Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония история болезни
Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû áîëåçíè ïðè ïîñòóïëåíèè (êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü è îäûøêà). Ðåçóëüòàòû îáùåãî îñìîòðà, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç (ïíåâìîíèÿ). Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç, ëå÷åíèå.
Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
Âèä | èñòîðèÿ áîëåçíè |
ßçûê | ðóññêèé |
Äàòà äîáàâëåíèÿ | 26.12.2016 |
Ðàçìåð ôàéëà | 42,8 K |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî îáðàçîâàíèÿ
«Ðÿçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èìåíè àêàäåìèêà È.Ï. Ïàâëîâà»
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
ÊÀÔÅÄÐÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈÈ Ñ ÊÓÐÑÀÌÈ ÄÅÒÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ È ÏÅÄÈÀÒÐÈÈ ÔÄÏÎ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ä. ì. í. Äìèòðèåâ À.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: ê. ì. í., äîöåíò êàôåäðû Òêà÷åíêî Ò.Ã.
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 5 êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
26 ãðóïïû Ñîëîïîâà Ê.È.
Ðÿçàíü 2016
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè — íà êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39¡æ îáùóþ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, îäûøêó.
Íà ìîìåíò êóðàöèè — æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò â ñâÿçè ñ òÿæåëûì ñîñòîÿíèåì.
ç 5 | ç 4 | ç 3 | ç 2 | ç 1 | ç 1 | ç 2 | ç 3 | ç 4 | ç 5 |
5 ç | 4 ç | 3 ç | 2 ç | 1 ç | 1 ç | 2 ç | 3 ç | 4 Ç | 5 ç |
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ.
Êîíå÷íîñòè ïðîïîðöèîíàëüíîé äëèíû, ðîâíûå. Ñóñòàâû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé.
Îðãàíûäûõàíèÿ:
×ÄÄ äî 50 â ìèíóòó, ðèòìè÷íîå, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííîãî õàðàêòåðà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, âèäèìûõ äåôîðìàöèé íå èìååò. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà: ðàçäóâàåò êðûëüÿ íîñà, âòÿæåíèå ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ â íèæíèõ îòäåëàõ.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß: Ïåðêóòîðíûé çâóê óêîðî÷åí ñïðàâà â íèæíèõ îòäåëàõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 5 ìåæðåáåðüå | |
Ïîäìûøå÷íûå | ||
— ïåðåäíÿÿ | 6 ìåæðåáåðüå | 7 ìåæðåáåðüå |
— ñðåäíÿÿ | 7 ìåæðåáåðüå | 8 ìåæðåáåðüå |
— çàäíÿÿ | 8 ìåæðåáåðüå | 9 ìåæðåáåðüå |
Ëîïàòî÷íàÿ | 9 ìåæðåáåðüå | 10 ìåæðåáåðüå |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñò-êà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñò-êà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âåðõóøêè ë¸ãêèõ | ||
— ñïåðåäè | 3ñì. | 3ñì. |
-ñçàäè | 2,5 ñì | 2,5 ñì. |
Ïîëÿ Êðåíèãà | 4 ñì. | 3,5 ñì. |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ | 5 ñì. | 4,5 ñì. |
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß:
Äûõàíèå æåñòêîå ñ îáåèõ ñòîðîí, áîëüøå ñïðàâà, õðèïû âëàæíûå. Âíóòðèïëåâðàëüíûõ îñëîæíåíèé íåò. Îäûøêà ñìåøàííîãî òèïà.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå öèàíîçà íå âûÿâëåíî, äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íåò, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âûÿâëåíî.
ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ î÷àãîâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ
Ïðè ïàëüïàöèè: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ì. ð. ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè óìåðåííîé ñèëû, íå ðàçëèòîé, ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ íåò. Ïóëüñ 114 óä/ìèí, ïðàâèëüíûé, ðèòìè÷íûé, ìÿãêèé, äîñòàòî÷íîãî íàïîëíåíèÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà | |
Ïðàâàÿ | Íà 0,5 ñì. êíóòðè îò ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Ëåâàÿ | Íà 1,5 ñì. êíàðóæè îò ëåâîé ñîñêîâîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | Â II ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà | |
Ïðàâàÿ | Ëåâûé êðàé ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | Ïîñåðåäèíå ìåæäó ëåâûìè ñîñêîâîé è ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèÿìè |
Âåðõíÿÿ | Â III ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà â íîðìå. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàòèâíî: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÷åòêèå, ÿñíûå, çâîíêèå. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñåðäöà íå íàðóøåíî. Øóìîâ íå âûÿâëåíî.
×ÑÑ 161 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 100/60 ìì ðò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿñèñòåìà:
Íåïðèÿòíîãî çàïàõà èçî ðòà íåò, ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè: ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íåáíûå äóæêè áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ ðòà âëàæíàÿ ðîçîâàÿ ÷èñòàÿ. Äåñíû áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé, íå êðîâîòî÷àò. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí.
Æèâîò íå óâåëè÷åí â ðàçìåðå, ñèììåòðè÷åí, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà è æåëóäêà íå îòìå÷àåòñÿ. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàòîðíî æèâîò ìÿãêèé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ âîðîò íåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè îáëàñòåé áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íå áîëåçíåííà. Îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåííà. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè íèæíèé êðàé ïå÷åíè ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â ïðåäåëàõ íîðìû. (6*5*4)
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿñèñòåìà:
Îñìîòðîì ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòåêîâ è ïðèïóõëîñòåé íå âûÿâëåíî. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ðåãóëÿðíîå, 5-7 ðàç â äåíü.
Ïîëîâûåîðãàíû:
Ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
ÏÎÊÀÇÀÒÅËÜ | ÇÍÀ×ÅÍÈÅ |
Ýðèòðîöèòû | 3.85*1012/ë |
Ãåìîãëîáèí | 106 ã/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | — |
ÑÎÝ | 34 ìì/÷àñ |
Ëåéêîöèòû | 19.5*109/ë |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 2% |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 57% |
Áàçîôèëû | — |
Ýîçèíîôèëû | 3 |
Ìîíîöèòû | 13% |
Ëèìôîöèòû | 25% |
Òðîìáîöèòû | 607*109/ë |
Ñâåðòûâàíèå êðîâè
Íà÷àëî 3: 10
Êîíåö 3: 25
ÎÀÊ (23.12.16.)
ÏÎÊÀÇÀÒÅËÜ | ÇÍÀ×ÅÍÈÅ |
Ýðèòðîöèòû | 3.3*1012/ë |
Ãåìîãëîáèí | 106 ã/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | — |
ÑÎÝ | 41 ìì/÷àñ |
Ëåéêîöèòû | 14.5*109/ë |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 2% |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 66% |
Áàçîôèëû | — |
Ýîçèíîôèëû | 1 |
Ìîíîöèòû | 5% |
Ëèìôîöèòû | 26% |
Òðîìáîöèòû | 417*109/ë |
Ñâåðòûâàíèå êðîâè
Íà÷àëî 3: 20
Êîíåö 3: 30
2. Àíàëèçêðîâèíàñàõàð (17.12.16) — 3.9 ììîëü/ë
(19.12.16) — 10.3 ììîëü/ë
(20.12.16) — 5.39 ììîëü/ë
3. ÎÀÌ (18.12.16.) öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ,
Ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè:
Ïëîñêèå — 2-3 â ï/çð
Ïîëèìîðôíûå — 0 â ï/çð ïëîòíîñòü — 1015;
áåëîê — 0ã/ë;
ýðèòðîöèòû 2-3 â ï/çð, ëåéêîöèòû 15-20 â ï/çð,
Ñëèçü (+)
Áàêòåðèè (+)
ÎÀÌ (20.12.16.) öâåò — æåëòûé, ìóòíàÿ,
Ðåàêöèÿ — íåéòðàëüíàÿ
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè:
Ïëîñêèå — 0-1 â ï/çð
Ïîëèìîðôíûå — 3-5 â ï/çð ïëîòíîñòü — 1027;
áåëîê — 0.165ã/ë;
ýðèòðîöèòû 2-3 â ï/çð, ëåéêîöèòû 15-20 â ï/çð,
Ñîëè — ôîñôîð (+++)
ÎÀÌ (24.12.16.) öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ,
Ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè:
Ïëîñêèå — 0-1 â ï/çð
Ïîëèìîðôíûå — 0 â ï/çð ïëîòíîñòü — 1002;
áåëîê — 0.099 ã/ë;
ýðèòðîöèòû 1-2 â ï/çð, ëåéêîöèòû 0-2 â ï/çð,
4. Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè (17.12.16)
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Îáùèé áåëîê | 48.3 | 62-82ã/ë |
Ìî÷åâèíà | 4,3-7,3ììîëü/ë | |
Êðåàòèíèí | 35-110 ììîëü/ë | |
Êàëüöèé | 2.38 | 2,3-2,87 ììîëü/ë |
Ôîñôîð | 1,0-1,8 ììîëü/ë | |
Ìàãíèé | 0.80 | 0,7-1,2 ììîëü/ë |
Íàòðèé | 141.6 | 132-156 ììîëü/ë |
Õëîðèäû | 96-107 ììîëü/ë | |
Êàëèé | 3.4 | 3,6-5,1 ììîëü/ë |
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê | îòðèöàòåëüíûé | |
ÀËÒ | Äî 40 Åä/ë | |
ÀÑÒ | Äî 40 Åä/ë |
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè (19.12.16)
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Îáùèé áåëîê | 56.0 | 62-82ã/ë |
Ìî÷åâèíà | 4,3-7,3ììîëü/ë | |
Êðåàòèíèí | 35-110 ììîëü/ë | |
Êàëüöèé | 2.32 | 2,3-2,87 ììîëü/ë |
Ôîñôîð | 1,0-1,8 ììîëü/ë | |
Ìàãíèé | 0.81 | 0,7-1,2 ììîëü/ë |
Íàòðèé | 135.6 | 132-156 ììîëü/ë |
Õëîðèäû | 104.0 | 96-107 ììîëü/ë |
Êàëèé | 4.43 | 3,6-5,1 ììîëü/ë |
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê | îòðèöàòåëüíûé | |
ÀËÒ | Äî 40 Åä/ë | |
ÀÑÒ | Äî 40 Åä/ë |
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè (20.12.16)
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Îáùèé áåëîê | 54.0 | 62-82ã/ë |
Ìî÷åâèíà | 3.0 | 4,3-7,3ììîëü/ë |
Êðåàòèíèí | 39.0 | 35-110 ììîëü/ë |
Êàëüöèé | 2.28 | 2,3-2,87 ììîëü/ë |
Ôîñôîð | 1.29 | 1,0-1,8 ììîëü/ë |
Ìàãíèé | 0.84 | 0,7-1,2 ììîëü/ë |
Íàòðèé | 140.8 | 132-156 ììîëü/ë |
Õëîðèäû | 105.4 | 96-107 ììîëü/ë |
Êàëèé | 4.29 | 3,6-5,1 ììîëü/ë |
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê | 93.0 | îòðèöàòåëüíûé |
ÀËÒ | 19.0 | Äî 40 Åä/ë |
ÀÑÒ | 43.0 | Äî 40 Åä/ë |
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè (24.12.16)
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
Îáùèé áåëîê | 82.8.0 | 62-82ã/ë |
Ìî÷åâèíà | 4,3-7,3ììîëü/ë | |
Êðåàòèíèí | 35-110 ììîëü/ë | |
Êàëüöèé | 2.29 | 2,3-2,87 ììîëü/ë |
Ôîñôîð | 1.53 | 1,0-1,8 ììîëü/ë |
Ìàãíèé | 0.95 | 0,7-1,2 ììîëü/ë |
Íàòðèé | 140.6 | 132-156 ììîëü/ë |
Õëîðèäû | 106.7 | 96-107 ììîëü/ë |
Êàëèé | 4.72 | 3,6-5,1 ììîëü/ë |
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê | 21.0 | îòðèöàòåëüíûé |
ÀËÒ | Äî 40 Åä/ë | |
ÀÑÒ | Äî 40 Åä/ë |
5. Êîàãóëîãðàììà (20.12.16)
Ôèáðèíîãåí — 5.9 ã/ë
Òðîìáèíîâîå âðåìÿ — 18´
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ — 0.75´
À×Ò — 23 ´
6. Ïîñåâíàôëîðóè÷óâñòâèòåëüíîñòüêàíòèáèîòèêàì (èçèíòóáàöèîííîéòðóáêè) (22.12.16)
Çàêëþ÷åíèå: Ïàòîãåííàÿ è óñëîâíî-ïàòîãåííàÿ àýðîáíàÿ ôëîðà íå îáíàðóæåíà.
7. Ýëåêòðîëèòûèãàçûêðîâè (17.12.16)
pH — 7.495 pH — 7.446
pCO2 — 29.3 pCO2 — 30.6
PO2 — 29 PO2 — 31
BE — 2 Na — 138
HCO2 — 20.9 K — 3.5
TCO2 — 22 Hñt — 26
sO2 — 61 Hb — 88
8. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîåèññëåäîâàíèå
(17.12.16)
Îòìå÷àåòñÿ ïàðàêîñòàëüíàÿ ïîëîñêà æèäêîñòè òîëùèíîé äî 2 ñì, íàä äèàôðàãìîé-òîëùèíîé 1 ñì. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê ñãóùåí, ïåðåñòðîåí ñïðàâà, âèçóàëèçèðóåòñÿ ãðóïïà ïîëîñòåé äåñòðóêöèè â ñðåäíåé äîëå ðàçìåðîì äî 2õ3 ñì. Ó÷àñòîê óïëîòíåíèÿ ëåãî÷íîé òêàíè íà óðîâíå 4-5 ìåæðåáåðüÿ ñëåâà. Ñëåâà ñèíóñû ñâîáîäíûå.
(23.12.16.) Íà ñíèìêå îïðåäåëÿåòñÿ ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû. Ëåãî÷íîé ðèñóíîê èíôèëüòðèðîâàí áîëüøå ñïðàâà. Î÷àãè èíôèëüòðàöèè â ñðåäíåé è íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî. Ñðåäîñòåíèå óìåðåííî ñìåùåíî âëåâî.
Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ.
9. ÝÊà (17.12.16) Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, ×ÑÑ 161óä/ìèí, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ, íàðóøåíèå ïðîöåññîâ ðåïîëÿðèçàöèè â ìèîêàðäå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Ïîäîáíûå äîêóìåíòû
Ïàñïîðòíûå äàííûå ïàöèåíòà. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà êàøåëü, íàñìîðê, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü, ïîíèæåíèå àïïåòèòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ è äðóãèõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà — âíåáîëüíè÷íîé äâóõñòîðîííåé ïíåâìîíèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [36,5 K], äîáàâëåí 17.05.2015
Ðåäêèé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, íàñìîðê. Îñìîòð è àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî, âíåáîëüíè÷íàÿ, íåîñëîæí¸ííàÿ, òå÷åíèå îñòðîå. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.
èñòîðèÿ áîëåçíè [19,9 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Íåáîëüøîé êàøåëü, îòõîæäåíèå ìîêðîòû ïðåèìóùåñòâåííî â óòðåííèå ÷àñû, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùàÿ ñëàáîñòü, íàñìîðê. Íîñîâîå äûõàíèå. Ñåêðåò â ïðîñâåòå áðîíõîâ. Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Ìåëêîî÷àãîâàÿ èíôèëüòðàöèÿ â ïðèêîðíåâîé çîíå.
èñòîðèÿ áîëåçíè [27,8 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Æàëîáû íà êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4 Ñ, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ãîëîâíóþ, áîëü. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ. Äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [19,4 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Ñèìïòîìû: âëàæíûé êàøåëü ñî ñëèçèñòîé ìîêðîòîé, åæåäíåâíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Ñîñòîÿíèå êîñòíî-ìûøå÷íîé, ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé ñèñòåìû. Äèàãíîç: âíåáîëüíè÷íàÿ áàêòåðèàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [48,1 K], äîáàâëåí 12.03.2011
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,7 Ñ, îçíîá, ïîòëèâîñòü, ñóõîé êàøåëü, áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [26,5 K], äîáàâëåí 22.12.2014
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ: âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [18,1 K], äîáàâëåí 15.01.2016
Äèàãíîç: îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïîëèñåãìåíòàðíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà âëàæíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Îðãàíû äûõàíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [41,1 K], äîáàâëåí 17.12.2012
Ñõåìà èçó÷åíèÿ àíàìíåçà æèçíè çàáîëåâøåãî ðåáåíêà, ðåçóëüòàòû îñìîòðà ñèñòåì îðãàíèçìà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà «íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ», ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, ïëàí ëå÷åíèÿ è äíåâíèê ïðîòåêàíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [28,6 K], äîáàâëåí 29.03.2010
Èñòîðèÿ áîëåçíè ïàöèåíòêè, ñâåäåíèÿ î æèçíè è íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ àíàëèçîâ êðîâè è ìî÷è â äèíàìèêå, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç «îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ» è åãî îáîñíîâàíèå, ïëàí ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [13,1 K], äîáàâëåí 11.03.2009
- ãëàâíàÿ
- ðóáðèêè
- ïî àëôàâèòó
- âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
- âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
- âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì
Источник
Клинические симптомы болезни при поступлении (кашель, повышение температуры, общая слабость, вялость и одышка). Результаты общего осмотра, предварительный диагноз (пневмония). Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз, лечение.
Подобные документы
Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просвете бронхов. Очаговая пневмония. Медикаментозное лечение. Мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4 С, слабость, недомогание, головную, боль. Лабораторные исследования. Диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. План лечения.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Симптомы: влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела. Состояние костно-мышечной, сердечнососудистой, дыхательной системы. Диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония. Этиология и патогенез заболевания.
история болезни, добавлен 12.03.2011
Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.
история болезни, добавлен 22.12.2014
Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.
история болезни, добавлен 15.01.2016
Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.
история болезни, добавлен 17.12.2012
Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза «нижнедолевая пневмония», результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.
история болезни, добавлен 29.03.2010
История болезни пациентки, сведения о жизни и настоящее состояние организма. Лабораторные исследования анализов крови и мочи в динамике, предварительный диагноз «острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония» и его обоснование, план лечения.
история болезни, добавлен 11.03.2009
Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.
история болезни, добавлен 20.05.2009
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
Академическая история болезни
Больной: Полупанов Александр Павлович 72 года
Диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижнейдоле
Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный (ОИМ 1994 г.) и атеросклеротический кардиосклероз, ГБ II стадии
Куратор: Студент 436 группы IV курса лечебного факультета
Сошнев Иван Васильевич
Время курации: 14.10.2002 – 26.10.2002
Санкт-Петербург
2002
Паспортная часть
Больной: Полупанов Александр Павлович
Пол: Мужской
Возраст: 72 года
Место работы (профессия): пенсионер
Дата поступления в клинику: 10 ноября 2002 года
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы больного на момент осмотра: кашель с небольшим количеством белой мокроты, колющая боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, слабость. По другим системам органов жалоб не предъявляет.
Жалобы на момент поступления: высокая температура тела (39°С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость.
ANAMNESIS MORBI
Заболевание началось остро 09 октября 2002 года, после того, как на ночь выпил стакан прохладительного напитка, в 5 часов ночи стали беспокоить кашель со слизистой мокротой, одышка смешанного характера и повышенная температура (39,0). Больной принял аспирин и анальгин и вызвал скорую помощь. Данными о проведённых мероприятиях бригадой скорой помощи больной не располагает. К 7 часам утра все симптомы исчезли. Днём был вызван участковый терапевт, который и направил больного в 23-ю городскую больницу в связи с подозрением на пневмонию. 10 октября в 17:00 с жалобами на высокую температуру тела (39°С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость и с диагнозом острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле больной поступил в 23-ю городскую больницу.
ANAMNESIS VITAE
Родился в 1930 году в Киевской области в селе Потолки в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В 1934 году с родителями переехал в Ленинград. Жили бедно, голодали. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 7-ми классов поступил в ремесленное училище. Сменил несколько мест работы. Работал фрезеровщиком, мастером, шофёром, начальником участка в автопарке. С 1994 года (после инфаркта миокарда) вышел на пенсию и с тех пор нигде не работал.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Женат, имеет взрослого сына.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Трудовую деятельность начал с 12 лет. Работал в совхозе и лесхозе. После окончания ремесленного училища работал по специальности; водителем и начальником участка в автопарке.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Наследственные и онкологические заболевания у родителей и родственников отрицает. Мать страдала заболеваниями сердца. Отец погиб.
БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ
Материально обеспечен, проживает с женой в 2-х комнатной квартире на улице Сидова д. 86 кв. 186. Питание регулярное 3-4 раза в день.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Последняя ФЛГ в мае 2002 года.
ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В детстве несколько раз болел ОРЗ. Сведениями о перенесённых детских заболеваниях не располагает. В 1974 году была произведена аппендэктомия. ОИМ в 1994 году.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
С 1994 года не курит вообще, а до этого курил очень редко. Алкоголь употреблял в меру (после инфаркта миокарда употребляет очень мало). Наркотики не употребляет.
ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
Группа крови: B(III); Rh(+) – положительный. Гемотрансфузии раньше не производились.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
Страховой полис имеется. Инвалид II группы.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белисовато-розового цвета, чистые.
Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.
Лимфоузлы не пальпируются.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Рост 178 см, вес 78 кг.
Щитовидная железа нормальных размеров, без уплотнений.
Экзофтальм и эндофтальм не набллюдается. С 47 лет носит очки. На данный момент диоптрии составляют +4.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, ретростерныльная пульсация, пульсация периферических артерий, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая — в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
в 4-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины в 4-м межреберье
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенне. Присутствует систолический шум на верхушке; не проводится. Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. В точке Боткина-Эрба паталогические шумы не выслушиваются.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка эластическая, определяется болезненность в правом подреберье при дыхании, пальпации и кашле. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 1,5 см
на выдохе 1,5 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см
Ширина перешейков полей Крёнинга: слева 6 см по скату плеча,
справа 6 см по скату плеча.
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах.
Аускультация
Над аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах..
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, подвздут, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Источник