Внебольничная пневмония s6 стадия разрешения
Пневмония развивается на фоне снижения иммунитета
Строение дыхательных путей левой и правой сторон несколько различаются в анатомическом плане. Правосторонняя нижнедолевая пневмония диагностируется значительно чаще, чем воспаление слева.
Суть патологии
Пневмонией называют патологический процесс в легочной ткани — альвеолах и бронхиолах. Он может локализоваться в любом участке легкого, но воспаление нижней доли правого легкого наблюдается чаще. Правый бронх расположен косо, хуже вентилируется. Здесь происходит застой слизи, что способствует скоплению болезнетворных микроорганизмов.
Воспалительный процесс может захватывать небольшой участок — таким образом развивается сегментарная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Если же воспаление происходит в нескольких сегментах, диагностируется пневмония нижней доли правого легкого.
Причины развития болезни
Пневмония чаще всего возникает на фоне низкого иммунитета — у маленьких детей и пожилых людей. Заболевание разделяют на 2 вида, в зависимости от условий в которых произошло заражение. Также обнаруживаются разные возбудители патологии.
Таблица №1. Происхождение пневмонии и вызвавшие ее возбудители:
Вид пневмонииУсловия зараженияВозбудителиВнебольничнаяПравосторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония развивается у человека в бытовых условиях.
стрептококки;
микоплазма;
стафилококки;
кишечная палочка;
гемофильная палочка;
хламидии;
клебсиелла.
ВнутрибольничнаяЧеловек инфицируется, находясь на лечении в больнице.
вирусы;
грибы;
стрептококки и стафилококки;
синегнойная палочка;
протей;
легионелла;
клебсиелла.
Пневмония часто возникает у людей с нарушением кровообращения, сахарным диабетом, сердечными и почечными патологиями. Вторичное воспаление развивается на фоне инфекционных заболеваний — коклюша, менингококковой инфекции, кори, скарлатины.
Провоцирующими факторами заболевания часто становятся алкоголизм, курение, переохлаждение, частые простуды.
Проявления
Правосторонняя сегментарная нижнедолевая пневмония у детей и взрослых может проявляться по-разному. Общими симптомами являются повышенная температура, лихорадка, вязкая мокрота, иногда с кровью, боль при кашле и глубоких вдохах.
Симптомы пневмонии у детей
Нижнедолевая правосторонняя пневмония у ребенка проявляется следующими симптомами:
насморк;
влажный кашель;
повышение температуры;
учащенное дыхание.
В последнее время учащаются случаи бессимптомного протекания пневмонии у детей до года. Это опасно тем, что несвоевременное лечение может стать причиной серьезных осложнений.
Кашель и респираторные явления могут быть симптомами воспаления легких
Симптомы у взрослых
Заболевание имеет следующие симптомы:
высокая лихорадка;
сильный кашель;
одышка при физических нагрузках и в покое;
слабость;
озноб;
Если данная патология сопровождается какими-либо заболеваниями, то могут присоединиться и другие симптомы.
Пневмония у взрослых проявляется повышением температуры и общей слабостью
Диагностика
Опытный врач поставит диагноз еще на этапе клинического обследования по характерным симптомам.
Для подтверждения и уточнения диагноза проводятся инструментальные и лабораторные исследования:
- Рентген (фото). Проводится рентгенография правого легкого в прямой и боковой проекции. Рентген позволяет определить размеры и локализацию очага инфекции.
- Компьютерная томография. Это наиболее точный метод исследования. Определяющий тип инфильтрации и стадию воспалительного процесса. Цена процедуры высока. КТ проводится по показаниям.
- Спирометрия. Определяется частота дыхания и объем вдыхаемого воздуха.
- Анализ крови. Определяется тип возбудителя. Увеличенный уровень лейкоцитов в крови говорит о бактериальной причине заболевания. Если инфекция вирусная, то увеличивается количество лимфоцитов. На воспалительный процесс указывает увеличение СОЭ.
После проведения диагностических исследований, лечение следует начинать незамедлительно.
Правосторонняя нижнедолевая пневмония на рентгенограмме проявляется затемнением участка легкого
Лечение
Нужно понимать, что пневмония не лечится самостоятельно. Можно допустить ее лечение в домашних условиях, если нет осложнений. Показанием к госпитализации являются пожилой и детский возраст, хронические заболевания, возникшие осложнения.
Этиотропное лечение
При любых типах правосторонней пневмонии назначается антибактериальная терапия.
Так как много бактерий стали устойчивыми к антибиотикам, применяются препараты разных поколений, иногда в комбинации:
амоксициллин;
цефалоспорины;
левофлоксацины;
макролиды.
Продолжительность антибактериальной терапии зависит от тяжести заболевания и заканчивается через три дня после нормализации температуры. Если пневмония вызвана вирусной инфекцией, назначают противовирусные препараты и иммуностимуляторы.
Симптоматическое лечение
Для устранения неприятных симптомов назначают противокашлевые и муколтические средства. Жаропонижающие препараты принимают при температуре тела у взрослого 39 градусов и выше. Также при сопутствующих заболеваниях пациент получает необходимые лекарственные препараты.
Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, самостоятельно приобретают лекарства. Несмотря на то, что в каждой упаковке имеется подробная инструкция, дозировка устанавливается лечащим врачом.
Дополнительное лечение
Вспомогательные методы лечения пневмонии направлены на ускорение выздоровления. Профилактику осложнений и восстановление дыхательных функций.
Таблица №2. Виды дополнительного лечения и их задачи:
Виды леченияЦели вспомогательной терапии
ЛФК
Занятия физкультурой проводятся под руководством инструктора
Большое значение в терапии различных видов пневмоний имеет лечебная физкультура. Она назначается в зависимости от клинических проявлений патологии. Основными задачами ЛФК являются:
улучшение отделения мокроты;
ускорение рассасывания воспалительных процессов;
восстановление функций дыхания;
уменьшение проявлений бронхоспазма;
общее укрепление организма пациента.
Какие упражнения следует выполнять, расскажет специалист в видео в этой статье.
Физиопроцедуры
Ультрафиолетовое облучение области легких
Физиотерапия способствует устранению боли и отеков, уменьшению воспалительного процесса в легких, укреплению иммунитета. Если нет противопоказаний, назначаются следующие процедуры:
УВЧ — снижает экссудацию, улучшает микроциркуляцию, оказывает бактериостатическое воздействие;
ингаляции — облегчают дыхание и процесс отхождения мокроты, ускоряют рассасывание очага воспаления;
электрофорез с кальцием хлоридом, кальцием йодидом, лидазой — снимает воспаление и боль, нормализует обмен веществ;
ультрафиолетовое облучение — оказывает противовоспалительное действие, улучшает кровообращение, укрепляет иммунитет.
Проведение физиопроцедур противопоказано при высокой температуре, острой стадии заболевания, сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, онкологических заболеваниях.
Массаж
Баночный массаж при пневмонии
Массаж при пневмонии помогает стабилизировать дыхание. Размягчает экссудаты и инфильтраты, снижает риск возникновения спаек.
Правосторонняя нижнедолевая пневмония опасна осложнениями — экссудативный плеврит, сужение бронхов, спадание ткани бронхов, легочная недостаточность, некроз легкого, абсцессы. Однако своевременное лечение поможет этого избежать.
Читать далее…
Источник
Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè ïàöèåíòà. Èññëåäîâàíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è îðãàíîâ äûõàíèÿ. Îïðåäåëåíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà — âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè. Õàðàêòåðèñòèêà íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ, îñíîâíûõ ðåêîìåíäàöèé, à òàêæå ïðîãíîçà çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ s9-s10 íèæíåé äîëè ñëåâà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Ñîï.: ÈÁÑ. Ïåðñèñòèðóþùàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III, ðèñê 4. ÑÍ IIÀ
ßçâåííàÿ áîëåçíü ëóêîâèöû ÄÏÊ, ñò. ðåìèññèè. Áóëüáèò
Õð. àòðîôè÷åñêèé ôàðèíãèò. Ãèïåðïëàçèÿ óâóëû. ÈÍÏ ñëåâà ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè äûõàíèÿ
Âûïîëíèë ñòóäåíò: Øèøêîâ Ì.Î. 427 ëå÷.
Êðàñíîÿðñê 2014
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ô.È.Î.: Âåëüÿìèäîâà À.Ñ.
2. Âîçðàñò: 68 ëåò.
3. Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
4. Ìåñòî æèòåëüñòâà:
5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 23.07.14 9-15
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39Ñ, ïîòëèâîñòü, êàøåëü ñ ìîêðîòîé, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãð.êëåòêè.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 20.07.14, êîãäà ïîÿâèëñÿ ñóõîé èçíóðèòåëüíûé êàøåëü, åæåäíåâíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38 — 39 0C. Âûçâàëà ñêîðóþ ïîìîùü, äîñòàâëåíà è ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÊÃÁÓÇ ¹20 èì. È.Ñ.Áåðçîíà 23.07.14
Ïàöèåíò ïîñòóïèë ñ êëèíèêîé èòîêñèêàöèîííîãî, áðîíõèòè÷åñêîãî, áîëåâîãî, èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè, ãèïåðòîíè÷åñêîãî, àðèòìè÷åñêîãî ñèíäðîìîâ, ÿâëåíèé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. SPO2 96%. Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî 20.07.14 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ, ñî ñòîéêîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî 39Ñ. Áîëåé ïðè äûõàíèè â ãðóäíîé êëåòêå ñëåâà, ïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ, îäûøêè íà îáû÷íóþ ôèçíàãðóçêó, âûðàæåííîé ñëàáîñòè. Ïðè ïîñòóïëåíèè äèàãíîç ïîäòâåðæäåí ôèçèêàëüíûì ñòàòóñîì: â ëåãêèõ äûõàíèå ñëåâà íàä íèæíèìè îòäåëàìè îñëàáëåíî, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî òîíà, âëàæíûå õðèïû â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå. Cor-ðèòì ÔÏ, ×ÑÑ 120-65 â ìèí. ÀÄ 160/90 ìì ðò.ñò., îòåêè ëèöà, ñòîï.
Anamnesis vitae
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàöèè: àïïåíäýêòîìèÿ (1980 ã.).
Ñåìåéíàÿ æèçíü: çàìóæåì, åñòü äî÷ü.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí, ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Ñòðàõîâîé àíàìíåç: Ïåíñèîíåð.
Status praesens objectivus
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ïî âíåøíåìó âèäó ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíîìó âîçðàñòó.
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, ñóõèå. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ëîìêîñòü, äåôîðìàöèÿ íîãòåâûõ ïëàñòèíîê îòñóòñòâóåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè â îáëàñòè ïóïêà 1 ñì, â îáëàñòè ëîïàòîê 0,3 ñì.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, êóáèòàëüíûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå — íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ.
Ìûøå÷íûé êîðñåò ðàçâèò óìåðåííî, òîíóñ è ñèëà ìûøö ñîõðàíåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Íîãòåâûå ôàëàíãè ïàëüöåâ íå èçìåíåíû. ×åðåï îêðóãëîé ôîðìû, ñðåäíèõ ðàçìåðîâ. Ïîçâîíî÷íèê èìååò ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà: ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíà.
Èññëåäîâàíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå, íà 1.5 ñì. êíàðóæè îò linea medioclavicularis sinistra, óñèëåííûé, ðàçëèòîé, ïëîùàäüþ 3.0 ñì. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçîâàí â 5ì ìåæðåáåðüå, íàä âåðõóøêîé. Ïðè ïàëüïàöèè ïóëüñàöèÿ íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ ñîõðàíåíà è îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñèíõðîííûé, àðèòìè÷íûé, ÷àñòîòîé îêîëî 80 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåííûé, ôîðìà è âåëè÷èíà ïóëüñà íå èçìåíåíû. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ïðàâàÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ â 4-îì ìåæðåáåðüå — íà 3 ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; â 3-åì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó linea sternalis è linea parasternalis sinistra íà óðîâíå 2-ãî ðåáðà.
Ëåâàÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì. êíàðóæè îò linea medioclavicularis sinistra; â 4-îì ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì. êíàðóæè îò linea medioclavicularis; â 3-åì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì. êíàðóæè îò ëèíèè parasternalis sinistra.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ïðàâàÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ â 4-îì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì. êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3-îì ðåáðå, ìåæäó linea sternalis è parasternalis.
Ëåâàÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ íà 0.5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòå ëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê ðàñïîëîãàåòñÿ — â 1 è 2-îì ìåæðåáåðüå, íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ìîìåíò îñìîòðà 160/90 ìì ðò.ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, ñèììåòðè÷íàÿ. Îáå ïîëîâèíû åå ðàâíîìåðíî è àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå ñ ÷àñòîòîé 18 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, ñðåäíåé ãëóáèíû. SPO2 96%.
Ïàëüïàöèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ðèãèäíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ.
Ëèíèÿ | Ïðàâîå | Ëåâîå |
l. parasternslis | Âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà | —— |
l. medioclavicularis | Íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà | —— |
l. axillaris anterior | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
l. axillaris media | 8 ðåáðî | Âåðõíèé êðàé 9-ãî ðåáðà |
l. axillaris posterior | 9 ðåáðî | Íèæíèé êðàé 9-ãî ðåáðà |
l. sñapularis | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
l. paravertebralis | íà óðîâíåîñòèñòîãî ïîçâîíêà | îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ: ñïåðåäè íà 5 ñì. âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 6 øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 6 ñì. Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ïî linea axilaris media 4 ñì. ñïðàâà è ñëåâà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê. Àóñêóëüòàöèÿ: íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ñëåâà íàä í/îòäåëàìè îñëàáëåíî. Òàì æå ñóõèå õðèïû.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ñëèçèñòûå ùåê, ãóá, òâåðäîãî íåáà ðîçîâîãî öâåòà. Äåñíû ðîçîâûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Îñìîòð ÿçûêà: ÿçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ðîçîâûé, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè ñîõðàíåíû. Ïîëîñòü ðòà ñàíèðîâàíà.
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ.  ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ñìåùàþùàÿñÿ, ñëåãêà óð÷àùàÿ, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà äèàìåòðîì 2 ñì. Ñëåïàÿ êèøêà äèàìåòðîì 2.5 ñì ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîäâèæíàÿ, ñëåãêà óð÷àùàÿ.
Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ îïðåäåëÿåòñÿ íà óðîâíå ïóïêà â âèäå ìÿãêîãî, ýëàñòè÷íîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 3 ñì, íå óð÷àùàÿ, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ.
Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ìåòîäîì áàëëîòèðóþùåé ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì. âûøå ïóïêà.
Ïå÷åíü ïðè ïàëüïàöèè íå âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Êðàé åå ðîâíûé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11*9*8 ñì.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áåçáîëåçíåííàÿ. Ïåðêóòîðíî âåðõíèé ïîëþñ ïî linea axillaris media íà óðîâíå 9 ðåáðà, íèæíèé ïîëþñ ïî linea axillaris media íà óðîâíå 11 ðåáðà.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì 12 ðåáðà ñ ïðàâîé è ëåâîé ñòîðîíû îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè åãî ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííàÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå áåç îñîáåííîñòåé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Òðåìîðà êîíå÷íîñòåé íåò.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ s9-s10 íèæíåé äîëè ñëåâà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ñîï.: ÈÁÑ. Ïåðñèñòèðóþùàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III, ðèñê 4. ÑÍ IIÀ.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1) ÎÀÊ (ÑÎÝ, ëåéêîöèòû)
2) Á/õ àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, ÑÐÁ, ôèáðèíîãåí)
3) Rw, ÂÈ×
4) Ðåíòãåí ãðóäíîé êëåòêè â 2õ ïðîåêöèÿõ
5) Àíàëèç ìîêðîòû, áàê.ïîñåâ ñ àíòèáèîòèêîãðàììîé, öèòîëîãèÿ.
6) ÎÀÌ
7) ÝÊÃ
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1) Ñòîë ¹15, ñòàöèîíàðíûé ðåæèì
2) Ìóêîëèòèêè Rp.:Tab. Bromgexini 0,08
D.S. ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü
3) Àíòèáèîòèêè Rp.:Ceftriaxoni 2,0
D.S. Äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ðàñòâîðèòü â
200 ìë ôèçðàñòâîðà, êàïåëüíî.
4)Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ Rp.: Sol. Plamoliti — 500 ml
D.S.âíóòðèâåííî êàïåëüíî
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé è çàêëþ÷åíèÿ êîíñóëüòàíòîâ
Ðàçâåðíóòûé áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
23.07.14 | 30.07.14 | 23.07.14 | 23.07.14 | |||
Hb, ã/ë | 132 | 134 | Îáùèé áåëîê, ã/ë | 67 | Óä. âåñ | 1020 |
Ýð *1012/ë | 4,51 | 4,53 | Ñàõàð, ììîëü/ë | 5,44 | Ñàõàð, ììîëü/ë | Íå îïð. |
ÖÏ | 29,3 | 29,6 | Ìî÷åâèíà, ìêìîëü/ë | 8,9-11,4 | Áåëîê, ìã/ë | 206 |
Tr *109/ë | 196 | 142 | Êðåàòèíèí, ìêìîëü/ë | 77 | Ýï. Ïë, ï/çð | Â çíà÷. Êîë-âå |
L *109/ë | 6,73 | 6,9 | Áèëèðóáèí, ìêìîëü/ë | 21,6 | Ýï. Ïåðåõ, ï/çð | |
Ýîçèí, % | 1 | ÀËÒ ììîëü/÷àñ*ë | 27,3 | Ýï. Ïî÷å÷í, ï/çð | ||
Ï/ÿä % | 2 | 2 | ÀÑÒ ììîëü/÷àñ*ë | 26,4 | Ýð, ï/çð | 1-3 |
Ñ/ÿä, % | 64 | 59 | Àìèëàçà ã/÷*ë | 37,4 | L, ï/çð | 5-7 |
Ëèìô, % | 26 | 30 | Ê+, ììîëü/ë | 4,2 | ðÍ | 7,0 |
Ìîí, % | 8 | 8 | Na+, ììîëü/ë | 145 | Áàêòåðèè | — |
ÑÎÝ, ìì/÷ | 18 | 15 | Ñëèçü | + |
ÎÀÌ (4.08.14): Óä. âåñ 1014 ìã/ìë, áåëîê 144 ìã/ë, ðÍ 5, ýï.ïë. 3-5, ýï.ïåðåõ. 1-2, L 0-2, áàêòåðèè +.
ÑÐÁ(24.07.14): 4,83 ìã/ë, (4.08.14) 4,49 ìã/ë.
Ñèñòåìà ãåìîñòàçà (23.07.14): ÏÒÂ-16 ñåê., ÏÒÈ — 76%, ôèáðèíîãåí 6500ìã/ë, ÌÍÎ 1,332.
Ñèñòåìà ãåìîñòàçà(4.08.14): ÏÒÂ-12,2 ñåê., ÏÒÈ — 89,7%, ôèáðèíîãåí 5,13 ã/ë, ÎÔÒ 21 ìã/ìë.
Àí.ìîêðîòû (24.07.14): ñëèçèñòî-ãíîéíàÿ, L 10-12, ýð. 8-10, äåòðèò ++, ýï.ïë. áîë. êîë-âî, Ê(+) áîë. êîë-âî, Ï (-) áîë. êîë-âî, ÊÓÌ íå îáí.
Áàê.ïîñåâ ìîêðîòû (29.07.14): ðîñò ãð. ð. Candida albicans 105, Streptococcus pyogenes 108, Enterobacter cloacae 108.
Êàë íà ÿ/ã (24.07.14): íå îáí.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÏ (23.07.14): Ñëåâà â íèæíåé äîëå S9-S10 ñíèæåíèå ïíåâìàòèçàöèè çà ñ÷åò èíôèëüòðàöèè.
ÔËà (31.07.14): èíôèëüòðàöèÿ ñëåâà â íèæíåé äîëå èñ÷åçëà.
ÝÊà (23.07.14): ðèòì ÔÏ ñ ×ÑÑ 120-65/ìèí, òàõèíîðìîôîðìà. ÃËÆ, ìåòàáîëè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå.
ÝÊà (30.07.14): ðòì ÔÏ ñ ×ÑÑ 100-65/ìèí, äàííûå ïðåæíèå.
ÝõîÊÑ (25.07.14): À 3,8 ñì, ÀÊ 1,9ñì, ËÏ 4,3 ñì, ÊÄÐ 5,6 ñì, ÊÑÐ 3,2 ñì. Ô 74%, ÒÌÆÏ 1,1 ñì, ÒÇÑËÆ 0,9 ñì, ÏÆ 2,3 ñì. Óìåðåííîå ðàñøèðåíèå êîðíÿ àîðòû, óïëîòíåíèå àîðòû, ñòâîðîê àîðòàëüíîãî êëàïàíà ñ êàëüöèíîçîì ôèáðîçíîãî êîëüöà, àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 1 ñò., óïëîòíåíèå ñòâîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ñ êàëüöèíîçîì ôèáðîçíîãî êîëüöà, ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 1-2 ñò., óâåëè÷åíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, íåçíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå ëåâîãî æåëóäî÷êà, íåçíà÷èòåëüíîå óòîëùåíèå ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè, ñîêðàòèòåëüíîñòü ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Òðèêóñïèäàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 1 ñò., ÑÄËÀ îïðåäåëèòü íå óäàåòñÿ. Ïóëüìîíàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 1 ñò., êà÷åñòâåííî îïðåäåëèòü íàëè÷èå òðîìáîâ â ïîëîñòÿõ ñåðäöà íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.
ÓÇÈ âí.îðãàíîâ (06.08.14): ïå÷åíü ÊÂÐÏÄÏ 195 ìì, ÒËÄ 70ìì, ÊÊÐ 90 ìì,  9ìì. ÍÏ 18ìì, Æ.Ïóçûðü 80*27ìì, ñòåíêà óòîëùåíà äî 6ìì, ï/æåëåçà ýêðàíèðîâàíà êèøå÷íèêîì. Ñåëåçåíêà 120*35 ìì, ñåëåçåíî÷íàÿ âåíà â îáëàñòè âîðîò ðàñøèðåíà äî 5ìì. Ïå÷åíü óâåëè÷åíà, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ñòðóêòóðå. Óòîëùåíèå ñòåíêè æ/ïóçûðÿ ñ ÝÕÎ âçâåñüþ â ïðîñâåòå. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà.
Ïî÷êè: ïðàâàÿ 112*35 ìì, ëåâàÿ 115*40 ìì, ñëåâà â ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëîê-ñÿ àíýõîãåííîå îáðàçîâàíèå d=12ìì. Êèñòà ïî÷å÷íîãî ñèíóñà ëåâîé ïî÷êè.
Êàðäèîëîã: ñì. äèàãíîç âûøå.
ËÎÐ: ñì. äèàãíîç âûøå.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Èñõîäÿ èç äàííûõ àíàìíåçà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ è äèãíîñòè÷åñêèõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ s9-s10 íèæíåé äîëè ñëåâà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ñîï.: ÈÁÑ. Ïåðñèñòèðóþùàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III, ðèñê 4. ÑÍ IIÀ.
ßçâåííàÿ áîëåçíü ëóêîâèöû ÄÏÊ, ñò. ðåìèññèè. Áóëüáèò.
Õð. àòðîôè÷åñêèé ôàðèíãèò. Ãèïåðïëàçèÿ óâóëû. ÈÍÏ ñëåâà ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè äûõàíèÿ.
Ëå÷åíèå áîëüíîé
1) Ñòîë ¹15, ñòàöèîíàðíûé ðåæèì
2) Ìóêîëèòèêè Rp.:Tab. Bromgexini 0,08
D.S. ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü
3) Àíòèáèîòèêè Rp.:Ceftriaxoni 2,0
D.S. Äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ðàñòâîðèòü â
200 ìë ôèçðàñòâîðà, êàïåëüíî.
Ëåâîëåò 500ìã 1 ò. óòðîì 24.07.14-28.07.14
4)Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ Rp.: Sol. Plamoliti — 500 ml
D.S.âíóòðèâåííî êàïåëüíî
5) ËÔÊ, ìàññàæ ãð.êëåòêè
Ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ
Ïðîãíîç íà âûçäîðîâëåíèå — áëàãîïðèÿòíûé
Ïðîãíîç íà æèçíü — áëàãîïðèÿòíûé
Ïðîãíîç íà òðóäîñïîñîáíîñòü — íå èìååò çíà÷åíèÿ ò.ê. áîëüíàÿ ïåíñèîíåð. ïíåâìîíèÿ äûõàíèå ïàöèåíò
Ïðîôèëàêòèêà
Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé.
Ýïèêðèç
Ïàöèåíò ïîñòóïèë ñ êëèíèêîé èòîêñèêàöèîííîãî, áðîíõèòè÷åñêîãî, áîëåâîãî, èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè, ãèïåðòîíè÷åñêîãî, àðèòìè÷åñêîãî ñèíäðîìîâ, ÿâëåíèé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. SPO2 96%. Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî 20.07.14 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ, ñî ñòîéêîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî 39Ñ. Áîëåé ïðè äûõàíèè â ãðóäíîé êëåòêå ñëåâà, ïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ, îäûøêè íà îáû÷íóþ ôèçíàãðóçêó, âûðàæåííîé ñëàáîñòè. Ïðè ïîñòóïëåíèè äèàãíîç ïîäòâåðæäåí ôèçèêàëüíûì ñòàòóñîì: â ëåãêèõ äûõàíèå ñëåâà íàä íèæíèìè îòäåëàìè îñëàáëåíî, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî òîíà, âëàæíûå õðèïû â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå. Cor-ðèòì ÔÏ, ×ÑÑ 120-65 â ìèí. ÀÄ 160/90 ìì ðò.ñò., îòåêè ëèöà, ñòîï.
Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: Àíòèáèîòèêè (öåôòðèàêñîí 2,0 17.08.14-24.07.14, ), äåòîêñèêàíòû, ìóêîëèòèêè, àíòèêîàãóëÿíòû, ËÔÊ.
Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå ñòàáèëèçèðîâàëîñü, óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ò òåëà 36,6Ñ, SPO2 99%.
Àêòèâíî æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
 ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÄÄ 16 /ìèí. Cor-ðèòì 120-65/ìèí, ÀÄ 120/80ìì ðò. ñò.
Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Îòåêîâ íåò.
Âûïèñûâàåòñÿ ñ êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì âûçäîðîâëåíèåì ïî ïíåâìîíèè.
 á/ëèñòå íå íóæäàåòñÿ.
Ïðîãíîç íà æèçíü — áëàãîïðèÿòíûé
Ðåêîìåíäàöèè
Íàáëþäåíèå ó òåðàïåâòà, êàðäèîëîãà â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà,
Êîíòðîëü ÝÊà ÷åðåç 14 äíåé àìá-íî, àçîòåìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè ÷åðåç 1ìåñ. àìá-íî, èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé ïîñòîÿííî;
Ïðèåì íàñòîåâ îòõàðêèâàþùèõ òðàâ 1 ìåñ.,
Áðîíõîìóíàë 7ìã ïî 1 êàïñ. íàòîùàê, ¹20,
Äèãîêñèí 0,00025 ïî ½ òàá.óòðîì,
Äèóâåð 10 ìã 1 òàá. óòðîì,
Ïðåñòàðèóì À 5 ìã, ¼ òàá. óòðîì,
Ïðàäàêñà 150 ìã 1 êàïñ. 2ð/ñóò.
Îìåïðàçîë 20 ìã 1 êàïñ. âå÷åðîì — ïî òðåáîâàíèþ.
ËÔÊ
Ãîñïèòàëèçàöèÿ âî 2 êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 8.09.14 äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà.
26.07.14 Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ò òåëà 38,2Ñ.Îçíîá. ÀÄ 130/85. ×ÄÄ 18/ìèí.Äûõàíèå íàä íèæíèìè îòäåëàìè ñëåâà îñëàáëåíî. Âëàæíûå õðèïû ïî ïîëÿì. | 1) Rp.:Tab. Bromgexini 0,08 D.S. ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü 2) Rp.:Ceftriaxoni 2,0 D.S. Äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ðàñòâîðèòü â 200 ìë ôèçðàñòâîðà, êàïåëüíî. 3) Rp.: Sol. Plamoliti — 500 ml D.S.âíóòðèâåííî êàïåëüíî |
28.07.14 Ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ. Ñíèæåíèå Ò òåëà äî 37,1Ñ. Óëó÷øåíèå àïïåòèòà. ÀÄ 130/80. ×ÄÄ 18/ìèí. Äûõàíèå íàä íèæíèìè îòäåëàìè îñëàáëåíî â ìåíüøåé ñòåïåíè. Åäèíè÷íûå âëàæíûå õðèïû. | 1) Rp.:Tab. Bromgexini 0,08 D.S. ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü 2) Rp.:Ceftriaxoni 2,0 — îòìåíèòü |
4.08.14 Ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ. Ò òåëà 36,6Ñ. Óëó÷øåíèå àïïåòèòà. ÀÄ 120/80. ×ÄÄ 16/ìèí. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
