Виды бужирования пищевода при ожогах
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Бужирование – это метод исследования проходимости и расширения полых трубчатых органов и естественных сообщений в организме с помощью специальных зондов. Буж (франц. bougie) – зонд, тонкий гибкий стержень. В практической медицине наиболее распространено бужирование пищевода, мочеиспускательного канала, шейки матки, слуховой трубы и некоторых других органов.
Суть метода: под воздействием давления бужа просвет суженных участков постепенно расширяется.
Показания для бужирования пищевода
Бужирование пищевода применяется при его сужении (стриктуре). Такая ситуация возникает:
-
При врожденных сужениях пищевода. - После ожогов едкими веществами (кислотой, щелочью).
- После термических ожогов.
- При деформации просвета пищевода рубцами вследствие травмирования его инородными телами, медицинскими приборами.
- При рубцах, сформированных после язвенных эзофагитов.
- При опухолях пищевода или средостения.
- Последствия перенесенных инфекционных заболеваний (туберкулез, актиномикоз, сифилис и др.)
Сужения пищевода могут быть единичными и множественными. В основном они локализуются в местах физиологических сужений (над диафрагмой, в месте перехода глотки в пищевод, в месте бифуркации трахеи). По форме они могут быть линейными, кольцевидными, туннельными.
Стенозы после химических или механических повреждений формируются через 6-10 недель. В это время начинают проявляться симптомы (нарушение глотания пищи). Если не принимать меры, процесс может осложниться полной облитерацией пищевода и непроходимостью его не только для пищи, но и для жидкости.
Бужирование пищевода при правильном его проведении эффективно в 80-90% случаев.
Диагностика
Для диагностики стенозов пищевода существует два основных метода – это рентгеноскопия пищевода с контрастированием и эзофагоскопия.
Рентгеноскопия позволяет определить диаметр стенозированного участка, его форму и протяженность. Рентгеноскопия проводится вертикально в двух проекциях (прямой и правой косой).
эзофагоскопия
Эзофагоскопию при стенозах иногда нельзя провести полностью, в случаях выраженного сужения она проводится только до места стеноза, позволяет определить диаметр входа в суженную часть, состояние слизистой оболочки, наличие язв, рубцов.
Эзофагоскопия проводится не только при наличии симптомов дисфагии (затрудненного глотания). После ожогов пищевода к 7-9 дню у пациента может наступить улучшение глотания на фоне уменьшения отека. Но это так называемый «период мнимого благополучия», врачи знают об этом и в этот период очень важен эндоскопический контроль состояния слизистой оболочки.
Если имеется только поверхностное катаральное воспаление эпителия, риска развития стеноза нет и пациент может быть выписан домой. Если же вовлечен подслизистый слой, определяются эрозии, язвы, фибринозный налет, то такому больному показано раннее профилактическое бужирование в связи с риском развития рубцового стеноза.
Виды бужирования
- Профилактическое бужирование. Проводится с целью профилактики развития стеноза, когда рубец только начинает формироваться. Начинать его целесообразно с 7-го по 10-й (максимум 12-й) день от ожога.
- Лечебное бужирование. Его проводят при уже сформировавшемся стенозе (через два месяца после повреждения).
Начинать бужирование после 12-го дня после ожога не рекомендуется, так как в этот период происходит массивное отторжение некротизированных тканей и образование язв, из-за этого велика вероятность прободения пищевода. Если в этот период развиваются симптомы пищеводной непроходимости – это прямое показание к наложению гастростомы.
Подготовка к бужированию
Само по себе лечение ожога пищевода можно назвать подготовкой к бужированию. Проводятся обезболивание, дезинтоксикация, антибиотикотерапия, прием обволакивающих средств, для уменьшения образования грануляций назначаются стероидные гормоны.
При развитии почечной недостаточности после приема уксусной кислоты проводится гемодиализ.
Питание в этот период обычно парентеральное, при возможности глотать – прием жидкости и жидкой пищи.
При развитии симптомов полной непроходимости пищевода накладывается гастростома.
Позднее лечебное бужирование обычно не требует особой подготовки, необходимо только предварительное эндоскопическое обследование. При обострении эрозивно-язвенного эзофагита проводится его лечение.
схема бужирования пищевода
Противопоказания
Абсолютные противопоказания:
- Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.
- Прободения пищевода.
- Кровотечение.
- Сепсис.
- Полная непроходимость пищевода
- Нарушения свертывания крови.
Относительные противопоказания:
- Обострение эзофагита.
- Развитие медиастинита.
- Злокачественные новообразования.
- Психические нарушения.
- Тяжелые соматические заболевания.
- Дивертикулы пищевода.
Методики бужирования пищевода
- Бужирование «вслепую» без рентгенологического и эндоскопического контроля.
- Бужирование по струне-проводнику.
- Бужирование под эндоскопическим контролем.
- Бужирование «без конца» за нить.
- Ретроградное бужирование через гастростому.
Что из себя представляет пищеводный буж
Пищеводный буж – это трубка длиной 70-80 см, изготовленная из различных материалов. В настоящее время применяются металлические бужи, а также бужи из пластмассы.
Бужи выпускаются комплектом. В набор входят бужи различного диаметра (от 3 мм до 1,5 см), проводники, чистящие приспособления. Бужи в комплекте калиброваны по шкале Шарьера, где каждый номер больше предыдущего на 0,3 мм.
Буж имеет коническую форму или же предусмотрены сменные наконечники (оливы) различного диаметра.
В настоящее время применяются в основном эластичные рентгенконтрастные бужи из поливинилхлорида, имеющие внутри канал для проводника. Такие бужи при нагревании смягчаются, становятся достаточно гибкими и несут меньший риск повреждения стенок пищевода.
Стерилизуют такие бужи погружением в антисептический раствор.
Есть бужи, имеющие по периметру манжетку, раздуваемую воздухом.
Бужирование вслепую
Перед бужированием проводят еще раз эндоскопическое обследование.
Бужирование делают утром натощак через день. Первые несколько процедур проводят местную анестезию глотки спреем или гелем с лидокаином. В последующем анестезия, как правило, не требуется, так как пациент быстро привыкает к данной процедуре.
Буж перед использованием погружается в горячую воду для размягчения, смачивается растительным маслом или глицерином для лучшего скольжения.
Пациент сидит на стуле, голову немного наклоняют вперед, дыхание через нос.
Врач надавливает пальцами левой руки на корень языка и плавно вводит буж в пищевод и в желудок.
Начинают процедуру с бужа, который свободно проходит в просвет стеноза, затем вводят буж большего диаметра. За одну процедуру рекомендовано вводить не более 2-3 бужей, с разницей не более 2 номеров. Если новый калибр бужа проходит с затруднением, возвращаются к прежнему номеру.
Буж оставляют в пищеводе на 2-3 минуты, затем плавно извлекают.
Так постепенно с каждой процедурой увеличивают диаметр вводимых зондов, а также время их нахождения в пищеводе (до 10-15 минут).
Периодически проводится контрольная рентгеноскопия с барием.
Слепое бужирование удобно тем, что больной (при отсутствии неврологических и психических нарушений) может научиться делать его самостоятельно, что значительно облегчает ему плановое амбулаторное бужирование.
При появлении болей, кровянистых выделений, повышения температуры тела бужирование временно прекращается.
Бужирование по струне-проводнику
Это наиболее распространенный и наиболее безопасный способ расширения стриктур пищевода. Применяется у лиц с эксцентрично расположенным, извитым каналом стеноза, выраженным супрастенотическим расширением. У таких пациентов введение гибкого зонда вслепую вызывает затруднения и чревато прободением стенок пищевода.
Струна-проводник – это стальная проволока диаметром около 0,7 мм, имеющая на конце пружинку с гладким наконечником.
Суть метода: по каналу стеноза сначала проводится струна-направитель, а затем по ней – полый пластмассовый буж. Жесткий металлический проводник не дает гибкому бужу согнуться или отклониться в сторону.
Струна может быть введена несколькими способами:
- Под рентгенологическим контролем без применения эндоскопа.
- Через биопсийный канал фиброэндоскопа.
- По гибкому проводнику, диаметром 0,7 мм, предварительно проведенному через эндоскоп.
- Привязанная за конец предварительно проглоченной нити.
Бужирование по нитке
Бужирование пищевода по нитке требует предварительного наложения гастростомы.
Сначала в желудок вводится шелковая нить. Она может быть введена несколькими способами:
- Проглатыванием.
- Сверху через эндоскоп.
- Ретроградно через гастростому.
Обычно нить проглатывают. Для этого к концу нити привязывают грузик (бусину), больной ее глотает, запивает большим количеством воды. Вода проталкивает бусину с нитью в желудок, ее выводят наружу через гастростому.
К ротовому концу нити привязывают буж и тянут за желудочный конец. Диаметр бужей также постепенно увеличивается. Нить оставляется в пищеводе для этих целей на длительное время, конец ее обычно закрепляется за ухом.
Иногда по показаниям буж привязывается к желудочному концу нити и тянется за ротовой конец. Это ретроградное (противоположно направленное) бужирование.
Схемы бужирования
Частота и продолжительность бужирования индивидуальна для каждого пациента.
Схема профилактического бужирования примерно такова: 3 месяца – 3 раза в неделю, 3 месяца – 2 раза в неделю, 3 месяца – 1 раз в неделю, 3 месяца – 1 раз в 2 недели. В общей сложности получается год.
Могут быть и другие схемы, они зависят от состояния пациента, выраженности стеноза, опыта и предпочтений врача.
Некоторые врачи назначают бужирование ежедневно, зонд может оставаться в пищеводе до 2-3 часов, некоторые практикуют методики оставления бужа на всю ночь.
Около 6 месяцев пациент находится в стационаре под контролем медперсонала, затем может быть выписан на амбулаторное лечение.
Питание пациента со стенозом пищевода осуществляется в соответствии с его проходимостью. Вначале это будет только жидкая и полужидкая пища. По мере расширения просвета пищевода возможно добавление и твердой пищи небольшими порциями. Твердая пища служит дополнительным фактором бужирования пищевода.
В ряде случаев питание осуществляется через гастростому.
После расширения просвета до диаметра максимального бужа пациенты переводятся на поддерживающее бужирование максимальным бужом 1 раз в 2-3 месяца на протяжении 2-3 лет.
Осложнения при бужировании пищевода
Возможны следующие осложнения:
- Перфорация и разрыв пищевода (до 11% случаев). Чаще всего возникает при использовании металлических бужей, при слепом зондировании гибкими зондами, при ранении металлической струной-направителем, при форсированном бужировании.
- Кровотечение. Возникает при травмировании бужом изъязвленных стенок пищевода.
- Обострение эзофагита. В разные периоды и в разной степени выраженности это осложнение встречается почти у всех пациентов. При появлении симптомов воспаления пищевода бужирование нужно на время прекратить.
- Рестеноз. На фоне постоянно рецидивирующего или вялотекущего эзофагита происходит развитие новой рубцовой ткани, что приводит к повторным сужениям просвета пищевода. Для профилактики рестенозов иногда используются пищеводные стенты – как рассасывающиеся, так и металлические.
- Хронический склерозирующий медиастенит.
Бужирование у детей
Причинами сужения пищевода у ребенка чаще всего бывает:
- Врожденная аномалия.
- Термические или химические ожоги.
Особенности бужирования пищевода у детей.
- Бужирование у детей проводят только мягкими эластичными зондами.
- Минимальный диаметр первого бужа выбирают в соответствии с возрастом ребенка.
- У детей бужирование проходит почти безболезненно, поэтому анестезия, как правило, не требуется.
- Для фиксации ребенка заворачивают в простынь и удерживают его голову.
- Каждый день бужировать детей нельзя. Максимальная частота – 3 раза в неделю.
- Весь курс бужирования ребенок находится в стационаре под наблюдением врачей.
- Вовремя начатое раннее профилактическое бужирование у детей дает почти 100% эффект.
Видео: бужирование доброкачественных стенозов пищевода у детей
Основные выводы
- Бужирование остается основным методом лечения стриктур пищевода, особенно послеожоговых.
- Бужирование пищевода при его сужении – довольно эффективная процедура, при правильно и вовремя начатом проведении эффективность достигает 90%.
- Бужирование назначается всем, если есть минимальная проходимость пищевода и отсутствуют противопоказания.
- Сама процедура довольно проста и не требует дорогостоящего оборудования, однако очень важны опыт и квалификация врача.
- Схема проведения бужирования довольно длительная, до года и более. Необходимо настроиться, так как сохранение пищевода в любом случае лучше его пластики.
Источник
Известно
несколько методов бужирования: 1) вслепую
через рот (слепое бужирование); 2) под
контролем эзофагоскопа; 3) полыми
рентгеноконтрастными бужами по
металлическому проводнику; 4) по принципу
«бужирования без конца»; 5)
ретроградное.
При
бужировании пищевода вслепую через рот
за 20-30 мин до начала процедуры назначается
премедикация: подкожно вводятся 1 мл
0, 1 % раствора атропина сульфата и 1 мл 1
% раствора димедрола. Больной усаживается
на стул со спинкой, а врач располагается
впереди него. Для расширения пищевода
используются бужи, предварительно
помещенные в горячую воду, что придает
им эластичность. Затем, исходя из данных
эзофагоскопии, а также рентгеноконтрастного
исследования пищевода о диаметре
сужения, берется буж соответствующего
номера. Он смазывается вазелином и на
высоте глотательных движений плавно
без особого усилия вводится в пищевод
в области рубцовой стриктуры. Длительность
нахождения бужа в пищеводе составляет
15-30 мин. Во время одного сеанса проводят
не более двух номеров бужа. Последующее
бужирование начинают с бужа, которым
закончилось предыдущее, или на один
номер меньше. Недостатком данного
способа бужирования является достаточно
частое развитие перфорации пищевода.
Бужирование
под контролем эзофагоскопа показано
при эксцентрично расположенной стриктуре,
резком супрастенотическом расширении
пищевода, его деформации, наличии
карманов, т. е. в случаях, когда врач
испытывает трудности во время проведения
бужа. Однако при данном методе бужирования
не всегда просто найти вход в суженный
участок пищевода. Кроме того, тубус
эзофагоскопа закрывается бужом, что
препятствует контролю за моментом его
введения в стриктуру. Отсюда возникает
опасность перфорации стенки пищевода
при неосторожном движении эзофагоскопа
и бужа.
Бужирование
полыми рентгеноконтрастными бужами по
металлическому проводнику осуществляется
с помощью специального набора
рентгеноконтрастных полых бужей. В
случае легкого прохождения бужа в
пищевод проводится буж следующего
номера.
Бужирование
пищевода по принципу «без конца»
предполагает предварительное наложение
гастростомы. Через 5-7 дней с момента
операции больной заглатывает длинную
капроновую (лавсановую) нить с металлический
бусинкой на конце и выпивает 0,5-1 л
жидкости. После снятия зажима с трубки,
ранее проведенной через гастростому в
желудок, бусинка с нитью выходит наружу.
Таким образом, один конец нити находится
на уровне ротовой полости, второй —
выведен через гастростому. Посредством
привязывания к концам нити бужа и его
тракции производится бужирование
рубцовой стриктуры: ретроградно или
антеградно
Помимо
традиционных методов бужирования при
рубцовом сужении пищевода находят
применение вибрационный способ
бужирования, а также эндоскопические
вмешательства: баллонная пневмо(гидро)дилатация
стриктуры, электрорассечение стриктуры,
временное эндопротезирование пищевода.
Вибрационный
способ бужирования заключается в
проведении в зону сужения по струне под
контролем фиброгастроскопа только
концевой части бужа. Проксимальный
конец бужа соединяется с поперечным
вибратором. Растяжение рубцовой
стриктуры достигается за счет вибрации
с частотой колебаний 50 Гц. Длительность
сеанса составляет 8-10 мин. В отличие от
традиционного метода бужирования
создаваемая в зоне сужения вибрация
помимо механического растяжения
усиливает лимфо- и кровообращение,
повышает регенераторные процессы в
тканях, предупреждая развитие рубцовых
сращений.
Баллонная
пневмо(гидро)дилатация выполняется
специальными дилататорами — баллонами
длиной 4-10 см, диаметром 0,6-3 см (катетеры
типа Edex — Puestow и т. д.) или термопластическими
дилататорами типа Savary — Gilliard и т. д.,
которые проводятся через стриктуры по
струне –направителю или под контролем
рентгеновского экрана. Продолжительность
сеанса дилатации составляет 3-5 мин, а
интервал выполнения — 2-3 дня. Следует
иметь в виду, что по достижении проходимости
пищевода выполняется профилактическая
дилатация 1 раз в 10-14 дней в течение
нескольких месяцев.
Электрорассечение
используется в лечении больных с
ригидными рубцовыми стриктурами. Данный
метод предполагает надсечение рубцового
кольца в 3-4 радиальных направлениях с
помощью игольчатого электрода или
папиллотома.
Временное
эндопротезирование пищевода является
способом закрепления эффекта баллонной
дилатации и электрорассечения рубцового
сужения. Сущность способа заключается
во введении в просвет пищевода под
контролем фиброгастроскопа различных
стендов — эндопротезов (трубки из
силиконовой резины импрегнированные
силиконовым маслом, металлические
саморасширяющиеся стенды и др.).
Продолжительность эндопротезирования
составляет недели и годы.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
19.02.201643.77 Mб86Kaplan.pdf
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Ожог пищевода – повреждение тканей органа, обусловленное воздействием агрессивных химических веществ или высоких температур, вредного излучения. Последствия травмы зависят от глубины повреждения тканей, от качества и своевременности оказания первой помощи.
Причины
Чаще всего повреждение стенок пищевода связано с проглатыванием агрессивных химических жидкостей. При этом в 70% случаев пострадавшими оказываются дети от года до 10 лет. Основная причина – рассеянность, любознательность, привычка все пробовать на вкус, бытовая невнимательность родителей (хранение химических средств в доступных для детей местах, в емкостях из-под напитков и продуктов).
У взрослых причиной ожога пищевода выступает случайное употребление химических реагентов (вместо лекарства или напитка) либо преднамеренное (с целью суицида).
Виды и классификация
По характеру повреждающего агента ожоги пищевода классифицируют на:
- химические;
- термические;
- лучевые.
Химические
Химический ожог пищевода является самым распространенным. Спровоцировать травму может употребление:
- щелочей (гидроксида натрия, каустической соды, едкого натра);
- концентрированных кислот (уксусной, серной, соляной);
- прочих веществ (ожог от перекиси водорода, фенола, концентрированного раствора марганца или аммиака, силикатного клея, ацетона, этила).
Среди всех химических повреждений органа чаще всего встречаются ожог пищевода уксусной эссенцией и алкоголем, реже – щелочами.
Щелочами
При попадании в организм щелочи происходят сложные химические реакции (разрушение белков, омыление жиров), в результате которых из разрушенных клеток образуется студенистая масса. Через эту студенистую массу щелочной раствор легко проникает в более глубокие слои пищевода, вызывая некроз (омертвение) тканей.
Попадание в пищевод даже небольшого (25-50 мл) количества щелочи может вызвать перфорацию (образование отверстия в стенках органа), внутреннее кровотечение.
Кислотами
При проглатывании кислоты происходит обезвоживание и разрушение клеточных структур, образование сухой корки – струпа. Травма может вызвать сильный болевой шок и поражение внутренних органов – почек, печени, сердца.
Повреждение кислотой протекает легче, чем ожог щелочью. Во-первых, воздействие кислоты приводит к образованию твердого струпа, который препятствует проникновению агрессивного вещества в глубокие структуры. Во-вторых, из поврежденных тканей выделяется вода, благодаря которой концентрация кислоты снижается, соответственно, уменьшается ее агрессивное действие.
Желудочным соком
Ожог пищевода желудочным соком относится к повреждению кислотами. В желудке постоянно вырабатывается соляная кислота, принимающая участие в процессах пищеварения. При нарушениях функции нижнего сфинктера пищевода (эзофагальная рефлюксная болезнь) происходит заброс содержимого желудка, в том числе и соляной кислоты, в нижний отдел пищевода.
Ожог желудочным соком является хроническим. Соляная кислота постоянно раздражает стенки пищевода, в результате чего могут развиваться различные осложнения: образование эрозий и язв, сужение пищевода, кровотечение, пищевод Баррета (предраковое состояние, при котором в слизистой оболочке органа появляются отличные от нормальных клетки), рак пищевода.
Алкоголем
Ожог пищевода алкоголем также относится к химическим повреждениям. Возникает травма при употреблении крепких спиртных напитков (медицинского спирта 70% или 96%, настоек на его основе).
Ожоги алкоголем получают в основном люди, страдающие хроническим алкоголизмом и употребляющие вместо качественных спиртных напитков технический или медицинский спирт. При этом возникает головокружение, слабость, боль в шее, груди и желудке, вкусовые ощущения теряются.
Спирт разрушает клетки слизистой пищевода. На ее поверхности образуется белый налет из фибрина (омертвевшая ткань), препятствующий проникновению агрессивного вещества в глубокие структуры. Именно поэтому при употреблении спирта тяжелых ожогов пищевода не возникает. Гораздо опаснее общее отравление организма алкоголем, которое может возникнуть при приеме больших количеств спирта.
Термические
Термический ожог пищевода возникает при употреблении слишком горячих (температурой более 55° С) продуктов и напитков, сопровождается всеми симптомами, характерными для ожога пищевода. Именно поэтому употреблять не остывшие блюда опасно, особенно детям. Оптимальная температура пищи – 40° С.
Ожог пищевода горячей пищей протекает тяжело, сопровождается обширным некрозом тканей, часто осложняется бактериальной инфекцией, гнойными процессами. Помимо ожога, постоянное употребление горячего может стать причиной спазмов пищевода, воспалительных процессов в органе, онкологических патологий.
Лучевые
Лучевой ожог пищевода встречается крайне редко, возникает вследствие воздействия ионизирующего излучения (рентген, радиация), чаще является осложнением лучевой терапии при лечении онкологических патологий молочных желез, средостения.
Повреждение отличается медленным нарастанием симптомов: нарушается глотание, возникают неприятные ощущения, а затем боль в грудной клетке. Постепенно на стенках пищевода формируются соединительнотканные рубцы, препятствующие нормальному прохождению пищи по пищеводу. Обычно лучевой ожог сочетается с поражением других органов и тканей организма.
Степени
По глубине повреждения тканей выделяют три степени ожога пищевода:
- первая – повреждение затрагивает только эпителиальную ткань;
- вторая – поражение эпителиальной и мышечной ткани;
- третья – патологические процессы распространяются на все ткани, окружающую пищевод клетчатку и близлежащие органы.
Признаки
Зачастую одновременно с ожогом пищевода происходит повреждение слизистой оболочки ротовой полости, глотки, желудка. При этом возникают как местные, так и общие симптомы.
К местным признакам травмы относятся:
-
сильная боль в ротовой полости, глотке, области эпигастрия и за грудиной (обусловлена повреждением нервных окончаний); - отек тканей (сначала отекают губы, язык, затем отечность распространяется на глотку, пищевод);
- следы ожога и некроза на губах, в ротовой полости;
- одышка (обусловлена отеком гортани);
- осиплость голоса (появляется вследствие повреждения голосовых связок);
- сильное слюнотечение;
- нарушение глотания, рвота с примесями крови (вызваны повреждением стенок и спазмом пищевода).
При ожоге 3 степени развивается тяжелая дыхательная недостаточность, формируются пищеводно-бронхиальные свищи, развивается внутреннее кровотечение.
Общие симптомы ожога вызваны болевым синдромом и всасыванием продуктов распада поврежденных тканей в кровь. На фоне интоксикации отмечается:
- повышение температуры тела;
- тошнота;
- тахикардия, нарушение функции сердца;
- сильная слабость;
- лихорадочное состояние, выделение холодного пота.
Чем больше площадь поражения и количество разрушенных клеток, тем сильнее интоксикация и тяжелее состояние пострадавшего. При сильном ожоге происходит поражение сердца, головного мозга, почек, печени. Такие нарушения в совокупности с интоксикацией и болевым шоком приводят к летальному исходу в первые 2-3 суток после травмы.
Если же состояние пострадавшего удается стабилизировать, через несколько дней после травмы начинается процесс заживления – уменьшается отечность, начинается грануляция и рубцевание тканей.
Сроки заживления разнятся в зависимости от степени повреждения, составляют:
- 10-14 дней – при первой степени ожога;
- около месяца – при второй степени повреждения;
- от 3 месяцев до 2 лет – при третьей степени ожога (при условии правильно проведенной экстренной помощи).
Первая помощь
Для оказания первой помощи при ожоге пищевода необходимо промыть ротовую полость большим количеством чистой воды комнатной температуры, дать пострадавшему выпить 2 стакана молока, вызвать бригаду скорой помощи. Дальнейшие лечебные мероприятия проводятся в отделении интенсивной терапии или реанимации.
Категорически запрещено искусственно вызывать рвоту, поскольку это может привести к разрыву стенок пищевода.
Лечение
Сразу после поступления пострадавшего в стационар проводится местная анестезия ротовой полости и глотки (пациенту дают выпить 100 мл раствора Новокаина), инъекционно вводятся сильнодействующие обезболивающие (Промедол), осуществляется постановка желудочного зонда, обильно орошенного маслом.
Через зонд проводится промывание желудка (используется около 10 л воды) и нейтрализация повреждающего агента (при химическом ожоге). Щелочь нейтрализуют неконцентрированным раствором уксусной кислоты либо маслом, агрессивную кислоту – раствором соды, раствор марганцовки – 1% раствором аскорбиновой кислоты. Если класс вещества, вызвавшего ожог, неизвестен, желудок промывают водой и вводят через зонд молоко.
Промывать желудок через зонд необходимо не позже, чем через 6 часов после травмы. На более поздних сроках эта процедура нецелесообразна.
После промывания желудка терапия ожога пищевода включает назначение:
-
сильнодействующих обезболивающих (Промедол, Анальгин) – уменьшают болевой синдром; - спазмолитиков (Атропин) – купируют спазм пищевода;
- антибактериальных препаратов широкого спектра действия (Цефамезин) – предотвращают развитие инфекционных осложнений;
- средств дезинтоксикационной терапии (Реополиглюкин, раствор Рингера, глюкоза) – устраняют симптомы интоксикации;
- глюкокортикостероидов (Преднизолон) – оказывают мощное противовоспалительное и противоотечное действие, в комплексе с другими медикаментами используются для снятия шокового состояния;
- седативных препаратов (Реланиум) – снимают нервное возбуждение;
- средств, нормализующих работу сердца, легких и почек – назначаются при необходимости.
Если пострадавший может глотать, в первые дни для обезболивания назначается 5% раствор Новокаина (100 мл необходимо пить на протяжении суток маленькими глотками), а для лучшего заживления тканей пищевода – прием вазелинового или растительного масла.
Питание
Питание после травмы зависит от степени ожога:
- при первой степени повреждения кормить пострадавшего начинают на 2-3 сутки после травмы;
- при второй степени – на 7-8 сутки;
- при ожоге третьей степени решение о возможности энтерального питания решается врачом в каждом случае индивидуально.
До назначенных врачом сроков кормить пострадавшего даже жидкой пищей запрещено. При 3 степени ожога проводится гастростомия – операция, заключающаяся в создании искусственного входа в желудок (отверстия) через переднюю брюшную стенку с целью кормления пациента.
После перехода на энтеральное питание пациент должен соблюдать диету: употреблять пищу жидкой консистенции часто и небольшими порциями, полностью исключить из меню слишком горячие/холодные, жареные, жирные блюда.
Бужирование
-
Чтобы предупредить сужение стенок пищевода и уменьшить рубцевание, проводится бужирование – процедура постепенного расширения просвета органа с помощью эластичных зондов (бужей) возрастающего диаметра. Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать на 7-10 сутки, повторять еще несколько месяцев после заживления слизистой.
В 90% случаев при качественном оказании первой помощи, грамотной терапии острого периода и правильном проведении техники бужирования проходимость пищевода практически полностью восстанавливается.
Хирургия
Если по тем или иным причинам формируются грубые рубцы, развивается выраженный стеноз пищевода (сужение диаметра просвета, приводящее к ухудшению проходимости) или полная непроходимость возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.
В зависимости от характера поражения органа проводится:
-
стентирование; - эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры;
- эндоскопическое расширение стеноза;
- пластика пищевода.
Осложнения
- Ожог пищевода может привести к развитию:
- хронического эзофагита (воспаление слизистой оболочки пищевода);
- рубцового сужения пищевода (при химическом повреждении сужение обычно локализуется в нижней части пищевода, а при разрастании рубцов в окружающую жировую ткань происходит смещение органа);
- рубцового укорочения органа;
- перфорации (образование отверстия в стенке пищевода, чаще возникающее при ожогах щелочами) и последующего воспаления средостения (пространство в грудной клетке между легкими);
- пищеводно-бронхиальных или пищеводно-трахеальных свищей (патологическое сообщение между пищеводом и бронхами либо трахеей, возникающее в результате перфорации);
- аспирационной пневмонии (повреждение пищевода сочетается с поражением хряща гортани, прикрывающего дыхательные пути при глотании, а попадание в легкие слюны и пищи приводит к развитию пневмонии);
- плеврита (воспаление плевры – тонкой соединительнотканной пленки, выстилающей легкие снаружи и грудную полость изнутри);
- рак пищевода (риск развития злокачественных процессов после ожога возрастает во много раз).
Прогноз после ожога пищевода зависит от вида повреждающего агента, его концентрации и количества, степени тяжести повреждения, правильности оказания первой помощи и дальнейшего лечения. При ожогах первой и второй степени прогноз благоприятный – в 90% случаев поврежденные ткани заживают, проходимость пищевода восстанавливается. Ожог третьей степени в 60% случаев заканчивается смертью пострадавшего. В остальных случаях развиваются тяжелые осложнения.
Ожог пищевода – опасная травма, которая может привести к инвалидности, а в особо тяжелых случаях становится причиной летального исхода. Чаще всего встречаются химические ожоги пищевода, а основную группу риска составляют дети. Именно поэтому важно правильно хранить агрессивные едкие соединения: в специальной промаркированной таре, отдельно от прод?
