Внебольничная пневмония тяжелого течения это
X. Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов
Диагностический минимум обследования
Помимо сбора анамнеза и физикального обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или реанимация). К ним относятся:
- рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
- микробиологическая диагностика:
— микроскопия окрашенного по Граму препарата;
— посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
— исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут.
При тяжелой пневмонии целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ. При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование).
Критерии тяжелого течения пневмонии и необходимость проведения интенсивной терапии в реанимации
При поступлении больного с внебольничной пневмонией в стационар необходимо прежде всего оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое или реанимационное отделение).
К тяжелой внебольничной пневмонии обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Данное определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхо-легочной патологией в ОРИТ. Более точным будет следующее определение тяжелой внебольничной пневмонии:
Тяжелая внебольничная пневмония — это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведение интенсивной терапии.
Выделение больных с тяжелой внебольничной пневмонией в отдельную группу представляется крайне важно, учитывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии.
Таблица 8. Критерии тяжелого течения пневмонии
| Клинические1 | Лабораторные1 |
|---|---|
|
|
1 Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного критерия
При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой пневмонии или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечения пациента в отделении реанимации.
Выбор стартовой антибактериальной терапии
У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии. При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.
Рекомендации по эмпирической терапии пневмонии у госпитализированных больных представлены в таблице 9. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в таблице 13.
Таблица 9. Антибактериальная терапия пневмоний у госпитализированных больных
| Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Рекомендованные режимы терапии | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Пневмония не тяжелого течения | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumonia Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | Ампициллин в/в Амоксициллин/клавуланат в/в Цефуроксим в/в Цефотаксим в/в Цефтриаксон в/в | Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь. |
| Пневмония тяжелого течения | Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в Альтернативные средства: Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорины III поколения Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) |
У госпитализированных больных с не тяжелой внебольничной пневмонией рекомендуется применение парентеральных аминопенициллинов или защищенных аминопенициллинов, парентеральных цефалоспоринов II-III поколения. Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов или о присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет.
При тяжелой внебольничной пневмонии средствами выбора являются парентерально вводимые защищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой пневмонии.
Имеются данные о высокой клинической эффективности парентеральных фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) при тяжелых внебольничных пневмониях. Однако эти препараты характеризуются слабой антипневмококковой активностью по сравнению с бета-лактамами, описаны случаи неуспеха терапии ранними фторхинолонами пневмококковой пневмонии. Вопрос о месте ранних фторхинолонов в лечении тяжелой внебольничной пневмонии окончательно не решен, более надежной является их комбинация с бета-лактамами. Потенциально перспективными являются новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения, обладающие повышенной антипневмококковой активностью и перекрывающие практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о возможности применения новых фторхинолонов при тяжелой внебольничной пневмонии в режиме монотерапии.
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену режима антибактериальной терапии. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в таблице 10.
Таблица 10. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных больных
| Препараты на первом этапе лечения | Препараты на втором этапе лечения | Комментарии |
|---|---|---|
| Ампициллин | Заменить на или присоединить макролидный антибиотик При тяжелой пневмонии заменить на цефалоспорин III поколения + макролид | Возможны атипичные микроорганизмы — микоплазма, хламидия, легионелла |
| Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим | Присоединить макролидный антибиотик | Возможны атипичные микроорганизмы — микоплазма, хламидия, легионелла |
| Цефалоспорины III поколения | Присоединить макролидный антибиотик | Возможны атипичные микроорганизмы — микоплазма, хламидия, легионелла |
При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений пневмонии (см. разделы XI-XII).
В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:
- Общий анализ крови — на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии;
- Биохимический анализ крови — контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании;
- Исследование газов крови (при тяжелом течении) — ежедневно до нормализации показателей;
- Рентгенография грудной клетки — через 2-3 недели после начала лечения (перед выпиской); при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.
Продолжительность антибактериальной терапии
При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при атипичной пневмонии. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями — от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день.
Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:
- Температура < 37,5°С
- Отсутствие интоксикации
- Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
- Отсутствие гнойной мокроты
- Количество лейкоцитов в крови < 10·109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
- Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации (см. табл. 7). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, скорее всего, является проявлением постинфекционной астении.
Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. (см. раздел XII).
Ступенчатая антибактериальная терапия пневмонии
Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность при приеме внутрь, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между приемом, приемлемая стоимость.
Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации состояния пациента и улучшении клинической картины пневмонии. При этом целесообразно использовать следующие критерии:
- нормальная температура тела (< 37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;
- уменьшение одышки;
- отсутствие нарушения сознания;
- положительная динамика других симптомов заболевания;
- отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;
- согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.
Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии достаточно широк:
- амоксициллин/клавуланат,
- кларитромицин,
- левофлоксацин,
- моксифлоксацин,
- офлоксацин,
- спирамицин,
- цефуроксим натрия — цефуроксим аксетил,
- ципрофлоксацин,
- эритромицин.
Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты, например:
Ампициллин ® амоксициллин,
Цефотаксим или цефтриаксон ® цефиксим или цефподоксим проксетил (не цефтибутен!)
Размещено: 24.12.2002
| © 2000-2009 НИИАХ СГМА | ||
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 июня 2015;
проверки требуют 10 правок.
Внебольничная (внегоспитальная) пневмония (ВП) — это пневмония, которая развилась вне лечебного учреждения или в первые 48 часов после госпитализации.
Внутрибольничная пневмония, напротив, наблюдается у пациентов, которые недавно посещали больницу или живут в учреждениях длительного ухода.
Внебольничная пневмония является распространенным явлением, поражающим людей всех возрастов, и его симптомы возникают в результате заполнения кислородом абсорбирующих участков легких (альвеол) жидкостью. Это подавляет функцию легких, вызывая одышку, лихорадку, боли в груди и кашель.
Внебольничная пневмония — это наиболее распространенный тип пневмонии, который является основной причиной заболеваний и смерти во всем мире.
Ее причины включают в себя бактерии, вирусы, грибки и паразиты. Диагноз внебольничной пневмонии устанавливается путем оценки симптомов, физического осмотра, рентгенографии или исследования мокроты.
Пациентам с ВП иногда требуется госпитализация. Лечение производится, главным образом, антибиотиками, жаропонижающими средствами и средствами от кашля. Некоторые формы ВП можно предотвратить путем вакцинации и отказом от курения табачных изделий.
Признаки и симптомы[править | править код]
Общие симптомы[править | править код]
- Кашель, который вызывает зеленоватую или желтую мокроту
- Высокая температура, сопровождающаяся потоотделением, ознобом и дрожью
- Острые, колющие боли в груди
- Быстрое, неглубокое, часто болезненное дыхание
Менее распространенные симптомы[править | править код]
- Откашливание крови (кровохарканье)
- Головные боли, в том числе мигрени
- Потеря аппетита
- Чрезмерная усталость
- Синеватая кожа (цианоз)
- Тошнота
- Рвота
- Понос
- Боли в суставах (артралгия)
- Мышечные боли (миалгия)
- Быстрое сердцебиение
- Головокружение
У пожилых[править | править код]
- Приобретенная или усугубляющаяся путаница мыслей
- Гипотермия
- Плохая координация, которая может приводить к падениям
У младенцев[править | править код]
- Необычная сонливость
- Пожелтение кожи (желтуха)
- Трудность кормления
Факторы риска[править | править код]
У некоторых пациентов наличие первичной проблемы увеличивает риск заражения пневмонией.
Некоторые факторы риска:
Обструкция — Когда часть дыхательных путей (бронхов), ведущая к альвеолам, закрыта, легкое не может удалить жидкость, что может привести к пневмонии. Одной из причин обструкции, особенно у маленьких детей, является вдыхание инородного предмета. Объект застревает в небольшом дыхательном пути, и в закрытой области легкого развивается пневмония. Другой причиной обструкции является рак легких, который может блокировать поток воздуха.
Болезни легких — у пациентов с основным заболеванием легких чаще развивается пневмония. Такие заболевания, как эмфизема, и вредные привычки, такие как курение, приводят к более частым и более тяжелым приступам пневмонии. У детей рецидивирующая пневмония может указывать на муковисцидоз или легочную секвестрацию.
Иммунные проблемы — у пациентов с иммунодефицитом, таких как ВИЧ / СПИД, чаще развивается пневмония. Другие проблемы с иммунитетом, повышающие риск развития пневмонии, варьируют от тяжелого иммунодефицита у детей, такого как синдром Вискотта — Олдрича, до менее выраженного общего вариабельного иммунодефицита.
Осложнения[править | править код]
Основные осложнения внебольничная пневмония включают в себя:
Сепсис — опасная для жизни реакция на инфекцию. Распространенной причиной сепсиса является бактериальная пневмония, часто являющаяся результатом инфекции Streptococcus pneumoniae. Пациентам с сепсисом требуется интенсивная терапия с контролем артериального давления и поддержкой против гипотонии. Сепсис может вызвать повреждение печени, почек и сердца.
Дыхательная недостаточность — у пациентов с ВП часто бывает одышка, которая может потребовать поддержки. Могут использоваться неинвазивные устройства (такие как двухуровневое положительное давление в дыхательных путях), трахеальная трубка или вентилятор.
Плевральный выпот и эмпиема. Микроорганизмы из легких могут вызывать сбор жидкости в плевральной полости или эмпиему. Плевральная жидкость, если она есть, должна быть собрана с помощью иглы и исследована. В зависимости от результатов, полный дренаж жидкости с помощью грудной трубки может быть необходим для предотвращения распространения инфекции. Антибиотики, которые плохо проникают в плевральную полость, менее эффективны.
Абсцесс — на рентгенограмме может появиться карман жидкости и бактерий в виде полости в легких. Абсцессы, типичные для аспирационной пневмонии, обычно содержат смесь анаэробных бактерий. Хотя антибиотики обычно могут лечить абсцессы, иногда они требуют дренажа у хирурга или рентгенолога.
Лечение[править | править код]
Внебольничная пневмония лечится антибиотиком, который убивает заражающий микроорганизм. Лечение фокусируется не только на ВП, но также направлено и на лечение осложнений. Если микроорганизм, вызвавший внебольничную пневмонию, сразу не идентифицирован, что часто встречается, то наиболее эффективный антибиотик определяется в лабораторных условиях, что может занимать до нескольких дней.
Медицинские работники учитывают факторы риска для различных организмов при выборе антибиотика. Дополнительное внимание уделяется адаптации лечения под конкретные случаи: в то время как для большинства пациентов достаточно всего лишь принятия пероральных препаратов, в некоторых более тяжелых случаях требуется госпитализация, с проведением внутривенной терапии или даже помещение в реанимацию. Современные руководства по лечению рекомендуют использование бета-лактама (амоксициллин), макролида (азитромицин), кларитромицина или хинолона (левофлоксацин). В Великобритании для лечения атипичных бактерий используется доксициклин, из-за усиления псевдомембранозного колита у пациентов в стационаре, связанного с увеличением употребления кларитромицина.
Для легкой и средней степени тяжести внебольничной пневмонии обычно достаточно коротких курсов антибиотиков (3–7 дней).
Некоторые пациенты с ВП будут подвержены повышенному риску смерти, несмотря на антимикробное лечение. Основной причиной этого является преувеличенная воспалительная реакция больного. Тонкая грань между контролем инфекции с одной стороны и минимизацией повреждения других тканей с другой, является одним из вызовов лечения данного заболевания.
Некоторые недавние исследования направлены на использование иммуномодулирующей терапии — модулировании иммунного ответа для уменьшения повреждение легких и других органов затронутых болезнью, таких как сердце. Хотя доказательства этих исследований не привели к их повсеместному применению, потенциальные преимущества данного подхода выглядят многообещающими.[1]
Госпитализация[править | править код]
Некоторые пациенты с внебольничной пневмонией нуждаются в интенсивной терапии, с правилами клинического прогнозирования, такими как индекс тяжести пневмонии, которые определяют решение о необходимости госпитализации.
Факторы, увеличивающие потребность в госпитализации, включают:
- Возраст старше 65
- Наличие хронических заболеваний
- Частота дыхания более 30 в минуту
- Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.
- Частота сердцебиения более 125 в минуту
- Температура ниже 35 или выше 40 °C
- Спутанные мысли
- Свидетельства наличия инфекции вне легкого
Лабораторные результаты, указывающие на необходимость госпитализации, включают:
- Артериальное напряжение кислорода менее 60 мм рт.
- Углекислый газ более 50 мм рт. Ст. Или pH ниже 7,35 при дыхании комнатным воздухом
- Гематокрит до 30 процентов
- Креатинин более 1,2 мг / дл или азот мочевины крови более 20 мг / дл
- Количество лейкоцитов менее 4 × 10 ^ 9 / л или более 30 × 10 ^ 9 / л
- Количество нейтрофилов до 1 х 10 ^ 9 / л
Рентгенограммы, указывающие на госпитализацию, включают:
- Вовлечение более чем одной доли легкого
- Наличие полости
- Плевральный выпот
Прогноз[править | править код]
Уровень смертности при амбулаторном лечении внебольничной пневмонии составляет менее одного процента, при этом лихорадка обычно спадает в течение первых двух дней терапии, а другие симптомы уменьшаются в течение первой недели. Тем не менее, рентгенограммы могут сохранять отклонения от нормы в течение, по крайней мере, месяца.
Госпитализированные пациенты имеют средний уровень смертности в 12 процентов, причем этот показатель увеличивается до 40 процентов для пациентов с инфекциями кровотока или тех, кто нуждается в интенсивной терапии.[2] Факторы, повышающие смертность, идентичны тем, которые указывают на госпитализацию.
Когда внебольничная пневмония не реагирует на лечение, это может указывать на ранее неизвестную проблему со здоровьем, осложнение лечения, неподходящие антибиотики для возбудителя, ранее не подозреваемый микроорганизм (такой как туберкулез) или состояние, которое имитирует внебольничную пневмонию (такое как гранулема с полиангиитом). Дополнительные тесты включают компьютерную томографию, бронхоскопию или биопсию легкого.
Этиология[править | править код]
Основными возбудителями внебольничной пневмонии являются:
- Streptococcus pneumoniae (грам+) в Европе от 13 до 68 %; в мире — до 27,3 %
- Внутриклеточные возбудители (грам–) Legionella spp., Mycoplasma и Chlamydia – до 22%
- Вирусные пневмонии (грипп H1N1, риновирусы, коронавирусы) составляют до 1/3 случаев внебольничной пневмонии
- Haemophilus influenzae до 2 %
- Staphylococcus aureus (грам+, MSSA, MRSA)
- У иммуноскомпрометированных пациентов: (грам–) Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii и прочие.
- Другие возбудители: Moraxella catarrhalis, Escherichia coli
Эпидемиология[править | править код]
Внебольничная пневмония распространена во всем мире и является основной причиной смерти во всех возрастных группах.
Большинство смертей у детей (более двух миллионов в год) происходит в период новорожденности. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, каждая третья смерть новорожденного происходит в результате пневмонии.[3]
Смертность снижается с возрастом, вплоть до поздней зрелости, но при этом пожилые люди подвержены повышенному риску ВП и связанной с этим смертности.
Заболеваемость внебольничной пневмонией в зимнее время выше, чем в другое время года. ВП чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и чаще у чернокожих, чем у белых.[4]
Клиника[править | править код]
Диагностика[править | править код]
- Лучевая диагностика: рентгенография лёгких, компьютерная томография органов грудной клетки
- Микробиологическое исследование: посев мокроты или бронхоальвеолярного смыва с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам
- Применение иммуноферментного анализа для идентификации возбудителя
См. также[править | править код]
- Отдельные виды пневмоний
- Внутрибольничная пневмония
- Вирусная пневмония
Профилактика[править | править код]
Специфическая профилактика предполагает вакцинацию. Разработаны пневмококковая (англ.) и противогриппозная вакцины.
Лечение[править | править код]
- Комбинированная антибиотикотерапия
- Введение антибиотиков с учётом их фармакокинетики (например, продлённое введение бета-лактамных антибиотиков)
- Введение препаратов иммуноглобулина человеческого
- Применение бактериофагов
- ↑ David R. Woods, Ricardo J. José. Current and emerging evidence for immunomodulatory therapy in community-acquired pneumonia (англ.) // Annals of Research Hospitals. — 2017-08-15. — Vol. 1, iss. 5.
- ↑ M. A. Woodhead, J. T. Macfarlane, J. S. Mccracken, D. H. Rose, R. G. Finch. PROSPECTIVE STUDY OF THE AETIOLOGY AND OUTCOME OF PNEUMONIA IN THE COMMUNITY (англ.) // The Lancet. — 1987-03-21. — Т. 329, вып. 8534. — С. 671–674. — ISSN 1474-547X 0140-6736, 1474-547X. — doi:10.1016/S0140-6736(87)90430-2.
- ↑ Garenne M, Ronsmans C, Campbell H. The Magnitude of Mortality From Acute Respiratory Infections in Children Under 5 Years in Developing Countries (англ.). World health statistics quarterly. Rapport trimestriel de statistiques sanitaires mondiales (1992). Дата обращения 26 марта 2020.
- ↑ Julio A. Ramirez, Timothy L. Wiemken, Paula Peyrani, Forest W. Arnold, Robert Kelley. Adults Hospitalized With Pneumonia in the United States: Incidence, Epidemiology, and Mortality (англ.) // Clinical Infectious Diseases. — 2017-11-13. — Vol. 65, iss. 11. — P. 1806–1812. — ISSN 1058-4838. — doi:10.1093/cid/cix647.
Источник
