Вирусно бактериальная пневмония у ребенка
![Вирусно бактериальная пневмония у ребенка Вирусно бактериальная пневмония у ребенка thumbnail](https://medprior.ru/wp-content/uploads/2019/11/bakterialnaja-pnevmonija-rebenka-3.jpg)
Вирусная пневмония — это пневмония, при которой причиной нарушения газообмена на уровне лёгочных альвеол является воспалительный процесс, вызываемый вирусом или являющийся следствием иммунной реакции организма на вирус[3]. Чаще всего вызывается вирусами гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом и человеческим метапневмовирусом[4]. К вирусным пневмониям более предрасположены младшие дети и пожилые люди[5].
Лечение обычно поддерживающее, может включать в себя кислородную терапию, жидкостную терапию в случае необходимости, отдых для снижения потребления кислорода, а также лечение сопутствующих заболеваний и бактериальных осложнений[3]. Бактериальные осложнения обычно вызываются золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus), пневмококком (Streptococcus pneumoniae) и гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Против отдельных вирусных инфекций существуют противовирусные средства, которые могут применяться для лечения и профилактики в группах риска[4].
В большинстве же случаев вирусная пневмония проходит в лёгкой форме, а улучшение наступает через 1—3 недели без какого-либо лечения[5]. Однако бывают тяжёлые случаи, требующие госпитализации и механической вентиляции лёгких[6]. К тяжёлым случаям предрасположены люди с ослабленной иммунной системой, включая недоношенных новорождённых, детей с нарушениям лёгких или сердца и людей с иммунодефицитами[5].
Общие сведения[править | править код]
Вирусы — один из двух ведущих факторов, вызывающих пневмонию, другой — бактериальная инфекция; менее распространёнными факторами являются грибковая инфекция и паразиты.
Вирусная инфекция является наиболее частой причиной пневмонии у детей, тогда как взрослые чаще подвержены угрозе пневмонии, вызванной бактериальной инфекцией, либо имеющей смешанную вирусно-бактериальную природу.
Симптомы[править | править код]
Симптомы вирусной пневмонии часто схожи с симптомами ОРВИ или гриппа и включают в себя лихорадку, непродуктивный кашель, насморк, и системные проявления (напр. миалгию, головную боль, озноб, одышку). Возможны также симптомы общей интоксикации организма — тошнота, рвота, диарея[источник?].
Симптомы вирусной и бактериальной пневмоний схожи, однако симптомы вирусной пневмонии могут быть более разнообразными. Свистящее дыхание чаще наблюдается при вирусных инфекциях[7]. Ранние симптомы вирусной пневмонии могут включать в себя[8]:
- головную боль,
- нарастание одышки,
- боль в мышцах,
- слабость,
- обострение кашля.
Этиология[править | править код]
Самыми распространёнными причинами вирусной пневмонии являются:
- вирусы гриппа типов A и B;
- респираторно-синцитиальный вирус, наиболее частая причина вирусных пневмоний среди маленьких детей[3];
- вирусы парагриппа (у детей).
Также вирусная пневмония вызывается более редкими вирусами:
- аденовирусами;
- метапневмовирусом;
- вирусом SARS-CoV, вызывающим тяжёлый острый респираторный синдром;
- коронавирусом MERS-CoV, вызывающим ближневосточный респираторный синдром[9];
- коронавирусом SARS-CoV-2, вызывающим COVID-19[10].
Другие разновидности вирусов могут лишь в отдельных случаях вызывать пневмонию:
- вирус простого герпеса (HSV), чаще приводит к развитию пневмонии у новорождённых;
- вирус ветряной оспы;
- цитомегаловирус, чаще вызывает пневмонию у людей со сниженным иммунитетом;
- вирус кори[11];
- вирус краснухи;
- лихорадка денге[12].
Патогенез[править | править код]
Вирусы атакуют клетки организма, чтобы размножаться внутри них. Обычно вирус попадает в лёгкие воздушно-капельным путём: на вдохе, через рот или через нос. Затем вирус проникает внутрь клеток, выстилающих дыхательные пути, и в альвеолы лёгких. В результате клетка чаще всего погибает, убитая напрямую вирусом либо в результате саморазрушения путём апоптоза.
Дальнейшие повреждения лёгких происходят в результате иммунного ответа организма на вторжение инфекции. Белые кровяные тельца, в особенности лимфоциты, отвечают за активацию разнообразных химических веществ (цитокинов), что вызывает скопление жидкости в альвеолах. Сочетание саморазрушения клеток и скопления жидкости в лёгких приводит к нарушениям в кислородном обмене и кислородному голоданию.
Кроме воздействия на бронхо-лёгочную систему, многие вирусы атакуют также другие органы и могут приводить к тяжёлым последствиям с нарушением различных функций организма. Вирусы также ослабляют иммунную защиту организма, вследствие чего он становится более подвержен бактериальной инфекции.
Присоединение бактериальной инфекции приводит к развитию бактериальной пневмонии на фоне первоначальной вирусной пневмонии и значительно утяжеляет течение заболевания.
Осложнения[править | править код]
К осложнениям относятся:
- присоединение бактериальных инфекций (например, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae и др.), бактериальная пневмония;
- плеврит;
- бронхообструктивный синдром;
- отёк лёгких;
- респираторный дистресс-синдром;
- различные внелёгочные осложнения.
Диагностика[править | править код]
Для отдельных вирусов нет какой-либо специфической клинической картины, лабораторных отличий, биомаркеров и рентгенографических особенностей[6]. Диагноз обычно подтверждается методом ПЦР с обратной транскрипцией с анализом секрета из верхних или нижних дыхательных путей. Однако результаты должны интерпретироваться с осторожностью, с учётом клинической картины и эпидемиологической обстановки[13]. Обнаружение вируса в верхних дыхательных путях не подразумевает обнаружение причины пневмонии, поскольку вирус может оказаться причиной инфекции верхних дыхательных путей. Также возможно одновременное заражение вирусной и бактериальной инфекцией[14]. Обнаружить вирусы гриппа могут помочь экспресс-тесты, однако у них низкая чувствительность и они могут выдавать ложноположительные результаты, поэтому при подозрении на пневмонию, вызванную вирусами гриппа, необходимо произвести тестирование секрета нижних дыхательных путей методом ПЦР с обратной транскрипцией[15].
Диагноз вирусной пневмонии не может быть поставлен с уверенностью без рентгенологического исследования. При вирусных пневмониях могут обнаруживаться интерстициальные двусторонние инфильтраты, в то время как бактериальным свойственны долевые альвеолярные инфильтраты. Однако клинические признаки неспецифичны и могут пересекаться у вирусных и бактериальных инфекций, особенно в случае бактериально-вирусной коинфекции. У пожилых людей и у людей с нарушениями работы иммунитета могут быть атипичные проявления[16]. На визуализации компьютерной томографии (КТ) при вирусной пневмонии чаще обнаруживаются инфильтраты по типу «матового стекла»[17]. Компьютерная томография может оказаться более точной в плане установки диагноза пневмонии и определении вызвавшего патогена, однако доказательств обоснованности использования КТ в массовой практике пока не хватает[14].
В случае быстрого развития заболевания у взрослых с повышенными уровнями лейкоцитов и нейтрофилов можно предположить бактериальную пневмонию[16], при вирусной пневмонии уровень лейкоцитов обычно в норме[18]. Также при бактериальной пневмонии могут быть повышенными уровни C-реактивного белка, прокальцитонина и интерлейкина-6, однако эти же маркеры обнаруживаются и при вирусных инфекциях, поэтому точность подобной диагностики остаётся под вопросом[14].
Лечение[править | править код]
Препаратов для лечения вирусной пневмонии, вызванной ТОРС (тяжёлый острый респираторный синдром, атипичная пневмония), аденовирусом, вирусом парагриппа, в настоящее время не существует. Возможны симптоматическое лечение и поддерживающее лечение.
При подозрении на вирусную пневмонию, вызванную вирусами гриппа, лечение должно начинаться как можно раньше, до лабораторного подтверждения. Выбор противовирусного средства осуществляется исходя из сезонной чувствительности. Римантадин и амантадин не рекомендуются, поскольку все сезонные вирусы нечувствительны к ингибиторам M2-каналов. В США разрешены к применению ингибиторы нейраминидазы осельтамивир, занамивир и внутривенный перамивир. При этом эффективность перамивира против вируса гриппа B в случае тяжёлого заболевания до конца не установлена[19].
В случае пневмонии, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом, лечение поддерживающее. В США для детей разрешён рибавирин, но он также используется и у пациентов с нарушениями работы иммунной системы[20].
При пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, может использоваться внутривенный ганцикловир. Эффективность валганцикловира (англ.)русск. пока не установлена[21]. В случае вируса ветряной оспы может применяться ацикловир с высокой дозировкой, однако его применение должно начаться лишь после подтверждения диагноза, а длительность терапии должна составлять не менее 7 дней, применение же стероидов является спорным[22]. Эффективность лечения пневмонии, вызванной вирусами простого герпеса, требуется установить в ходе рандомизированных контролируемых испытаний[23].
Профилактика[править | править код]
В случае гриппа эффективной профилактикой является вакцинация, которая показана группам риска. В общем случае для профилактики вирусной пневмонии рекомендуется исключить курение. Людям с ослабленной иммунной системой следует избегать скоплений людей, предупреждая посетителей с симптомами простуды о необходимости ношения медицинской маски и мытья рук[5].
Пероральная вакцина против аденовируса перестала выпускаться в 1999 году, но вакцинация возобновилась с 2011 года, что привело к снижению вспышек острого респираторного дистресс-синдрома среди военнослужащих[24], однако применение ограничено категорией военнослужащих[25].
После возможного заражения вирусом ветряной оспы для профилактики пневмонии рекомендована вакцинация[22].
Примечания[править | править код]
- ↑ 1 2 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
- ↑ 1 2 3 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ 1 2 3 Andrew M. Freeman, Townes R. Leigh. Viral Pneumonia (англ.) // StatPearls. — Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2020. — January. — PMID 30020658.
- ↑ 1 2 Editorial Team. Overview of pneumonia (англ.). BMJ Best Practice (October 2019). Дата обращения 2 апреля 2020.
- ↑ 1 2 3 4 Viral pneumonia: MedlinePlus Medical Encyclopedia (англ.). MedlinePlus. U. S. National Library of Medicine. Дата обращения 2 апреля 2020.
- ↑ 1 2 Dandachi, Rodriguez-Barradas, 2018, Abstract, p. 957.
- ↑ Пневмония. Информационные бюллетени. Всемирная организация здравоохранения (2 августа 2019). Дата обращения 2 апреля 2020.
- ↑ Pneumonia (англ.). John Hopkins Medicine. Дата обращения 2 апреля 2020.
- ↑ Коронавирус Ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ). — ВОЗ, 2019. — 21 января.
- ↑ Darden et al., 2020, Implications for COVID-19.
- ↑ Баженков, Семён Корь. причины, пути заражения, симптомы, лечение и профилактика болезни у детей. Вести Медицина (16 апреля 2017).
- ↑ Лихорадка Денге // Вестник инфектологии и паразитологии : [сайт]. — ISSN 1609-9877.
- ↑ Dandachi, Rodriguez-Barradas, 2018, Conclusion, p. 963.
- ↑ 1 2 3 Dandachi, Rodriguez-Barradas, 2018, Diagnosis, p. 958.
- ↑ Dandachi, Rodriguez-Barradas, 2018, Influenza pneumonia, p. 958.
- ↑ 1 2 Dandachi, Rodriguez-Barradas, 2018, Diagnosis, p. 957.
- ↑ Ji Eun Kim, Uh Jin Kim, Hee Kyung Kim, Soo Kyung Cho, Joon Hwan An. Predictors of viral pneumonia in patients with community-acquired pneumonia (англ.) // PloS One. — 2014. — 22 December (vol. 9, iss. 12). — P. e114710. — ISSN 1932-6203. — doi:10.1371/journal.pone.0114710. — PMID 25531901.
- ↑ Darden et al., 2020, Clinical Presentation of Viral Pneumonia.
- ↑ Dandachi, Rodriguez-Barradas, 2018, Influenza pneumonia, p. 958—959.
- ↑ Dandachi, Rodriguez-Barradas, 2018, Rsv pneumonia, p. 960.
- ↑ Dandachi, Rodriguez-Barradas, 2018, Cytomegalovirus (CMV) pneumonia, p. 962—963.
- ↑ 1 2 Dandachi, Rodriguez-Barradas, 2018, Varicella pneumonia, p. 962.
- ↑ Dandachi, Rodriguez-Barradas, 2018, Herpes simplex virus (HSV), p. 963.
- ↑ Darden et al., 2020, Vaccination as Prevention and Potential Treatment of Viral Pneumonia.
- ↑ Dandachi, Rodriguez-Barradas, 2018, Adenovirus pneumonia, p. 961.
Литература[править | править код]
- Dima Dandachi, Maria C. Rodriguez-Barradas. Viral pneumonia: etiologies and treatment : [англ.] // Journal of Investigative Medicine. — 2018. — Vol. 66, no. 6 (August). — P. 957–965. — ISSN 1708-8267 1081-5589, 1708-8267. — doi:10.1136/jim-2018-000712.
- Dijoia B. Darden. The Clinical Presentation and Immunology of Viral Pneumonia and Implications for Management of Coronavirus Disease 2019 : [англ.] / Dijoia B. Darden, Russell B. Hawkins, Shawn D. Larson … [] // Critical Care Explorations. — 2020. — Vol. 2, no. 4 (April). — ISSN 2639-8028. — doi:10.1097/CCE.0000000000000109.
Источник
Бактериальная пневмония у детей в раннем возрасте развивается в первые дни от острых респираторных вирусных инфекций. Если это тяжелая пневмония, то она проявляется токсикозом, дыхательным расстройством, распространенно воспаление паренхимы легких, вовлекая в свой процесс плевру, развивается деструкции.
Токсический синдром
Часто тяжелая форма пневмонии развивается при внутрибольничных инфицированиях вирулентными штаммами бактерий, устойчивыми к антибиотикам. В токсическом синдроме в основе лежит действие бактериального токсина, которое обусловлено нарушением внутриклеточных обменов, и расстройств кровообращения.
Проявления токсикоза:
- нарушается самочувствие ребенка;
- снижается аппетит;
- ребенок неактивный и вялый;
- возможна адинамия или возбуждение;
- рвота и гиперемия;
- менингоэнцефалические реакции, которые нарушаются сознанием и судорогами, метеоризмом и обложенным языком;
- ребенок бледный, кожный покров серый, присутствуют мраморные рисунки на коже.
Крайнее выражение токсикоза проявляется инфекционно-токсическим коллапсом, шоком и отеком легких. Заболевшие дети в первые месяцы жизни имеют невысокую температуру, ухудшение сосательного рефлекса, реакции на окружающих, снижаются физиологические рефлексы, крик и стон ослабевает, присутствует “мутный” взгляд.
К чему приводит бактериальная пневмония у детей
Развитие дыхательной недостаточности имеет разнообразный патогенез. Процесс воспаления в бронхах и бронхиолах уменьшает вентиляцию альвеол. Измененное легочное кровообращение обусловливается:
- нарушением перфузии (орошением) легких;
- изменением вентиляционно-перфузионного соотношения;
- отек межальвеолярных мембран затрудняет диффузию (проникновение атомов одного вещества в другое) газов;
- токсически пораженные клетки нарушают утилизацию кислорода.
Эти основные причины определяют развитие гипоксии, которая усугубляется анемией.
Внимание! Степень дыхательной недостаточности (ДН) определяется по содержанию в крови кислорода и углекислоты, однако врач в большинстве случаев не может использовать эти важнейшие параметры и решает вопрос о степени гипоксии ориентировочно, по выраженности одышки и нарушению гемодинамики, на что мама также может обратить внимание.
1 степень ДН
Одышка при 1 степени дыхательной недостаточности появляется при бодрствовании и физической нагрузке.
2 степень ДН
Спокойная одышка, присутствуют втяжения на уступчивых местах грудной клетки, частое затрудненное носокрыльное дыхание, синюшная окраска кожи вокруг рта (треугольник) или даже некоторых частей тела, цианоз надбровных дуг и орбит, тахикардия.
3 степень ДН
Присутствует резко выраженная одышка с нарушенным ритмом дыхания, нарушение периферического кровообращения, расстройство гемодинамики в легких, почках, желудочно-кишечном тракте и центральной нервной системе.
Изменения в сердечно-сосудистой системе
Самый главный показатель тяжести токсикоза и гипоксии при бактериальной пневмонии у детей – это состояние сердечно-сосудистой системы. Взаимодействие токсинов и гипоксии нарушают деятельность вегетативной нервной системы, сосудистого центра, надпочечников, стенок сосудов и сердечной мышцы.
Изменяется тонус сосудов, проницаемость повышается, нарушается циркулярность капилляров. Нарушенный метаболизм и дистрофическое изменение в миокарде приводит к тому, что сократительная способность уменьшается вместе с развитием инфекционно-токсической кардиопатии.
Повышенное давление в легочной артерии при пневмонии приводит к увеличению нагрузки на мышцы сердца, чем и усугубляются признаки сердечной слабости.
Значительная проницаемость сосудов, слабость сердечной мышцы, нарушение функций почек могут способствовать застойным явлением с отечностью подкожной клетчатки. Возможно появление легкой отечности век, стоп, подкожной клетчатки спины.
Крайнее выражение сердечно-сосудистой недостаточности развивается при инфекционно-токсическом шоке и отеке легких. Гиперемия и одышка при тяжелой пневмонии приводят к потере воды и развитию обезвоживания. Эксикоз бывает умеренный и корректируется приемом жидкостей внутрь.
Если бактериальная пневмония у детей сочетается с кишечной инфекцией, то эксикоз становится ведущим симптомом заболевания. Тяжелая форма пневмонии изменяет кислотно-щелочной баланс. Но чаще КЩБ смещается в сторону увеличения кислотности.
Лечение воспаления легких у ребенка должно происходить с применением следующих мероприятий:
- подавить бактериальную инфекцию;
- устранить дыхательную недостаточность;
- ликвидировать сердечно-сосудистое расстройство;
- устранить интоксикацию.
Как применять антибактериальные средства
Тяжелая форма воспаления легких у ребенка с токсическим синдромом и дыхательной недостаточностью обусловливается массовым воспалением в бронхах и легких вирусно-бактериальной природой. Однако доминирует в основном бактериальная инфекция.
При частых пневмониях, вызванных смешанной флорой и трудным определением ведущего возбудителя в терапевтическом направлении, нужно применять комбинации антибиотиков с широким спектром действия, которые воздействуют на стафилококки и грамотрицательную флору.
Когда выбирают комбинацию антибиотиков для лечения воспаления легких у ребенка, учитывают токсические свойства и как лекарство будет себя вести по отношению к бактериальной флоре.
Внимание! Нельзя комбинировать антибактериальные лекарства с одинаковыми токсическими свойствами. Начинать лечение нужно с применения антибиотика бактерицидного действия.
Бактериальная пневмония у детей, лечение и лекарства
Рациональными считаются такие комбинации:
- Препараты на основе цефалоспоринов: цепорин, кефлин, кефзол, которые должны сочетаться с аминогликозидами: гентамицин, канамицин, тобрамицин.
- Цефалоспорины сочетаются с полусинтетическими пенициллинами широкого спектра действия: ампициллин, карбенициллин.
- Сочетание полусинтетических пенициллинов: оксациллин, метициллин, ампициллин, карбенициллин, диклоксациллин с аминогликозидными препаратами.
- Препарат полусинтетического пенициллина широкого спектра действия, который сочетается с полусинтетическим пенициллином противостафилококковой направленности – карбенициллин или ампициллин в сочетании с оксациллином.
Используют также:
- ристомицин,
- левомицетин сукцината натрия,
- линкомицин,
- полусинтетический тетрациклин,
- рифампицин.
Важно! Тяжелую форму пневмонии в начальной стадии нельзя лечить одним препаратом узкого спектра действия (линкомицин, олеандомицин, оксациллин). Они используются только для дальнейшего продолжения лечения.
Чтобы добиться успеха в антибактериальном лечении воспаления легких у ребенка, нужно правильно оценивать эффект проводимой терапии. Следует уменьшить и ликвидировать симптомы интоксикации, улучшить общее состояние, снизить температуру тела до допустимой.
При отсутствии негативного эффекта в эти сроки необходима смена препарата, добавление второго антибиотика или 2-кратное увеличение дозы уже используемого антибиотика.
Противогрибковые препараты (нистатин, леворин) показаны в случаях длительной антибиотикотерапии или у больных с иммунодефицитным состоянием.
Источник