Внебольничная пневмония в амбулаторной практике

Внебольничная пневмония в амбулаторной практике thumbnail

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) – это острое заболевание приобретенное вне лечебного учреждения сопровождающаяся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в груди, отдышка). Внебольничная пневмония, относится к числу наиболее распространенных острых заболеваний, с которым приходится сталкиваться врачам в своей практике.

На сегодняшний день существует большое количество регулярно обновляемых рекомендаций и пособий, но, не смотря на это, врачи первого звена иногда продолжают полагаться на свой опыт лечения и диагностики, что может приводить к ошибкам и увеличивать продолжительность заболевания, приводить к возникновению  осложнений или формированию хронических заболеваний легких [1,2].

Пневмония, не отвечающая на лечение.

Термин «пневмония не отвечающая на лечение» подразумевает такой случай внебольничной пневмонии, при которой, не взирая на проведенную АБТ не происходит положительного эффекта, или напротив, продолжается прогрессирующее течение пневмонии.

Периодом оценки результативности АБТ ВП являются первые 48-72 часа с момента старта АБТ. Полагаясь на этот временной интервал определяют раннюю или позднюю неэффективность АБТ. К I категории относят, прогрессирующую пневмонию или клиническое ухудшение, усугубляющееся первые 72 часа от момента постановки диагноза. Это ситуации, когда пациент подлежит немедленной госпитализации. В таких случаях, ухудшающееся состояние пациента ,как правило, связано с неэффективной терапией, по причине антибиотикорезистентности возбудителя, развитием осложнений ВП, возникновением внелегочных очагов инфекции или с сопутствующим пневмонии заболеванием.

Позднее прогрессирующее ухудшение состояния (через 72 часа с начала лечения) часто обуславливается присовокуплением нозокоминальной суперинфекции или обострением/декомпенсацией  параллельных заболеваний органов.

Неэффективность проводимой АБТ может быть связано с неверным назначением АБТ (устойчивость возбудителя к проводимой АБТ), ошибками связанными с назначением дозы и кратности приема препарата, а также, возможным развитием осложнений. Отсутствие положительного результата проводимой АБТ является абсолютным показателем для проведения КТ ОГК, и дальнейшей корректировке терапии или госпитализации пациента.

Не разрешающаяся (медленно разрешающаяся) пневмония.

В подавляющем большинстве случаев у пациентов с диагнозом ВП к концу 4-й недели проводимой терапии нормализуется температура тела и идут на убыль другие клинические симптомы заболевания. Но, случается, что рентгенологическое выздоровление отстает от клинического. В тех случаях, когда к концу 4-й недели не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений, на фоне улучшающейся клинической картины, следует говорить о медленно разрешающейся или затяжной пневмонии.

В подобной клинической ситуации следует выделить пожилой/старческий возраст пациента, возможное наличие параллельных тяжелых заболеваний, иммунодефицита, исходно тяжелое течение пневмонии, наличие осложнений или ошибки на этапе постановки диагноза. В таких случаях следует проводить дополнительное обследование с целью дифференциальной диагностики других возможных заболеваний, которые могут протекать под «маской» пневмонии, это может быть туберкулез, злокачественные опухоли, тромбоэмболия легочной артерии и др. (Рис. 4)  [1,3,8,10].

Список использованной литературы

  1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Российское респираторное общество (РРО), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014; 4: 13–48. / Chuchalin A.G., Sinopal’nikov A.I., Kozlov R.S. i dr. Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo (RRO), Mezhregional’naia assotsiatsiia po klinicheskoi mikrobiologii i antimikrobnoi khimioterapii (MAKMAKh). Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike tiazheloi vnebol’nichnoi pnevmonii u vzroslykh. Pul’monologiia. 2014; 4: 13–48. [in Russian]
  2. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины XXI века. Пульмонология. 2015; 2: 133–42. / Chuchalin A.G. Pnevmoniia: aktual’naia problema meditsiny XXI veka. Pul’monologiia. 2015; 2: 133–42. [in Russian]
  3. Синопальников А.И., Фесенко О.В. Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов с внебольничной пневмонией. М.: Группа Ремедиум, 2016; с. 168. / Sinopal’nikov A.I., Fesenko O.V. Karmannye rekomendatsii dlia vrachei po vedeniiu patsientov s vnebol’nichnoi pnevmoniei. M.: Gruppa Remedium, 2016; s. 168. [in Russian]
  4. Пульмонология: национальное руководство. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 766–90. / Pul’monologiia: natsional’noe rukovodstvo. Pod red. A.G.Chuchalina. M.: GEOTAR-Media, 2009; s. 766–90. [in Russian]
  5. Методические указания МУ 4.2.2039-05. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. / Metodicheskie ukazaniia MU 4.2.2039-05. Tekhnika sbora i transportirovaniia biomaterialov v mikrobiologicheskie laboratorii. [in Russian]
  6. Эпидемиологические наблюдения за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации. М., 2014; c. 58. / Epidemiologicheskie nabliudeniia za infektsiiami, sviazannymi s okazaniem meditsinskoi pomoshchi. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. M., 2014; c. 58. [in Russian]
  7. Мэскел Н., Миллар Э. Руководство по респираторной медицине. Пер. с англ. Под ред. С.Н.Авдеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; с. 419–57. / Meskel N., Millar E. Rukovodstvo po respiratornoi meditsine. Per. s angl. Pod red. S.N.Avdeeva. M.: GEOTAR-Media, 2013; s. 419–57. [in Russian]
  8. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов дыхания. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003; 3: 11–5. / Tiurin I.E. Komp’iuternaia tomografiia organov dykhaniia. Atmosfera. Pul’monologiia i allergologiia. 2003; 3: 11–5. [in Russian]
  9. Федосенко О.В., Синопальников А.И. Тяжелая внебольничная пневмония и шкалы оценки прогноза. Практическая пульмонология. 2014; 2: 20–6. / Fedosenko O.V., Sinopal’nikov A.I. Tiazhelaia vnebol’nichnaia pnevmoniia i shkaly otsenki prognoza. Prakticheskaia pul’monologiia. 2014; 2: 20–6. [in Russian]
  10. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Thorax 2009; 64 (Issue Suppl. III): 1–61.
  11. Антипин А.Н. Повышение качества и эффективности лечения больных с внебольничными пневмониями на основе инструментальных средств медицинских технологических процессов. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2005. / Antipin A.N. Povyshenie kachestva i effektivnosti lecheniia bol’nykh s vnebol’nichnymi pnevmoniiami na osnove instrumental’nykh sredstv meditsinskikh tekhnologicheskikh protsessov. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2005. [in Russian]
  12. Huaman MA, Diaz-Kuan A, Hegab S et al. CURB-65 and SMRT-CO in the prediction of early transfers to the intensive care unit among patients with community-acquired pneumonia initially admitted to a general ward. J Hosp Med 2011; 6 (9): 513–8.
  13. Woodhead M, Blasi F, Ewig S and the ERS/ESCMID Task Force. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–59.
  14. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Методические рекомендации. Под ред. С.В.Яковлева, М.В.Журавлевой, Д.Н.Проценко, В.Б.Белобородова. М., 2016; с. 98. / Programma SKAT (Strategiia Kontrolia Antimikrobnoi Terapii) pri okazanii statsionarnoi meditsinskoi pomoshchi. Metodicheskie rekomendatsii. Pod red. S.V.Iakovleva, M.V.Zhuravlevoi, D.N.Protsenko, V.B.Beloborodova. M., 2016; s. 98. [in Russian]
  15. Карнаушкина М.А., Санина А.И., Ваколюк Р.М. Подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях для врачей общей практики. Справочник поликлинического врача. 2017; 2: 14–18.

Источник

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет для использования в работе алгоритм оказания помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями, разработанный совместно с главным внештатным специалистом пульмонологом Министерства здравоохранения Российской Федерации С.Н. Авдеевым.

Просим довести указанный алгоритм до медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению, а также организовать обучение медицинских работников по вопросам оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями в соответствии с алгоритмом.

О принятых мерах доложить в Министерство здравоохранения Российской Федерации в срок до 20 марта 2020 г.

Приложение: указанное на 13 л. в 1 экз.

Алгоритм оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную пневмонию (ВП) и нозокомиальную пневмонию (НП).

Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации.

ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрессанты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящего методического письма.

Тяжелая ВП — это особая форма заболевания, характеризующаяся развитием дыхательной недостаточности (ДН) и/или признаками сепсиса и органной дисфункции. Такие больные нуждаются в неотложной госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР).

Для выявления лиц, нуждающихся в неотложной госпитализации в ОАР, используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (ATS/IDSA).

В случае госпитализации прогностически важным является быстрое, не позже 4 часов после постановки диагноза, начало антибактериальной терапии (АБТ). В случае развития тяжелой ВП это время следует сократить до 1 часа.

Подозрение на пневмонию у врача должно возникать при:

1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки (температура тела 38°С и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей, в том числе:

— в сочетании с жалобами на кашель;

— одышку;

— ЧД 20/мин и выше;

— отделение мокроты;

— и/или при появлении боли в грудной клетке при дыхании.

Либо у больных острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура несоответствующая тяжести течения ОРВИ (температура тела более 37,5°С), сохраняющаяся более 3-х суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями (см. ниже), появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).

Всем таким пациентам должна быть выполнена рентгенография грудной клетки (не флюорография!), а также проведен общий анализ крови и биохимический анализ крови (в том числе определен уровень СРВ, креатинина и мочевины).

Наличие в общем анализе крови — лейкоцитоз > 10 х 109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения < 3 х 109/л или лейкоцитоз > 20 х 109/л являются прогностически неблагоприятными признаками.

Физикальные признаки пневмонии:

— укорочение (притупление) перкуторного тона над пораженным участком легкого;

— локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;

— усиление бронхофонии и голосового дрожания;

— локальные звучные мелкопузырчатые хрипы/крепитация.

У ряда пациентов (например, у пожилых) объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных проявлений заболевания или отсутствовать вовсе.

Рентгенологическая картина ВП:

Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение инфильтративных изменений в легких.

При подтверждении диагноза пневмонии следует определить степень тяжести пневмонии:

Нетяжелое течение пневмонии — больные могут получать лечение амбулаторно или в стационарных отделениях общего профиля (терапевтических, пульмонологических),

Тяжелое течение пневмонии — больные лечатся только в стационаре, требуется неотложная госпитализация в ОАР.

Примечание: Самым важным является определение наличия органной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной или печеночной, церебральной недостаточности), при которой пациент немедленно должен быть госпитализирован в ОАР.

Для определения степени выбора места лечения необходимо использовать шкалу CURB-65.

Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:

1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией,

2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л,

3) тахипноэ Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
30/мин,

4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
60 мм рт.ст.,

5) возраст больного Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
65 лет.

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.

Группы CURB-65:

I группа (нетяжелое течение, летальность 1,5%) 0-1 балл: Амбулаторное лечение;

II группа (нетяжелое течение, летальность 9,2%) 2 балла: Госпитализация (предпочтительно) или амбулаторное лечение с ежедневным наблюдением;

III группа (тяжелое течение, летальность 22%) >3 баллов: Неотложная госпитализация.

У всех госпитализированных больных необходима оценка тяжести ВП по следующим критериям1:

Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются критериями тяжелой ВП и показанием к немедленной госпитализации пациента в ОАР.

При наличии 0-1 баллов по шкале CURB-65 и отсутствии критериев тяжелой ВП следует учитывать наличие других прогностически неблагоприятных факторов, которые могут определять целесообразность госпитализации больного:

— Возраст >60 лет,

— Гипетрермия > 390С

— ЧД >24/мин, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

— Сатурация кислорода <93% при пульсоксиметрии

— лабораторные показатели: лейкопения (лейкоциты периферической крови < 3,0 х 109/л) или гиперлейкоцитоз (> 25.0 х 109/л), гематокрит < 30% или анемия (гемоглобин < 90 г/л),

— данные рентгенографии органов грудной клетки: инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада, быстрое прогрессирование инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течении ближайших 2-х суток,

— наличие сопутствующих заболеваний: ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХБП, застойная сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, цирроз печени, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания.

Примечание: при нетяжелом течении пневмонии, но при следующих ситуациях:

1) неэффективность стартовой антибиотикотерапии,

2) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях,

Пациент также может быть госпитализирован в стационар.

Всем больным ВП тяжелого течения рекомендовано выполнение компьютерной томографии.

Показаниями для компьютерной томографии также являются:

1) отсутствие изменений в легких на рентгенограмме при высокой клинической вероятности пневмонии,

2) выявление нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.),

3) рецидивирующие инфильтративные изменения в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (> 4 недель).

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях

(Федеральные клинические рекомендации по внебольничной пневмонии, 2019 г.)

В амбулаторных условиях могут получать лечение пациенты с нетяжелой пневмоний, не требующие госпитализации.

Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующий факторов риска:

1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
2-х дней)

2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания

3. Недавняя госпитализация (< 3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.

АБ у больных без факторов риска:

1. Амоксициллин 1000 мг внутрь 3 раза в день

АБ выбора у больных с факторами риска:

1) Амоксициллин/клавуланат внутрь 1000 мг 2 раза в день

2) Моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 раз в день

3) Левофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день

Примечание: все пациенты с температурой тела выше 38,00С должны на протяжении всего эпидимического сезона по заболеваемости ОРВИ и гриппа рассматриваться как потенциально страдающие высокопатогенным гриппом H1N1, коронаровирусной или вирусной пневмонией.

Отличительные особенности вирусных пневмоний:

1. На старте — типичная картина ОРВИ, минимальные аускультативные изменения, минимальные изменения при рентгенографии органов грудной клетки

2.»Стремительный» характер ухудшения течения заболевания

3. Развитие острого респираторного дистресс-синдром (ОРДС),

4. Отсутствие лейкоцитоза и значимого повышения СРБ.

Для верификации вирусного генеза пневмонии необходимо:

1) уточнить эпидемиологический анамнез (был ли пациент с ОРВИ в окружении, семье, находился ли больной или его окружение, родственники за рубежом в предшествующие 14 дней,

2) исследовать методом ПЦР мокроту (или, при ее отсутствии комбинированный респираторный мазок) на грипп и коронавирусную инфекцию для подтверждения и расшифровки вирусной этиологии заболевания (при госпитализации: всем обязательно в день поступления или на следующее утро после госпитализации)

Всем больным, при осмотре на дому, в приемном покое и т.д. необходимо измерять сатурацию с помощью пульсоксиметра, при подозрении на грипп, рекомендовать госпитализацию.

Всем пациентам, осмотренным на дому или обратившимся в приемный покой медицинской организации (в т.ч. в условиях инфекционного отделения) — выполнять рентгенографию органов грудной клетки (прямая + боковая проекция), пульсоксиметрию (с фиксацией результатов в медицинской карте больного!) и назначить общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (для вирусной пневмонии характерны лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения).

В случае отказа пациента от госпитализации (отказ фиксируется в медицинской документации и пишется рукой самого пациента!), назначить пациенту противовирусную и антибактериальную терапию внутрь:

1. Осельтамивир — 75 мг 2 раза в сутки,

2. Амоксициллин 1000 мг 3 раза в день, Амоксициллин/клавуланат 1000 мг 2 раза в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раза в день или левофлоксацин 500 мг 2 раза в день (критерии выбора конкретного препарата см. выше)

Частота клинических осмотров больного пневмонией участковым терапевтом

Критерии эффективности антибактериальной терапии.

Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48-72 часов после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии.

Основными критериями эффективности в эти сроки являются:

— снижение температуры,

— уменьшение симптомов интоксикации и выраженности основных симптомов пневмонии.

— Если у пациента сохраняется высокая температура тела и симптомы интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то такого пациента следует госпитализировать в стационар.

— Порядок действий при оказании помощи больному с пневмонией:

— Бригада скорой медицинской помощи (далее — БСМП) или терапевт, направляющий больного в приемное отделение, сообщает по телефону в приемное отделение о прибытии пациента с признаками пневмонии. В талоне БСМП обязательно указывается сатурация на момент транспортировки.

— Получив информацию, диспетчер приемного отделения вызывает врача-терапевта, а при необходимости — врача анестезиолога-реаниматолога.

Показания для вызова врача анестезиолога — реаниматолога:

— ЧСС Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
125 в минуту,

— ЧДД Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
30 в минуту,

— SpО2 (на воздухе) < 90%,

— температура тела > 39.50С или < 35,5 0С,

— САД < 90 мм. рт. ст. или ДАД < 60 мм. рт. ст.

Врач анестезиолог-реаниматолог, получив информацию о прибытии пациента, прибывает в приемное отделение в течение 10-15 минут и ожидает пациента. Врач-терапевт также прибывает в приемное отделение сразу после получения информации и ожидает пациента. Бригада скорой медицинской помощи по прибытии в приемное отделение передает документы диспетчеру, а пациента — врачу-терапевту и врачу анестезиологу-реаниматологу.

При поступлении пациента в приемное отделение врач анестезиолог-реаниматолог оценивает его состояние. Если состояние пациента тяжелое — врач анестезиолог-реаниматолог выполняет мероприятия по восстановлению жизненно-важных функций и принимает решение о немедленной госпитализации в ОАР.

Если состояние пациента стабильное — врач-терапевт оценивает состояние пациента, выписывает назначение на исследование крови (развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, ACT, общий белок, билирубин, СРБ, RW), и передает назначение медицинской сестре приемного отделения. Затем врач-терапевт осуществляет сбор анамнеза, производит осмотр пациента, измеряет сатурацию и делает назначение на рентгенографию органов грудной клетки. SpО2 в обязательном порядке фиксируется в медицинской документации, в том числе при первичном осмотре.

В то время как врач-терапевт собирает у пациента анамнез заболевания, медицинская сестра проводит забор крови и доставляет пробирки в клинико-диагностическую лабораторию.

Пациенту в стабильном состоянии проводится рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После получения описание рентгенограммы врач-терапевт оценивает необходимость назначения дополнительных исследований КТ, ЭХО-КГ, фибробронхоскопия) и консультаций узких врачей-специалистов.

Врач-терапевт на основании рентгенограммы, результатов исследования крови и дополнительных исследований (если они проводились) принимает решение о клиническом диагнозе и госпитализирует пациента в стабильном состоянии в отделение, а при наличии критериев тяжелого течения пневмонии — в АРО.

Лечение пациентов с пневмонией в отделении терапевтического профиля

При госпитализации пациента в терапевтическое отделение следует разделять больных на группы с учетом факторов риска:

Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующий факторов риска:

1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
2-х дней)

2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания

3. Недавняя госпитализация (<3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.

1. АБ терапия у пациентов без факторов риска:

1.1. АБ выбора: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день.

1.2. Альтернатива:

Левофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день

2. АБ терапия у пациентов с факторами риска:

2.1. АБ выбора: Амоксициллин/клавуланат 1,2 гр в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день, например, цефтриаксон 2,0 г в/в 1-2 раз в день или цефотаксим 2,0 г в/в 2-3 р/день), Левофлоксацин в/в 500 мг 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день;

2.2. Альтернатива: Цефтаролин 600 мг 2 раза в день

При наличии показаний, всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться противовирусные препараты в соответствии с принятыми стандартами.

Оценивать эффективность антибактериальной терапии следует через 48-72 часа.

Контроль OAK, СРБ производится на 3-й сутки, при улучшении, далее на 10-14 сутки, перед выпиской.

Контроль СРБ производится только количественно (!).

Контрольная рентгенография органов грудной клетки выполняется при клиническом ухудшении больного немедленно

Критериями для выписки больного из стационара служат:

— Стойкая нормализация температуры тела (более 3-х суток),

— Отсутствие лейкоцитоза или лейкопении в OAK,

— Значимое снижение уровня СРБ (>50% от исходного)

— Убедительная положительная клиническая динамика (уменьшение выраженности или полный регресс симптомов и признаков пневмонии)

Примечание: в случае госпитализации пациента с подозрением на вирусную пневмонию или грипп лечебная схема должна включать в себя противовирусные препараты, в соответствии с разработанными Министерством здравоохранения Российской Федерации методическими рекомендациями.

При поступлении пациента в терапевтическое отделение необходимо выполнить общий анализ мокроты и бактериоскопию на БК, культуральное исследование мокроты, ЭКГ, по показаниям — ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, почек, УЗДГ вен нижних конечностей

Оценка состояния пациента проводится: в 1-е сутки каждые 3 часа, далее — 2 раза в день, контролируются следующие показатели:

— сатурация кислорода,

— температура тела,

— артериальное давление,

— ЧДД

— ЧСС

— уровень сознания.

В случае ухудшения состояния пациента медицинская сестра отделения немедленно вызывает врача-терапевта.

Условием для вызова врача-терапевта являются следующие показатели:

— температура тела Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
38°С,

— артериальное давление Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
95/65 мм.рт.ст.,

— ЧСС>115/мин,

— любое нарушение сознания.

— цианоз

— ЧДД> 30/мин,

Врач-терапевт, получив вызов от палатной медицинской сестры, оценивает состояние пациента, назначает или корректирует лечение, а в случае необходимости вызывает врача анестезиолога-реаниматолога.

Показания для вызова бригады ОАР:

— САД Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
90 мм.рт.ст.,

— ДАД Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
60 мм.рт.ст.

— температура тела Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
35,5 или Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
40°С,

— ЧСС > 125 ударов в минуту,

— сатурация кислорода Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
90% (у беременных Внебольничная пневмония в амбулаторной практике
92%),

— ЧДД > 30 в минуту,

— любое нарушение сознания.

Получив вызов, врач анестезиолог-реаниматолог прибывает в отделение и выполняет мероприятия по восстановлению жизненно-важных функций. При наличии показаний, пациент госпитализируется в отделение ОАР.

При госпитализации больного в ОАР выбор режима антибактериальной терапии зависит от наличия следующих факторов риска инфицирования P. aeruginosa:

— муковисцидоз, бронхоэктазы,

— длительная терапия системными ГКС,

— недавний прием системных АБ (особенно нескольких курсов)

При переводе в ОАР важны своевременные переводы на ИВЛ и применение протективных режимов вентиляции. Коррекция лечения проводится по согласованию с реаниматологом.

Протокол ведения в АРО

——————————

1 Могут учитываться дополнительные критерии — гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.

2 Остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л.

Минздрав определил порядок оказания помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями. Перечислены признаки заболевания.

Источник