Ведущее показание к назначению глюкокортикоидов при пневмонии
В опубликованном в 2015 г. в журнале Annals of Internal Medicine мета-анализе [1] суммированы данные по использованию глюкокортикоидов в лечении пациентов с внебольничной пневмонией (ВП). Данный мета-анализ был опубликован несколько позднее после того, как медицинской общественности стали доступны результаты двух крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших, что применение глюкокортикоидов уменьшает время, требуемое для достижения клинической стабильности состояния пациента, а также уменьшает длительность пребывания в стационаре [2, 3]. Летальность в указанных двух исследованиях рассматривалась в качестве вторичного критерия, и не было продемонстрировано различий в уровнях летальности между пациентами, получавшими и не получавшими глюкококртикоиды.
В Кокрановском систематическом обзоре, опубликованном в 2011 г., были получены аналогичные данные, а именно, были получены доказательства более быстрого клинического разрешения пневмонии и отсутствие доказательств влияние глюкокортикоидов на летальность при ВП [4].
В мета-анализе, опубликованном в журнале Annals of Internal Medicine, оценивались различные критерии эффективности, и было включено значительно большее число пациентов, чем в Кокрановском обзоре 2011 г. Если коротко суммировать результаты мета-анализа 2015 г., то можно отметить, что опубликованные сведения лишь подтверждают то, что и так было уже известно. Применение глюкокортикоидов при ВП уменьшает время до достижения пациентом стабильного состояния и сокращает длительность пребывания в стационаре. На фоне применения стероидов возможно развитие клинически незначимой гипергликемии. С точки зрения доказательно-обоснованных перспектив, эти результаты звучат не очень примечательно, особенно в связи с тем, что самое старое исследование, включенное в этот мета-анализ, датируется 1972 г. Оказывается, врачи пытаются выявить эффекты глюкокортикоидов при ВП уже в течение более 40 лет.
При детальном анализе данное исследование следует рассматривать как весьма важное, поскольку оно (в некоторой степени) нивелирует имевшуюся неопределённость. Мета-анализы всегда полны сложными статистическими методиками, которые трудны для восприятия и понимания среднестатистическим врачом. Авторы мета-анализа 2015 г. отмечают, что при проведении оценки исследований оказалось, что они гетерогенны, разного качества и не исключены систематические ошибки. Хотя авторы и провели огромную статистическую работу, отдельные исследования и их дизайны остались неопределёнными. Режимы дозирования глюкокортикоидов, длительность применения, конкретно использовавшийся препарат варьировали в значительной степени. Пациенты получали преднизолон, гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон. Кратность и длительность применения варьировали от однократного введения в виде продолжительной инфузии до применения в течение более 9 дней. А ведь именно эта информация нужна практическим врачам, если применение глюкокортикоидов действительно целесообразно при ВП. Авторы мета-анализа заключают с высокой долей определённости, что глюкокортикоиды полезны при ВП. По данным исследований, выполненных на высоком методологическом уровне, можно заявить с умеренно-высокой определённостью, что использование глюкокортикоидов сокращает длительность пребывания в стационаре, уменьшает вероятность развития респираторного дистресс-синдрома, сокращает время до клинического разрешения пневмонии и уменьшает необходимость в проведнии механической вентиляции.
Единственным нежелательным явлением на фоне применения глюкокортикоидов было незначительное повышение уровня глюкозы.
Список литературы:
- Siemieniuk R, Meade MO, Alonso-Coello P, et al.
Corticosteroid therapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis.
Ann Intern Med. 2015; 163: 519-528. - Blum C, Nigro N, Briel M, et al.
Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial.
2015; 385: 1511-1518. - Torres A, Sibila O, Ferrer M, et al.
Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial.
2015; 313: 677-686. - Chen Y, Li K, Pu H, Wu T.
Corticosteroids for pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2011; 3: CD007720.
Источник: antibiotic.ru
Источник
Показаниями к назначению системных глюкокортикоидов (ГК) являются:
— в ревматологии: ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия и др.;
— в пульмонологии: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, саркоидоз; при тяжелой пневмонии назначение глюкокортикоидов не вызывает возражений; при легком течении и очаговой пневмонии ГК не показаны; от применения глюкокортикоидов при пневмониях средней тяжести в настоящее время также практически отказались;
— при патологии печени: хронический активный гепатит, цирроз;
— в нефрологии: гломерулонефриты;
— тяжелые аллергические реакции немедленного типа;
— в реаниматологии: шок, коллапс, вазогенный отек головного мозга, астматический статус;
— в гематологии: лимфопролиферативные заболевания;
— для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденных.
ТАКТИКА И ПЕРИОДЫ ТЕРАПИИ СИСТЕМНЫМИ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ
По продолжительности различают краткие (от однократного введения до 7-10 дней), средней продолжительности (до 1 месяца) и длительные (продолжающиеся практически всю жизнь) курсы ГК-терапии.
Терапия системными стероидами обычно осуществляется в несколько этапов:
Активный период, целью которого является достижение устойчивой ремиссии. Для этого необходимо ежедневное введение достаточно высоких доз препаратов. В этих случаях решающим фактором, определяющим выбор ГК, является его переносимость, которая зависит от характера и тяжести побочных эффектов. Поэтому для длительной терапии чаще используются достаточно неплохо переносимые больными препараты. Это, прежде всего, такие ГК, как преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон. Стартовые дозы зависят от характера патологии, но они, как правило, не ниже средних терапевтических, то есть в расчете на преднизолон — 0,5 мг/кг для взрослых больных и 1 мг/кг для детей. Однако, при системной красной волчанке, подострых гломерулонефритах и других тяжелых заболеваниях стартовые дозы могут достигать у взрослых больных 1 и более мг/кг в сут. Вместе с тем, для терапии ревматоидного артрита все чаще используют низкие (5 мг/сут. у женщин и 7,5 мг/ сут. у мужчин) дозы преднизолона.
Для смягчения угнетающего влияния ГК-терапии на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему больного режим назначения препаратов выбирается с учетом циркадного ритма секреции эндогенных гормонов. С этой целью вся разовая, она же обычно и суточная, доза препарата назначается утром (не позже 8 часов), либо если эта доза велика (более 40 мг/сут.), то 2/3 всей суточной дозы — утром, 1/3 — в 12-13 часов.
Возможно введение ГК одновременно несколькими путями: в вену + per os; per os + ингаляционно и т.д. Нередко в процессе лечения происходит смена одного пути введения препарата на другой: в/в per os; per os ингаляционно и т.д. Обязательным условием при смене пути введения является не только сохранение достигнутого терапевтического эффекта, но и исключение нарастания/появления побочных эффектов.
Активная терапия может начинаться с так называемой, пульс-терапии. В классическом варианте для ее проведения больному внутривенно вводится метилпреднизолон по 1 г (1000 мг) в сутки, на протяжении 3 дней подряд. Последующее лечение больного продолжается средними или большими терапевтическими дозами. Продолжительность активной терапии зависит от характера и тяжести заболевания. Так, при обострении бронхиальной астмы этот период продолжается 2-3 недели, при обострении хронического гломерулонефрита — до 2 месяцев, при СКВ — более 3 месяцев.
Затем следует период снижения доз глюкокортикоидов, к которому следует приступать только после достижения стабильной ремиссии. В противном случае возвращение к стартовым дозам неизбежно. Устойчивый терапевтический результат может позволить не только уменьшить дозу ГК до минимальноэффективной, но даже полностью отказаться от их приема.
Резкая отмена ГК после длительного курса терапии может привести к развитию осложнений двух типов:
— острой надпочечниковой недостаточности (гиповолемия, гипотензия, астматический статус и др.);
— рецидиву основного заболевания.
Считается, что клинически значимая несостоятельность коры надпочечников возникает у ряда больных уже после 3-недельной терапии преднизолоном в дозах не ниже среднетерапевтических, т.е. 0,5 мг/кг. До этого срока возможна одномоментная или быстрая (например, 1 таблетка в сутки) отмена ГК. При многомесячной терапии клинически значимая супрессия гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы развивается от приема 10-15 мг преднизолона в сутки.
Суточная доза преднизолона в 10-15 мг обладает полным заместительным эффектом и поэтому её называют физиологической. В связи с этим отмена препарата до физиологической дозы может осуществляться достаточно быстро, а ниже указанной дозы — значительно медленнее. Так стандартный темп снижения дозы до уровня физиологической соответствует 2,5-5 мг преднизолона каждые 5-7 дней. Это позволяет создать условия для частичного восстановления функциональных возможностей гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы уже в период отмены препарата. Однако чем ближе доза препарата к физиологической, тем продолжительнее должны быть интервалы между очередными этапами снижения дозы препарата. При снижении дозы за пределы физиологической интервалы между очередными уменьшениями доз следует увеличивать до 2 недель.
При прогнозируемой стрессовой ситуации (оперативные вмешательства, гастроскопия, бронхоскопия, экстракция зуба и др.), необходимо повысить дозу глюкокортикоидов до уровня среднетерапевтической, за 2-3 дня до ее возникновения, сохранять дозу неизменной на протяжении всей стрессовой ситуации, и в течение 2-3 суток после ее завершения. Последующее снижение дозы следует производить стандартным темпом, независимо от величины дозы достигнутой к началу стрессовой ситуации. При внезапно развившейся стрессовой ситуации доза ГК должна быть увеличена немедленно.
Быстрая отмена препарата (в течение 1-2 суток) показана редко и проводится лишь в случае острого стероидного психоза, либо при генерализации герпеса. Появление других тяжелых побочных эффектов (например, кровотечение из желудочно-кишечного тракта) безусловно препятствует продолжению стероидной терапии.
При рецидиве заболевания терапию стероидами возобновляют с последующей более осторожной и постепенной их отменой.
В оптимальном варианте период снижения доз заканчивается полной отменой ГК. К сожалению такая ситуация встречается относительно редко.
Гораздо чаще для сохранения ремиссии приходится проводить поддерживающую терапию стероидами. Возможны два варианта. Первый: — прием небольших доз ГК через рот. Из препаратов чаще используется преднизолон и триамцинолон. Дозы зависят от характера заболевания. Так, у большинства больных бронхиальной астмой сохранение ремиссии обеспечивается приемом 1 таблетки преднизолона в сутки, реже — двух и еще реже — трех. У большинства же больных с системной красной волчанкой поддерживающая доза преднизолона не опускается ниже 2-3 таблеток в сутки. Возможно также назначение ГК через день, но в удвоенной дозе, что позволяет при сохранении терапевтического эффекта уменьшить депрессивное влияние ГК на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и снизить вероятность развития вторичного иммунодефицита. Второй вариант — проведение поддерживающей терапии препаратами для местного применения: в частности, при бронхиальной астме — использование ингаляционных глюкокортикоидов.
Для усиления терапевтического эффекта в ревматологии ГК обычно сочетают с нестероидными противовоспалительными средствами, иммунодепрессантами, препаратамии золота, производными хинолина; в пульмонологии — с бронхолитиками (симпатомиметиками, холинолитиками, ксантинами) и стабилизаторами мембран тучных клеток. Однако, при сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами на фоне повышения терапевтического действия возможно усиление гастропатического воздействия на желудочно-кишечный тракт, с целью коррекции подобного эффекта ГК рационально сочетать с антацидами и Н2- блокаторами.
Способы контроля терапевтического эффекта системных глюкокортикоидов
-в ревматологии: СОЭ, СРБ, ревматоидный фактор, белковые фракции и др.;
— в пульмонологии: ФВД, эозинофилия крови;
— при гепатитах и циррозах: трансаминазы, билирубин и его фракции;
— при гломерулонефритах: мочевина, креатинин, функциональные пробы.
Источник
European Respiratory Journal, vol 32, number 2, august 2008
Кортикостероиды в лечении тяжёлой пневмонии
O.Sibila, C.Agusti and A.Torres
Резюме: Уровень смертности от тяжёлой внебольничной пневмонии и приобретённой в больнице пневмонии очень высок и достигает 20-50%. Несмотря на прогресс в развитии антимикробной терапии и поддерживающих мер, уровень смертности не изменился за последние годы, что предполагает роль других факторов. Ненормальное увеличение локального и системного воспалительного ответа связано с плохой эффективностью лечения и происходит несмотря на адекватную терапию антибиотиками.
Есть свидетельства того, что назначение кортикостероидов уменьшает воспалительный ответ и может уменьшать смертность от тяжёлой пневмонии. Экспериментальное исследование подтвердило, что ГКС уменьшают воспалительный ответ лёгких и лёгочную бактериальную нагрузку. Следует исследовать целевых пациентов, дозировку, время применения, титрацию, побочные эффекты ГКС.
Пилотное исследование MONTON et al у пациентов с тяжёлой пневмонией, требующей механической вентиляции, выявило возможный иммуносуппрессивный эффект ГКС при пневмонии. В этом исследовании уменьшение уровней провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6, ФНО-?, наблюдалось в сыворотке крови и бронхоальвеолярном лаваже у пациентов, получавших ГКС, как сопутствующую терапию (как бронходилятационное лечение в комбинации с лечением антибиотиками). Также в группе пациентов, получавших ГКС, была замечена тенденция к уменьшению летальности.
Связь между интенсивностью воспалительного ответа при тяжёлой пневмонии, дозой ГКС и прогнозом изучалась в исследовании AGUSTI et al. Изучался воспалительный ответ в бронхоальвеолярном лаваже и сыворотке крови у пациентов с тяжёлой пневмонией, получавших лечение ГКС в течении долгих периодов (>30 дней). Результаты сравнивались с группой пациентов, не получавших ГКС и 3-ей группой, получавших ГКС короткие периоды (9±7 дней, в большинстве случаев как бронходилятационное лечение. Авторы наблюдали, что местный воспалительный ответ (в бронхоальвеоаярном лаваже) и системный воспалительный ответ (в сыворотке). Измеряемый по уровню цитокинов ИЛ-6 или ФНО-?, существенно уменьшился у пациентов, получавших ГКС более длительное время, чем у тех, которые не получали ГКС. Короткое назначение ГКС имело средний эффект на уменьшение воспалительного ответа.
Интересно, что смертность была меньше всего в группе, получавшей краткие дозы ГКС.
Эти результаты показывают что глубокое подавление воспалительного ответа продолжительным лечением ГКС может быть столь же вредным, как и увеличенный воспалительный ответ, а его среднее подавление может быть полезным для прогноза заболевания. Так исследование, проведённое KEH et al показало, что низкие дозы гидрокортизона способствовали достижению быстрой гемодинамической стабилизации у пациентов с септическим шоком. Исследование подтвердило, что гидрокортизон подавляет воспалительный и противовоспалительный ответ, но не имеет негативного эффекта на фагоцитную функцию макрофагов и моноцитов.
MEDURI et alисследовали продолжитльную инфузию метилпреднизолона (1 мг/кг веса тела в день) в рандомизированном исследовании у 91 пациента с ранним респираторным дистресс-синдромом, 43% которого была вызванана тяжёлой внебольничной пневмонией. Пациенты, лучённые метилпреднизолоном с тяжёлой внебольничной пневмонией показывали более высокий уровень экстубации (:1 по сравнению с 14%) и более низкие С-реактивные протеиновые уровни (2,5±1,8 по сравнению с 12,1±8,1 мг/дЛ) к 7 дню Лечение было связано с уменьшением среднего периода механической вентиляции и госпитальной летальности.
Единственное рандомизированное контролируемое испытание на людях касательно роли ГКС при тяжёлой пневмонии было опубликовано в 2005 г CONFALONIERI et al. Авторы оценивали эффективность и безопасность назначения постепенной инфузии гидрокортизона в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом испытании у 46 пациентов с тяжёлой ВБП, требующих интенсивного лечения. Из этих пациентов 23 получали внутривенно гидрокортизон в дозе 200 мг с последующей перфузией 10 мг/ч в течении 7 дней. Авторы продемонстрировали уменьшение смертности в группе, лечившихся гидрокортизоном (0 пос сравнению с 30%), лучшую модуляцию системного воспалительного воспалительного ответа, (который определялся по уровню сывороточного С-реакивного протеина), и существенное улучшение клинических показателей, таких, как рентген грудной клетки, общий счёт дисфункции органов, соотношение давления артериального кислорода (РаО2) к выдыхаемой кислородной фракции (FIО2)ty продолжительность интенсивной терапии и пребывание в больнице.
Важна продолжительность назначения ГКС. Быстрое уменьшение дозы ГКС может вызвать гемодинамический и иммунологический обратный эффект. Исследования, проведённые у пациентов с септическим шоком, показали, что инфузия гидрокортизона значительно снижает циркулирующие уровни протеинов, зависимых от транскрипционного нуклеарного фактора-кВ, таких как фосфолипазы А2, IL-6 и -8 и растворимого Е-селектина. Прекращение лечения провоцирует обратный эффект в большинстве этих медиаторов, что говорит в пользу более продолжительного лечения ГКС. Авторы исследования по острому респираторному дистресс-синдрому отмечают, что быстрое снижение дозы метилпреднизолона способствовало ухудшению соотношения РаО2/FIO2 и меньшему числу интубаций.
Т.о., есть свидетельства ё Эффективности ГКС в лечении тяжёлых инфекций, включая тяжёлую пневмонию. Продолжительное лечение ГКС септического шока и острого респираторного дистресс-синдрома вызывает существенное улучшение соотношения РаО2/FIO2, замеление повторного шока, существенное снижение маркеров системного воспаления, уменьшает число механических вентиляций и пребывание в реанимации.
Лечение низкими дозами ГКС способно уменьшить воспалительный ответ, связанный с пневмонией и улучшить прогноз в случаях, когда проявляется увеличенный воспалительный ответ больного
В будущих исследования следует принимать предупредительные меры по избежанию тяжёлых вторичных эффектов:
1) интенсивное наблюдение за инфекцией;
2) избегания паралитических агентов;
3) избегание обратного воспаления при преждевременном окончаниии лечения; 4) строгий контроль гипоглекемии.
Источник
