Виды кожных пластик при ожогах

Число предложенных к настоящему времени способов кожной пластики сравнительно велико. Если учесть все модификации, разработанные применительно к решению отдельных частных задач, то количество их выразится многими десятками. Схематически все многочисленные пластики кожных дефектов свободными лоскутами могут быть разделены в зависимости от методики внесения трансплантата на две группы:

I. Трансплантация на поверхность дефекта.

II. Имплантация в глубину тканей.

Эти две группы способов свободной пересадки кожи подразделяют еще на две подгруппы.

1. В зависимости от величины лоскута: а) островковые методы; б) способы пластики большими лоскутами.

2. В зависимости от толщины лоскута: а) пластика эпидермальными лоскутами; б) пластика дермо-эпидермальными лоскутами; в) пластика лоскутами, состоящими из всей толщи кожи.

Из способов свободной пересадки кожи наибольшую известность в свое время получили следующие:

1) способ Reverdin;

2) способ Яновича — Чайнского;

3) способ Пясецкого и  его модификации;

4) способы пересадки кожи «во всю толщу»;

5) пластика «расщепленными лоскутами»:

 а) способ Thiersch;

 б) дерматомная пластика, разновидностями которой является способ Zintel, метод

«почтовых марок» и метод Mowlem-Jackson.

В качестве пластического материала чаще всего используется кожа больного (аутопластика) и несколько реже — кожа от другого человека (гомопластика).

При использовании почти каждого из существующих методов кожной аутопластики можно достигнуть заживления послеожоговых ран. Это может подтвердить наш опыт пластики обширных гранулирующих ран по способу Пясецкого, который мы широко применяли до освоения в детской практике дерматома. Для успешного заживления глубоких ожогов при помощи того или иного метода свободной кожной пластики во многих случаях необходимо настойчивое, систематическое, повторное применение операций. Если этот очень важный принцип не соблюдается, то такая тактика не только не приводит к заживлению ожоговой раны и выздоровлению пострадавшего, но во многих случаях обусловливает длительное существование ее со всеми вытекающими последствиями и осложнениями.

Являясь убежденными сторонниками пластического восстановления дефектов кожи на месте глубоких ожогов, мы в силу объективных причин в ряде случаев не имели возможности применить эту операцию. Так, из 388 детей с глубокими ожогами аутопластика не произведена у 31 пострадавшего. Причины отказа от операций были разнообразны. В 3 случаях детей не оперировали в связи с переводом для продолжения лечения в другие лечебные учреждения. У 3 детей пластика ожогов не производилась потому, что родители не дали согласия на эти операции. Отсутствие показаний к операции из-за небольших размеров поражения имело место также у 3 больных. Глубокие ожоги у них были представлены отдельными небольшими ранами, которые эпителизировались от консервативного лечения. Тяжесть состояния, обусловленная обширностью поражения, общими осложнениями ожоговой болезни или сопутствующими заболеваниями, и наступившая смерть явились причинами отказа от пластики ран у 22 детей. Длительность жизни после ожога у этих детей была различной. В течение первых двух суток умерло 3 больных, в сроки до 30 дней — 11, от 30 до 70 дней — 7 больных. У одного больного смерть наступила через 100 дней после ожога. Ожоговая рана у него (45% поверхности тела), несмотря на длительное время, прошедшее с момента ожога, от некротических тканей полностью так и не очистилась, а следовательно, не была готова к кожной пластике.

Для заживления глубоких ожогов, включая и различные виды пластики ран, применявшиеся до поступления больных в клинику, была произведена 791 операция. Из этого числа операций в 597 случаях применялись аутотрансплантаты, в 63 — аутогомопластика, а при 131 операции для закрытия ожоговой поверхности использовались только гомолоскуты.

Статистические данные показывают, что в наибольшем числе случаев для восстановления утраченного покрова у детей использовались методы дерматомной кожной пластики. Из 660 ауто- и аутогомопластик пересадка лоскутов, срезанных при помощи дерматома, произведена в 483 случаях. Значительно реже (177 операций) применялись островковые методы пластики. Некоторые операции островковыми методами были выполнены для окончательного заживления оставшихся небольших участков ожоговых ран после пластики их современными дерматомными методами. Островковые методы кожной пластики, оказавшиеся весьма полезными, для окончательного заживления ран, в настоящее время, по-видимому, целесообразно применять только в подобных случаях. Большая часть пластических операций островковыми методами была выполнена у больных до поступления в клинику и у больных, находившихся под нашим наблюдением до того, как мы освоили в детской практике дерматом.

Основным методом пластического закрытия ожоговых ран в настоящее время должна быть пересадка свободных дерматомных трансплантатов. Большие дерматомные лоскуты были использованы 103 раза, из них в 94 случаях на лоскутах наносились насечки. Неперфорированные лоскуты применяли для закрытия ожоговых ран лица, иногда шеи и кистей, т. е. для пластики ран открытых участков тела, восстановленный покров на которых должен обладать хорошим косметическим результатом. Вся раневая поверхность сплошными дерматомными трансплантатами закрывалась в небольшом числе случаев у больных с площадью  ожога  до 10% поверхности тела и в единичных случаях при большей площади ожога. Попытки расширить показания для пластики большими дерматомными лоскутами обширных ожоговых ран у детей привели к неудачам, объясняющимся в основном недостатком ресурсов кожи и травматичностью операций при срезании большого количества пластического материала.

Стремление хирургов восстановить кожный покров при обширных глубоких ожогах, когда отсутствуют достаточные ресурсы здоровой кожи, привело к изысканию приемов и методов, позволяющих увеличить эти ресурсы. К таким методам относится пластика «почтовыми марками». Способ «почтовых марок» является современной разновидностью островковой пластики. Кожный лоскут, срезанный дерматомом, стороной, покрытой эпителием, наклеивают на бумагу и разрезают на «марки» размером 2- 4 см2. Марки укладывают на рану в шахматном порядке на расстоянии до 3-4 см одна от другой. Прижившие марки являются очагами эпителизации, что обеспечивает успешность последующего заживления ран. Естественно, что чем ближе они будут расположены одна от другой, тем меньше времени потребуется для заживления раны и тем прочнее будет восстановленный покров. Однако расстояние между «марками» лимитируется ограниченными ресурсами пластического материала. Применение пластики по так называемому методу почтовых марок позволяет увеличить площадь закрываемых ран в 2-3 раза по отношению к размерам использованного пластического материала. При ограниченных ресурсах пригодной для пересадки кожи с помощью метода «почтовых марок» можно добиться заживления таких обширных ран, которые невозможно было бы закрыть целыми лоскутами.

Операция методом «почтовых марок» кратковременна и малотравматична, поэтому к ней прибегают и в случаях, когда ресурсы здоровой кожи не ограничены, но состояние больного ослаблено. Для срезания кожи при пластике «марками» могут быть использованы различные донорские участки, в том числе и те, с которых удается получить узкие, небольшие трансплантаты. Срезание кожи — единственный травматичный момент этой операции. Удаление грануляций, подшивания кожных лоскутов не требуется. При этом имеется возможность исключить участки раны, непригодные для трансплантации. При пластике «марками» только часть раны закрывается трансплантатами, остальная часть замещается в последующем эпителием, разрастающимся с краев «марок». Чем больше периметр трансплантатов, тем больше зона эпителизации. В. А. Емельянов, а также В. И. Киянов и Е. И. Парис установили, что квадратная форма «марок» имеет меньший периметр, чем треугольная. В связи с этим они предлагают применять для пластики «марки» треугольной формы как имеющие наибольший периметр, а следовательно, и краевую зону эпителизации.

Недостатком метода «почтовых марок» является то, что в промежутках между «марками» неизбежно образуется рубец, ухудшающий в некоторой степени косметический и изредка функциональный результат.

Наибольшую настойчивость в пропагандировании этого метода проявили Lewis, Becker и Artz, Meeker и Snyder, Smith и Boise. Метод «почтовых марок» нашел применение не только за рубежом, но и в наших клиниках. Особенно полезным метод «марок» оказался при лечении обширных глубоких ожогов у детей, у которых ресурсы пластического материла крайне ограничены. Как уже указывалось, форма кусочков кожи, на которые рассекается дерматомный лоскут, может быть разнообразной. Иногда лоскуты, также наклеенные на бумагу, целесообразно рассекать на полоски шириной до 2 см.

Из пластических операций, выполненных с помощью дерматома, в наибольшем числе случаев у детей был применен метод «марок» и полосок. По этому способу в типичном виде произведено 210 операций. Кроме того, в 107 случаях пластика ожоговых ран методом «марок» производилась с одновременным использованием больших дерматомных лоскутов. Последними закрывали важные в функциональном отношении области суставов, шеи, подмышечную впадину, стопы, кисти. В одном случае большой дерматомный лоскут был использован для пластики обширных пролежней в области крестца. У 3 детей аутопластика обширных ран производилась по методу «марок» с одновременной пересадкой кожи по способу Пясецкого.

Ограниченные ресурсы аутопластического материала у детей заставляют использовать в ряде случаев кожу с ампутированных сегментов конечностей, в том числе с таких участков, как пальцы и подошвенная поверхность стопы. Кожу с ампутированных конечностей целесообразно называть утильной. Для закрытия глубоких обширных ожогов она была применена у 3 детей. У одного из них, кроме кожи с подошвенной поверхности стопы, были использованы ранее пересаженные и прижившие «марки» с ампутированной голени. У всех этих больных отмечено удовлетворительное приживление «марок» из утильной кожи.

К оперативным приемам, позволяющим увеличить ресурсы здоровой аутокожи, следует отнести пластику ран по методу Zintel. Автор предложил срезанный дерматомом толстый кожный лоскут (0,6 — 0,7 мм) разрезать по плоскости на два или три слоя и пересаживать на рану все полученные лоскуты. Один лоскут состоит в основном из эпидермиса и сосочкового слоя дермы, а второй и третий — почти исключительно из сетчатого слоя дермы, лишенной эпителия, но содержащей придатки кожи. Этот способ теоретически дает возможность закрыть трансплантатом раны, в 2 — 3 раза превышающие размеры донорских участков. К сожалению, в детской практике способ Zintel неприменим. Кожа у детей настолько тонкая, что нередко срезание даже одного слоя представляет большие трудности.

Также при лечении ожоговой болезни используется Аутогомопластика