. В среднем антибактериальная терапия обычно продолжается до 3-го дня нормальной температуры (в среднем 7-10 дней).

Наряду с антибактериальной терапией больному пневмонией обязательно проводятся и другие направления лечения. Обязательным является применение отхаркивающих препаратов, улучшающих дренажную функцию бронхов. При этом предпочтение следует оказывать препаратам с муколитическим действием — амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др. При наличии клинических и инструментальных признаков бронхообструктивного синдрома целесообразно назначать бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием — атровент или беродуал.

При снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики как можно раньше назначается лечебная дыхательная гимнастика с акцентом на использование методов постурального дренажа в зависимости от локализации воспалительного очага.

В целях скорейшего разрешения пневмонической инфильтрации оправдано также (при наличии противопоказаний со стороны органов желудочно-кишечного тракта) применение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые целесообразно назначать по окончании курса антибактериальной терапии.

По окончании лечения П обязательно клинико-рентгенологическое подтверждение полного рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани. В последующем в установленном порядке проводится динамическое наблюдение за переболевшими.

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев

Опубликовал Константин Моканов