Внебольничная бактериальная пневмония история болезни
Ýòàïû äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà íà ïðèìåðå âíåáîëüíè÷íîé áàêòåðèàëüíîé ëåâîñòîðîííåé ïîëèñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè. Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ.
| Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
| Âèä | èñòîðèÿ áîëåçíè |
| ßçûê | ðóññêèé |
| Äàòà äîáàâëåíèÿ | 29.10.2013 |
| Ðàçìåð ôàéëà | 41,4 K |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Âíåáîëüíè÷íàÿ áàêòåðèàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïîëèñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Êóðàòîð — ñòóäåíò IV êóðñà Ë-406 À ãðóïïû
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | |||
1 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ñïåðåäè | 2,5 ñì | 2,5 ñì |
2 | Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | |||
1 | Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | 5 ðåáðî | Íå îïðåäåë. |
2 | Ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 6 ðåáðî | Íå îïðåäåë. |
3 | Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
4 | Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
5 | Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
6 | Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
7 | Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | 11 ãðóäíîé ïîçâîíîê | 11 ãðóäíîé ïîçâîíîê |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ
ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè
ñïðàâà — 3 ñì
ñëåâà — 3 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:
Ñëåâà âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà
Âèäèìîé ïóëüñàöèè àðòåðèé: ñîííûõ, êîíå÷íîñòåé è äð. íå íàáëþäàåòñÿ,
íàáóõàíèå øåéíûõ âåí îòñóòñòâóåò.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, ñèììåòðè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ÷àñòîòà óäàðîâ â ìèíóòó — 76. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå = 120/80 ìì. ðò. ñò. ñî ñòîðîíû àðòåðèé è âåí ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèÿ, âèäèìûõ ïóëüñàöèé (âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ) âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ñëåâà íà 0,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â îáëàñòè 5 ìåæðåáåðüÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ðàçëèòîé, øèðèíîé 1 ñì, âûñîêèé, óñèëåííûé, ðåçèñòåíòíûé.
Ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ñåðäöà — áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Îòíîñèòåëüíàÿñåðäå÷íàÿòóïîñòü:
Ãðàíèöà | Ìåñòî îïðåäåëåíèÿ |
Ïðàâàÿ | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4-îì ìåæðåáåðüå |
Âåðõíÿÿ | Â 3-åì ìåæðåáåðüå ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | Íà 3 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5-îì ìåæðåáåðüå |
Ïîïåðå÷íèêñåðäöà:
Ðàçìåð | Ìåñòî îïðåäåëåíèÿ | Íîðìà | Áîëüíîé |
Ñïðàâà | 4-îå ìåæðåáåðüå, ïðàâàÿ ãðàíèöà | 3-4 ñì | 4 ñì |
Ñëåâà | 5-îå ìåæðåáåðüå, ëåâàÿ ãðàíèöà | 8-9 ñì | 8 ñì |
Ïîïåðå÷íèê | Ñóììà ðàçìåðîâ ñïðàâà è ñëåâà | 11-13 ñì | 12,5 ñì |
Ñîñóäèñòûéïó÷îê:
Ãðàíèöà | Ìåñòî îïðåäåëåíèÿ | Íîðìà | Áîëüíîé |
Ïðàâàÿ | 2-îå ìåæðåáåðüå êíóòðè | Ïðàâûé êðàé ãðóäèíû | Ïðàâûé êðàé ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 2-îå ìåæðåáåðüå êíóòðè | Ëåâûé êðàé ãðóäèíû | Ëåâûé êðàé ãðóäèíû |
Øèðèíà | Ïðàâàÿ ãðàíèöà-ëåâàÿ ãðàíèöà | 5-6 ñì | 5 ñì |
Ãðàíèöààáñîëþòíîéòóïîñòè:
Ïðàâàÿ | Ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4-îì ìåæðåáåðüå |
Âåðõíÿÿ | Ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà |
Ëåâàÿ | Íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5-îì ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííû, ðèòì ïðàâèëüíûé Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ, ðàçäâîåíèÿ è ðàñùåïëåíèÿ òîíîâ, øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íåò.
Ñèñòåìàîðãàíîâïèùåâàðåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà: ÿçûê — êðàñíûé, âëàæíûé, ÷èñòûé. Ñîñòîÿíèå çóáîâ — íîðìàëüíîå. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî, çåâ îáû÷íîé îêðàñêè. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áåç íàëåòîâ.
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, íå âçäóò. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà, êèøå÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè ñèììåòðè÷íî àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.
Ïðè àóñêóëüòàöèè êèøå÷íèêà — íàä ïîâåðõíîñòüþ áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàþòñÿ ðèòìè÷íûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà Îðòíåðà, Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþñè îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè ãëóáîêîé, ìåòîäè÷åñêîé, ñêîëüçÿùåé, òîïîãðàôè÷åñêîé ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Ñëåïàÿ êèøêà: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Òîùàÿ êèøêà: ïðîùóïûâàåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ. Áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Æåëóäîê ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áåçáîëåçíåííûé, ïåðèñòàëüòèðóþùèé, óð÷àùèé. Ìàëàÿ êðèâèçíà æåëóäêà è ïðèâðàòíèê íå
ïàëüïèðóþòñÿ. Øóì ïëåñêà ñïðàâà îò ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëåíî.
Ðàçìåðûïå÷åíèïîÊóðëîâó:
Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 9 ñì |
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè | 8 ñì |
Êîñîé ðàçìåð ïå÷åíè | 7 ñì |
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ïî íèæíåìó êðàþ ð¸áåðíîé äóãè (ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè), êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåííûé, ìÿãêèé, ýëàñòè÷åñêèé, ðîâíûé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé â îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåððà, Êóðâóàçüå — îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè ïàëüïàöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ, óïëîòíåíèÿ íå óñòàíîâëåíî.
Ïðè îñìîòðå ñåëåçåíêè íàëè÷èÿ îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â ýòîé îáëàñòè íåò. Ïåðêóòîðíî áûë óñòàíîâëåí ðàçìåð ñåëåçåíêè: äëèííèê ðàñïîëàãàåòñÿ ïî Õ ðåáðó 7 ñì, à ïîïåðå÷íèê — 5 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè øóì òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ñåëåçåíêè íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ìî÷åâûâîäÿùàÿ ñèñòåìà, ïîëîâàÿ ñèñòåìà, ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà, íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ áåç îñîáåííîñòåé.
ïíåâìîíèÿ ïîëèñåãìåíòàðíàÿ áàêòåðèàëüíàÿ äèàãíîç
1. «Ñõåìà îôîðìëåíèÿ èñòîðèè áîëåçíè» Ð.Ì. Ôàçëûåâà, Ã.Ê. Ìàêååâà, Ã.Â. Ôèëèïïîâà Óôà-2005.
2. Èçáðàííûå ëåêöèè ïî âíóòðåííèì áîëåçíÿì, ÷àñòü I.Ð.Ì. Ôàçëûåâà Óôà — 2009.
3. Âíóòðåííèå áîëåçíè. Â.È. Ìàêîëêèí. Èçäàíèå 6-îå «Ìåäèöèíà» 2012.
4. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. Èçäàíèå 16-å. Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé 2010 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Ïîäîáíûå äîêóìåíòû
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà âíåáîëüíè÷íîé ïîëèñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, åå ïåðâåéøèå ïðèçíàêè è ïðîÿâëåíèÿ. Äàííûå î ñîñòîÿíèè áîëüíîãî ïîñëå ïîëíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ïåðèîäû ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ è èõ õàðàêòåðíûå ÷åðòû. Ìåòîäèêà ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [34,2 K], äîáàâëåí 30.04.2009
Èçó÷åíèå èñòîðèè, ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà áàêòåðèàëüíîé ïîëèñåãìåíòàðíîé î÷àãîâîé ïíåâìîíèè â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé òÿæåñòè òå÷åíèÿ. Æàëîáû ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [369,5 K], äîáàâëåí 18.11.2010
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Èñòîðèÿ æèçíè è çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà. Êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà, îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — âíåáîëüíè÷íàÿ âèðóñíî-áàêòåðèàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ. Âûáîð ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ è ïðåïàðàòîâ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [33,5 K], äîáàâëåí 15.05.2014
Ñèìïòîìû: âëàæíûé êàøåëü ñî ñëèçèñòîé ìîêðîòîé, åæåäíåâíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Ñîñòîÿíèå êîñòíî-ìûøå÷íîé, ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé ñèñòåìû. Äèàãíîç: âíåáîëüíè÷íàÿ áàêòåðèàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [48,1 K], äîáàâëåí 12.03.2011
Ïàñïîðòíûå äàííûå ïàöèåíòà. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà êàøåëü, íàñìîðê, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü, ïîíèæåíèå àïïåòèòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ è äðóãèõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà — âíåáîëüíè÷íîé äâóõñòîðîííåé ïíåâìîíèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [36,5 K], äîáàâëåí 17.05.2015
Äèàãíîç: îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïîëèñåãìåíòàðíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà âëàæíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Îðãàíû äûõàíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [41,1 K], äîáàâëåí 17.12.2012
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè è îñíîâíûå ñèìïòîìû ïíåâìîíèè, ðàñïðîñòðàíåííûå æàëîáû. Ïîðÿäîê îáñëåäîâàíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñèñòåì, âíóòðåííèõ îðãàíîâ, âçÿòèå ïðîá àíàëèçîâ äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Ìåòîäèêà ôîðìèðîâàíèÿ ñõåìû ëå÷åíèÿ ïðè âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [10,2 K], äîáàâëåí 24.10.2010
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, îçíîá, ïîòëèâîñòü, ñóõîé êàøåëü, áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [26,5 K], äîáàâëåí 22.12.2014
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè è åãî àíàìíåç. Âûäåëåíèå ñèìïòîìîâ è ñèíäðîìîâ, ýòàïû îáîñíîâàíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî, ïðåäâàðèòåëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçîâ, ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ. Ðåæèì ïèòàíèÿ è ïëàí ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà ñ äèàãíîçîì «ïíåâìîíèÿ».
èñòîðèÿ áîëåçíè [151,2 K], äîáàâëåí 23.05.2015
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ ïíåâìîíèè â íèæíåé è ñðåäíåé äîëÿõ ïðàâîãî ëåãêîãî. Ñóùíîñòíûå îñîáåííîñòè àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà. Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà è åãî îáîñíîâàíèå. Ïðîäîëæåíèå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíîé â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà.
èñòîðèÿ áîëåçíè [52,1 K], äîáàâëåí 19.12.2011
- ãëàâíàÿ
- ðóáðèêè
- ïî àëôàâèòó
- âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
- âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
- âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì
Источник
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ: âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î: ______
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 40 ëåò
Äîì, àäðåñ: ã. Þæíî-Ñàõàëèíñê ï. _____
Ìåñòî ðàáîòû è ïðîôåññèÿ: ÆÅÓ ¹8, áóõãàëòåð
Êåì èëè êàêèì ëå÷åáíûì ó÷ðåæäåíèåì íàïðàâëåí : âðà÷åì ñêîðîé ïîìîùè
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 18 èþíÿ 2015 ãîäà â 12:20
Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Îòñóòñòâóþò
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè: Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40°Ñ, îçíîá, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè êàøëå è ãëóáîêîì äûõàíèè è óìåíüøàþùèåñÿ â ïîëîæåíèè íà áîëüíîì áîêó, ïîâûøåííóþ ïîòëèâîñòü, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå,ãîëîâíóþ áîëü, ñíèæåíèå àïïåòèòà.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèè ñóòîê.16 èþíÿ èñêóïàëàñü â ðåêå, íà ñëåäóþùåå óòðî ïî÷óâñòâîâàëàîçíîá, îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40° Ñ. Óòðîì 18 èþíÿ ñèìïòîìû óñèëèëèñü, ÷òî çàñòàâèëî áîëüíóþ âûçâàòü ÑÌÏ. Ïî ÑÌÏ áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â «Ñèíåãîðñêóþ ó÷àñòêîâóþ áîëüíèöó».
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñü â 1975 ãîäó , â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå â Þæíî Ñàõàëèíñêå. èìååò âûñøåå þðèäè÷åñêîå îáðàçîâàíèå, òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àëà â 22 ãîäà. ìåñÿ÷íûå ñ 14 ëåò, óñòàíîâèëèñü ñðàçó, ÷åðåç 28 äíåé, ïî 4 äíÿ, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå.  áðàêå ñîñòîèò ñ 22-õ ëåò.  íàñòîÿùèé ìîìåíò çàìóæåì, èìååò äâóõ äåòåé: ñûíó 15 ëåò, äî÷åðè 10 ëåò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.  ìëàäøåì äåòñêîì âîçðàñòå áîëåëà ñêàðëàòèíîé, êîðüþ, êðàñíóõîé, äèôòåðèåé.  òå÷åíèå ïîñëåäóþùåé æèçíè áîëåëà «ïðîñòóäíûìè» çàáîëåâàíèÿìè â ñðåäíåì 1-2 ðàçà â ãîä. Äðóãèå çàáîëåâàíèÿ (â òîì ÷èñëå òóáåðêóëåç, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, áîëåçíè ïå÷åíè, ïî÷åê, ñåðäöà, ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è ò.ï.), à òàêæå òðàâìû, ðàíåíèÿ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå áûëî. Ïèòàíèå — õîðîøåå. Óñëîâèÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûå. Íàñëåäñòâåííûõ ïðåäðàñïîëîæåííîñòåé, íå îáíàðóæåíî. Äîíîðîì íèêîãäà íå áûëà ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Status praesens
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå; áðåäà è ãàëëþöèíàöèé íåò. Ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíèê. Ðîñò 174 ñì, ìàññà òåëà 70 êã. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè (ãëàç, íîñà, ãóá, ïîëîñòè ðòà) — áëåäíî-ðîçîâûå. Êîæà ýëàñòè÷íà, òóðãîð ñîõðàíåí.Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà ñëàáî. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû îáû÷íàÿ, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ.
Ìåñòíûé îñìîòð:
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ïðàâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû íå ó÷àñòâóþò. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, îáû÷íîé ãëóáèíû. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 â ìèíóòó. Îäûøêà íîñèò ñìåøàííûé õàðàêòåð.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íîðìàëüíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíî.
Ïåðêóññèÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
 6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Íà îñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè, ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ëåâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ïðàâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî âñåì òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ.
 6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì âûñëóøèâàþòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû è êðåïèòàöèÿ. Íàä îñòàëüíîé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 68 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé,
óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå íà ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïðèñóòñòâóåò ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå;
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125/80 ìì ðò. ñò.
 òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà ïàòàëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, áåç íàëåòà, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàòîðíî: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ãðàíèöû ïå÷åíè â íîðìå, Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóòîðíî: Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåîêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå.
Ñòóë â íîðìå.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.
Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû áåç èçìåíåíèé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
ïíåâìîíèÿ êàøåëü æàëîáà
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí).
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
4. Êðîâü íà RW.
5. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.
Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèå
1. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ðåæèì îáùèé, ñòðîãèé ïîñòåëüíûé âî âðåìÿ ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà.
2. Äèåòà ¹ 15, îáèëüíîå ùåëî÷íîå ïèòü¸.
3.Ààíòèáèîòèêîòåðàïèÿ:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. ¹ 20
Signa: ðàçâåñòè ñîäåðæèìîå ôëàêîíà â 2 — 3 ìë íîâîêàèíà 0,5%. Ââîäèòü 1 ðàç â äåíü âíóòðèìûøå÷íî.
4. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ:
Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 250 ml
S.Ââîäèòü â/â êàïåëüíî.
5. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå (Äëÿ ðàçæèæåíèÿ ìîêðîòû è óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè)
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. Ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîëó÷åííûå ïîêàçàòåëè / íîðìà
Ýðèòðîöèòû 4,65 * 1012 / ë. 3,9 — 4,7 *1012 /ë
Ãåìîãëîáèí 147 ã/ë .130 — 160 ã/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,95. 0,85 — 1,05
ÑÎÝ 40 ìì/÷àñ. 2- 15 ìì/÷àñ
Òðîìáîöèòû 210 * 109 /ë. 180-320 * 109 /ë
Ëåéêîöèòû 11,1 * 109 /ë. 4,0 — 9,0 * 109 /ë
Íåéòðîôèëû:
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 9 %. 1 — 6 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 73%. 47 — 72 %
Ýîçèíîôèëû 5 %. 0,5 — 5 %
Áàçîôèëû 1,6 %. 0 — 1 %
Ëèìôîöèòû 27%. 19 — 37 %
Ìîíîöèòû 3%. 3- 11 %
Çàêëþ÷åíèå: Óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Ïîëó÷åííûå ïîêàçàòåëè / íîðìà
Îáùèé áåëîê ñûâîðîòêè 65 ã/ë. 65-85ã/ë
Êðåàòèíèí 0,093ììîëü/ë. 0,044-0,120ììîëü/ë
Ãëþêîçà 6,0 ììîëü/ë. 3,58-6,05ììîëü/ë
Ìî÷åâèíà 7,26 ììîëü/ë. 2,5-8,32 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: Íîðìà
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Öâåò Ƹëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü Ïðîçðà÷íà
Óäåëüíûé âåñ 1030 ^
Ðåàêöèÿ ìî÷è Ñëàáî êèñëàÿ
Áåëîê 0,184 ^
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå 2-4 â ïîëå çðåíèÿ (Íîðìà)
Ëåéêîöèòû 35-40 â ïîëå çðåíèÿ ^
Ýðèòðîöèòû 10-15 â ïîëå çðåíèÿ ^
Ãëþêîçà Íåò
Æåë÷íûå êèñëîòû Íåò
Öèëèíäðû Íåò
Îñàäîê Íåò
Áàêòåðèè Íåò
4. Êðîâü íà RW.
RW — îòðèöàòåëüíàÿ.
5. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
Íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè âèäíû î÷àãîâûå çàòåìíåíèÿ ñëåâà â 8-ì è 9-ì ñåãìåíòàõ, áðîíõî-ëåãî÷íûé ðèñóíîê óìåðåííî óñèëåí.
6. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.
Ñëèçèñòàÿ ìîêðîòà, áåëîãî öâåòà, âÿçêîé êîíñèñòåíöèè, â ïîëå çðåíèÿ ìíîæåñòâî áàêòåðèé. Âûñåÿí Staphylococcus pneumoniae.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40 C, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ñåðîçíîé ìîêðîòîé.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà áîëåçíè: çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðîãî ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè: Ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, ðàáîòà â çàêðûòîì ïîìåùåíèè.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ :  6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà.
Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:  ÎÀÊ — óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ; ÎÀÌ — ïðîòåíèóðèÿ, ëåéêîöèòîç, ìèêðîãåìàòóðèÿ; Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè — î÷àãîâûå çàòåìíåíèÿ ñëåâà â 8-ì è 9-ì ñåãìåíòàõ, áðîíõî-ëåãî÷íûé ðèñóíîê óìåðåííî óñèëåí; Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû — âûñåÿí Staphylococcus pneumoniae
Äíåâíèê
19. 06. 15 Æàëóåòñÿ íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì áåëîé ìîêðîòû, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, íà êîíòàêò èä¸ò ëåãêî. Ïóëüñ 68 óä/ìèí. ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå. Ïðèñóòñòâóþò âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ. Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ë¸ãêèìè â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè.
Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 250 ml â/â êàïåëüíî — Îòìåíèòü
Ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå.
21.06.15 Æàëóåòñÿ íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì áåëîé ìîêðîòû, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, íà êîíòàêò èä¸ò ëåãêî. Ïóëüñ 70 óä/ìèí. ÀÄ 125/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå. Ïðèñóòñòâóþò âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ. Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ë¸ãêèìè â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
