Внебольничная верхнедолевая правосторонняя пневмония история болезни

Жалобы на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа. Состояние верхних дыхательных путей. Система органов кровообращения и пищеварения. Эндокринная система и органы чувств. Лечение и прогноз для жизни.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Заведующий кафедрой

Проф., д.м.н. Козлова Н.М

Куратор: студентка 415 группы

лечебного факультета

Яковлева Сардаана Ильична

Иркутск 2014

Ф.И.О.: Н.С.Е.

Возраст: 19.02.1982(32 год)

Постоянное место жительства: Республика (Саха) Якутия, Усть- Алданский улус

Должность: воспитатель дошкольного образования

Дата поступления: 07.08.2014г., поступила в экстренном порядке

Диагноз при поступлении: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Диагноз клинический:

— основной: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Status praesens subjectivus

Жалобы при поступлении: на общую слабость ,чувство жара ,озноб, приступообразный кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа.

Anamnesis morbi: считает себя больной с 04. 08 2014, когда впервые появились кашель, общая слабость, чувство жара. 06. 08. 2014 вечером поднялась температура. Заболевание связывает с переохлаждением. Поступила в терапевтическое отделение с целью стационарного лечения.

Anamnesis vitae:

Родилась в 1982г. в селе Майя. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом, росла в благополучной семье: мать — учитель, отец — учитель. После окончания 11 классов поступила в академию, после его окончания получила специальность — воспитатель дошкольного образования.

Работает по специальности в детском саду по месту жительства.

Живет в теплой 2х-комнатной квартире с мужем, сыном , санитарные и бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ВИЧ, сифилис, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен.

Аллергии на лекарственные препараты не отмечает.

Status praesens objectives.

Общий осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, выражение лица спокойное, общительна. Телосложение правильное, нормостеническое, соответствует полу и возрасту.

Вес 65, рост 164см.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, повышенной влажности, эластичность и тургор не изменены. Депигментаций, высыпаний нет. Подкожная клетчатка избыточно развита (больше на бедрах, животе), отеков нет.

Периферические лимфатические узлы (околоушные, затылочные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные) не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон, диаметром около 1см, форма округлая, поверхность гладкая, эластичные, подвижные, болезненные.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц удовлетворительный, уплотнений нет, мышцы пластичные, болезненности при пальпации нет. Мышечная сила хорошая, одинакова на обеих руках. Соотношения частей тела пропорциональные. Деформаций и искривлений позвоночника, плоскостопия нет. Форма суставов верхних и нижних конечностей правильная, гиперемии в области суставов нет. Болезненности, крепитации, ревматоидных узелков нет. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.

Температура тела в подмышечной впадине 37,7°С.

Дыхательная система

Состояние верхних дыхательных путей: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения в носу , форма носа правильная. При пальпации придаточные пазухи болезненны. Охриплости голоса и болезненности гортани нет.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, принимают участие в акте дыхания; движения при дыхании равномерные. Тип дыхания брюшной. ЧД 17 в минуту. Западения и выпячивания над- и подключичных пространств нет. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке, отставания их в акте дыхания нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка и межреберные промежутки эластичны, безболезненны. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

Перкуссия легких: — при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется легочный перкуторный звук одинаковой громкости;

— при топографической перкуссии определяется следующее:

Верхние границы	Справа	Слева
Высота стояния верхушки спереди	2см выше ключицы	2см выше ключицы
Высота стояния верхушки сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка	Остистый отросток VII шейного позвонка

Определение нижних границ легких в вертикальном положении:

Нижние границы	Справа	Слева
Linea parasternalis	V межреберье	V межреберье
Linea clavicularis media	VI межреберье	VI межреберье
Linea axillaris anterior	VII межреберье	VII межреберье
Linea axillaris media	VIII межреберье	VIII межреберье
Linea axillaris posterior	I межреберье	I межреберье
Linea scapularis	межреберье	межреберье
Linea paravertebralis	Остистый отросток I грудного позвонка	Остистый отросток I грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких по лопаточной линии справа и слева = 6см.

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное справа, среднепузырчатые хрипы справа выше угла лопатки.

Система органов кровообращения

Осмотр: область сердца видимо не изменена. На руках и ногах видимой пульсации артерий и варикозных расширений вен нет.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, нормальной площади, умеренной силы, резистентный.

Перкуссия: высота стояния диафрагмы — V межреберье.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — IV межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины

левая — V межреберье по среднеключичной линии

верхняя — III межреберье по парастернальной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая — правый край грудины

левая — на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости (ближе к парастернальной линии)

верхняя — IV ребро

Аускультация: На верхушке сердца выслушиваются два тона, ритмичные, I тон громче и продолжительней II.

На аорте выслушиваются два тона: II громче I тона, ритмичные, тоны относительно тихие, но есть незначительный акцент II тона.

На легочной артерии выслушиваются два тона, ритмичные: II громче I тона и тише этого же тона на аорте.

На основании мечевидного отростка выслушиваются два тона одинаковой громкости, ритмичные.

Слева от грудины в месте прикрепления III ребра (точка Боткина-Эрба) выслушиваются два тона, из которых II громче.

ЧСС 65 уд/мин. Внесердечных шумов нет.

Пульс на обеих руках 65 в минуту, одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

АД на обеих руках 140/90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно розовая, в ротоглотке — незначительная гиперемия, влажная, чистая, безболезненная. Язык не увеличен, влажный, чистый, окраска розовая. Зубы без подвижности, кариозных изменений нет.

Осмотр живота: живот обычной формы и величины, симметричен, активно участвует в акте дыхания, видимых грыжевых выпячиваний нет. Пупок находится в центре, втянут.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота не возникает. Грыжевых выпячиваний белой линии и расхождения прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо мягкое, нерасширенное.

Глубокая пальпация живота: кишечник при пальпации безболезненный.

Перкуссия живота: определяется высокий тимпанический звук с разными оттенками по всей брюшной стенке. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Аускультация кишечника: выслушиваются редкие кишечные шумы. Других шумов нет.

Стул нормальный.

Печень не выходит из-под края реберной дуги, при пальпации безболезненная;

при перкуссии границы не изменены (перкуссия по Курлову):

1точка — верхняя граница в V межреберье по правой среднеключичной линии

2точка — нижняя граница по правой среднеключичной линии не выходит из-под края реберной дуги

Вертикальный размер по правой среднеключичной линии = 9см

3точка — верхняя граница по передней срединной линии в V межреберье

4точка — нижняя граница по передней срединной линии определяется на трети расстояния между мечевидным отростком и пупком

Вертикальный размер по передней срединной линии = 7см

5точка — определяется по краю левой реберной дуги кнутри от левой среднеключичной линии

Косой размер по левой реберной дуге = 7см

Селезенка: при осмотре область левого подреберья видимо не изменена. Селезенка не пальпируется, место ее проекции безболезненно, перкуторные границы в пределах нормы, I-I ребро по задней подмышечной линии.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничная область видимо не изменена, отеков нет.

Почки не пальпируются, пальпация в их проекции безболезненна, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Ночного мочеиспускания и позывов на него нет. Диурез в пределах нормы.

кашель одышка грудной клетка

Эндокринная система

Видимого на глаз увеличения щитовидной железы нет, ее пальпация безболезненна, симптомы гипер- и гипотиреоза отсутствуют.

Изменения кожи, лица, конечностей нет.

Телосложение правильное, части тела пропорциональны.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, интеллект нормальный, память не снижена. Сон не нарушен, длительный, неглубокий. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная. Рефлексы сохранены, судорог и параличей не обнаружено. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Дермографизма и гипергидроза нет. Кожа обеих кистей синюшного оттенка, руки холодные.

Обоняние, осязание, вкус не нарушены.

Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.

Обоснование предварительного диагноза

Диагноз поставлен на основании:

— жалоб: на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа.

— anamnesis morbi: считает себя больной со 16.07.2013, когда впервые появились температура, слабость, чувство жара, кашель, 18. 07. 2013 вечером поднялась температура

План обследования:

1. ОАК.

2. ОАМ.

3. Биохимический анализ крови.

4. ЭКГ.

5. Обзорная рентгенография грудной клетки.

План лечения:

1. Режим палатный.

2. Цефорокс 2.0*1р/д

3. Квинтор 500мг 1т*3р/д

4. Бромгексин 8мг 1т/3р/д

Результаты дополнительных методов обследования

ОАК (07.08.2013):

WBC (лейкоциты) 8,23·109 /л (N=4,3-9,8) ^

RBC (эритроциты) 5,58·1012/л (N=4.5-6,3)

HGB (гемоглобин) 164г/л (N=130-180)

HTC (гематокрит) 49,8% (N=42-52)

PLT (тромбоциты) 210•109/л (N=150-400)

LYM (лимфоциты) 30,7% (N=16-30%)

NEUT (нейтрофилы) 62,3% (N=45-70%)

-палочкоядерные 2%

— сегментоядерные 58%

Эозинофилы 2%

Моноциты 4,4%

Базофилы 0,4 %

СОЭ 3мм/ч

ОАМ (07.08.2014.): количество 150мл, цвет светло-желтый, прозрачная, удельный вес 1010, реакция кислая, белок не обнаружен, эпителиальные клетки ед. в п/зр., лейкоциты 0-1-2 в п/зр.

Биохимический анализ крови (07.08.2014.):

Сахар крови 6,0 ммоль/л (N=4,4-6,6ммоль/л)

Общий билирубин 10,8 мкмоль/л (N=8,5-20,5)

Мочевина 5,5 ммоль/л (N=4,2-8,3ммоль/л)

Креатинин 110 мколь/л (N=50-115мкмоль/л)

К + 4,8 ммоль/л (N=3,6-5,0)

Na + 139 ммоль/л (N=135-145)

ЭКГ (07.08.2014):

Ритм синусовый.

Положение электрической оси сердца нормальное.

Рентгенография грудной клетки(07.08.2014): в легких справа в верхней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Заключительный диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.

Дневники наблюдения

07.08.2014г.

t тела 37,7°С

ЧСС 65 уд/мин

ЧД 18 в минуту

АД 130/90 мм.рт.ст.

Жалобы на кашель, температуру, общую слабость.

Общее состояние средней степени тяжести.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание жесткое, среднепузырчатые хрипы справа.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень по краю реберной дуги.

Селезенка не пальпируется.

Физотправления в норме.

Периферических отеков нет.

1. Цефорокс 2,0*1р/д

2. Квинтор 500мг 1т*3р/д

3. Бромгексин 8мг*3р/д

08.08.2014г.

t тела 37°С

ЧСС 56 уд/мин

ЧД 20 в минуту

АД 120/70 мм.рт.ст.

Жалобы на кашель, температуру, общую слабость.

Общее состояние средней степени тяжести.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание жесткое, среднепузырчатые хрипы справа.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень по краю реберной дуги

Селезенка не пальпируется.

Физотправления в норме.

Периферических отеков нет

1. Цефорокс 2,0*1р/д

2. Квинтор 500мг 1т*3р/д

3. Бромгексин 8мг*3р/д

Этапный эпикриз

Больная, Неустроева Сардаана Егоровна находится на лечении в терапевтическом отделении с 07.08.2014г. с диагнозом:

— основной: Внебольнияная правосторонняя верхнедолевая пневмония.

Диагноз выставлен на основании:

— жалоб на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа.

— anamnesis morbi: считает себя больной с 04. 08 2014, когда впервые появились кашель, общая слабость, чувство жара. 06. 08. 2014 вечером поднялась температура. Заболевание связывает с переохлаждением. Поступила в терапевтическое отделение с целью стационарного лечения.

— данных дополнительны методов обследования:

ОАК (07.08.2014г.): WBC (лейкоциты) 8,23·109 /л ^

ЭКГ(07.08.2014г.): ритм синусовый

Рентгенограмма грудной клетки (07.08.2013г.):

В легких справа в верхней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Проводится лечение:

1. Режим палатный.

2. Цефорокс 2,0*1р/д

3. Квинтор 500мг 1т*3р/д

4. Бромгексин 8 мг 1т*р/д

Рекомендации:

— в дальнейшем избегать переохлаждений

Прогноз для жизни при соблюдении соответствующей терапии благоприятный, для труда и выздоровления — благоприятный.

Источник

Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà, êàøåëü, îäûøêó, áîëè â âåðõíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà. Ñîñòîÿíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ. Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ. Ëå÷åíèå è ïðîãíîç äëÿ æèçíè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ ÐÔ

Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé

Ïðîô., ä.ì.í. Êîçëîâà Í.Ì

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 415 ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

ßêîâëåâà Ñàðäààíà Èëüè÷íà

Èðêóòñê 2014

Ô.È.Î.: Í.Ñ.Å.

Âîçðàñò: 19.02.1982(32 ãîä)

Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: Ðåñïóáëèêà (Ñàõà) ßêóòèÿ, Óñòü- Àëäàíñêèé óëóñ

Äîëæíîñòü: âîñïèòàòåëü äîøêîëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 07.08.2014ã., ïîñòóïèëà â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:

— îñíîâíîé: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ

Status praesens subjectivus

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà îáùóþ ñëàáîñòü ,÷óâñòâî æàðà ,îçíîá, ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü, îäûøêó, áîëè â âåðõíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

Anamnesis morbi: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 04. 08 2014, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü êàøåëü, îáùàÿ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà. 06. 08. 2014 âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà. Çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì. Ïîñòóïèëà â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå ñ öåëüþ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.

Anamnesis vitae:

Ðîäèëàñü â 1982ã. â ñåëå Ìàéÿ. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì, ðîñëà â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå: ìàòü — ó÷èòåëü, îòåö — ó÷èòåëü. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ 11 êëàññîâ ïîñòóïèëà â àêàäåìèþ, ïîñëå åãî îêîí÷àíèÿ ïîëó÷èëà ñïåöèàëüíîñòü — âîñïèòàòåëü äîøêîëüíîãî îáðàçîâàíèÿ.

Ðàáîòàåò ïî ñïåöèàëüíîñòè â äåòñêîì ñàäó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Æèâåò â òåïëîé 2õ-êîìíàòíîé êâàðòèðå ñ ìóæåì, ñûíîì , ñàíèòàðíûå è áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÂÈ×, ñèôèëèñ, ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.

Àëëåðãèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû íå îòìå÷àåò.

Status praesens objectives.

Îáùèé îñìîòð:

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, îáùèòåëüíà. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.

Âåñ 65, ðîñò 164ñì.

Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíûå, ÷èñòûå, ïîâûøåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð íå èçìåíåíû. Äåïèãìåíòàöèé, âûñûïàíèé íåò. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà èçáûòî÷íî ðàçâèòà (áîëüøå íà áåäðàõ, æèâîòå), îòåêîâ íåò.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (îêîëîóøíûå, çàòûëî÷íûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ñóáïåêòîðàëüíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, áåäðåííûå è ïîäêîëåííûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïàëüïèðóþòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, äèàìåòðîì îêîëî 1ñì, ôîðìà îêðóãëàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áîëåçíåííûå.

Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû íîðìàëüíàÿ, òîíóñ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíûé, óïëîòíåíèé íåò, ìûøöû ïëàñòè÷íûå, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ìûøå÷íàÿ ñèëà õîðîøàÿ, îäèíàêîâà íà îáåèõ ðóêàõ. Ñîîòíîøåíèÿ ÷àñòåé òåëà ïðîïîðöèîíàëüíûå. Äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, ïëîñêîñòîïèÿ íåò. Ôîðìà ñóñòàâîâ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðàâèëüíàÿ, ãèïåðåìèè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íåò. Áîëåçíåííîñòè, êðåïèòàöèè, ðåâìàòîèäíûõ óçåëêîâ íåò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Òåìïåðàòóðà òåëà â ïîäìûøå÷íîé âïàäèíå 37,7°Ñ.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ñîñòîÿíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé: çàòðóäíåííîñòü äûõàíèÿ, âûäåëåíèÿ èç íîñà, áîëåâûå îùóùåíèÿ â íîñó , ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè áîëåçíåííû. Îõðèïëîñòè ãîëîñà è áîëåçíåííîñòè ãîðòàíè íåò.

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ; äâèæåíèÿ ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíûå. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×Ä 17 â ìèíóòó. Çàïàäåíèÿ è âûïÿ÷èâàíèÿ íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íåò. Ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû, ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå, îòñòàâàíèÿ èõ â àêòå äûõàíèÿ íåò.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà è ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ýëàñòè÷íû, áåçáîëåçíåííû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íà îùóïü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: — ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâîé ãðîìêîñòè;

— ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ ñëåäóþùåå:

Âåðõíèå ãðàíèöû	Ñïðàâà	Ñëåâà
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ñïåðåäè	2ñì âûøå êëþ÷èöû	2ñì âûøå êëþ÷èöû
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ñçàäè	Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà	Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà

Îïðåäåëåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè:

Íèæíèå ãðàíèöû	Ñïðàâà	Ñëåâà
Linea parasternalis	V ìåæðåáåðüå	V ìåæðåáåðüå
Linea clavicularis media	VI ìåæðåáåðüå	VI ìåæðåáåðüå
Linea axillaris anterior	VII ìåæðåáåðüå	VII ìåæðåáåðüå
Linea axillaris media	VIII ìåæðåáåðüå	VIII ìåæðåáåðüå
Linea axillaris posterior	I ìåæðåáåðüå	I ìåæðåáåðüå
Linea scapularis	ìåæðåáåðüå	ìåæðåáåðüå
Linea paravertebralis	Îñòèñòûé îòðîñòîê I ãðóäíîãî ïîçâîíêà	Îñòèñòûé îòðîñòîê I ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè ñïðàâà è ñëåâà = 6ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåííîå ñïðàâà, ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà âûøå óãëà ëîïàòêè.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð: îáëàñòü ñåðäöà âèäèìî íå èçìåíåíà. Íà ðóêàõ è íîãàõ âèäèìîé ïóëüñàöèè àðòåðèé è âàðèêîçíûõ ðàñøèðåíèé âåí íåò.

Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íîðìàëüíîé ïëîùàäè, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé.

Ïåðêóññèÿ: âûñîòà ñòîÿíèÿ äèàôðàãìû — V ìåæðåáåðüå.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ — IV ìåæðåáåðüå íà 2ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

ëåâàÿ — V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

âåðõíÿÿ — III ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ — ïðàâûé êðàé ãðóäèíû

ëåâàÿ — íà 1ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè (áëèæå ê ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè)

âåðõíÿÿ — IV ðåáðî

Àóñêóëüòàöèÿ: Íà âåðõóøêå ñåðäöà âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà, ðèòìè÷íûå, I òîí ãðîì÷å è ïðîäîëæèòåëüíåé II.

Íà àîðòå âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà: II ãðîì÷å I òîíà, ðèòìè÷íûå, òîíû îòíîñèòåëüíî òèõèå, íî åñòü íåçíà÷èòåëüíûé àêöåíò II òîíà.

Íà ëåãî÷íîé àðòåðèè âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà, ðèòìè÷íûå: II ãðîì÷å I òîíà è òèøå ýòîãî æå òîíà íà àîðòå.

Íà îñíîâàíèè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà îäèíàêîâîé ãðîìêîñòè, ðèòìè÷íûå.

Ñëåâà îò ãðóäèíû â ìåñòå ïðèêðåïëåíèÿ III ðåáðà (òî÷êà Áîòêèíà-Ýðáà) âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà, èç êîòîðûõ II ãðîì÷å.

×ÑÑ 65 óä/ìèí. Âíåñåðäå÷íûõ øóìîâ íåò.

Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ 65 â ìèíóòó, îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

ÀÄ íà îáåèõ ðóêàõ 140/90 ìì.ðò.ñò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áëåäíî ðîçîâàÿ, â ðîòîãëîòêå — íåçíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðåìèÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. ßçûê íå óâåëè÷åí, âëàæíûé, ÷èñòûé, îêðàñêà ðîçîâàÿ. Çóáû áåç ïîäâèæíîñòè, êàðèîçíûõ èçìåíåíèé íåò.

Îñìîòð æèâîòà: æèâîò îáû÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû, ñèììåòðè÷åí, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âèäèìûõ ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ïóïîê íàõîäèòñÿ â öåíòðå, âòÿíóò.

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà íå âîçíèêàåò. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé áåëîé ëèíèè è ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ìÿãêîå, íåðàñøèðåííîå.

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: êèøå÷íèê ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé.

Ïåðêóññèÿ æèâîòà: îïðåäåëÿåòñÿ âûñîêèé òèìïàíè÷åñêèé çâóê ñ ðàçíûìè îòòåíêàìè ïî âñåé áðþøíîé ñòåíêå. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

Àóñêóëüòàöèÿ êèøå÷íèêà: âûñëóøèâàþòñÿ ðåäêèå êèøå÷íûå øóìû. Äðóãèõ øóìîâ íåò.

Ñòóë íîðìàëüíûé.

Ïå÷åíü íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ;

ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû íå èçìåíåíû (ïåðêóññèÿ ïî Êóðëîâó):

1òî÷êà — âåðõíÿÿ ãðàíèöà â V ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

2òî÷êà — íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè

Âåðòèêàëüíûé ðàçìåð ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè = 9ñì

3òî÷êà — âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå

4òî÷êà — íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè îïðåäåëÿåòñÿ íà òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì

Âåðòèêàëüíûé ðàçìåð ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè = 7ñì

5òî÷êà — îïðåäåëÿåòñÿ ïî êðàþ ëåâîé ðåáåðíîé äóãè êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Êîñîé ðàçìåð ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå = 7ñì

Ñåëåçåíêà: ïðè îñìîòðå îáëàñòü ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ âèäèìî íå èçìåíåíà. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ìåñòî åå ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííî, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû â ïðåäåëàõ íîðìû, I-I ðåáðî ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü âèäèìî íå èçìåíåíà, îòåêîâ íåò.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïàëüïàöèÿ â èõ ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííà, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Íî÷íîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ è ïîçûâîâ íà íåãî íåò. Äèóðåç â ïðåäåëàõ íîðìû.

êàøåëü îäûøêà ãðóäíîé êëåòêà

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Âèäèìîãî íà ãëàç óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íåò, åå ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà, ñèìïòîìû ãèïåð- è ãèïîòèðåîçà îòñóòñòâóþò.

Èçìåíåíèÿ êîæè, ëèöà, êîíå÷íîñòåé íåò.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ÷àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé, ïàìÿòü íå ñíèæåíà. Ñîí íå íàðóøåí, äëèòåëüíûé, íåãëóáîêèé. Ðàññòðîéñòâ ðå÷è íåò. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íîðìàëüíàÿ. Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, ñóäîðîã è ïàðàëè÷åé íå îáíàðóæåíî. Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Äåðìîãðàôèçìà è ãèïåðãèäðîçà íåò. Êîæà îáåèõ êèñòåé ñèíþøíîãî îòòåíêà, ðóêè õîëîäíûå.

Îáîíÿíèå, îñÿçàíèå, âêóñ íå íàðóøåíû.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

— æàëîá: íà îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà, êàøåëü, îäûøêó, áîëè â âåðõíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

— anamnesis morbi: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñî 16.07.2013, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü òåìïåðàòóðà, ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà, êàøåëü, 18. 07. 2013 âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

1. ÎÀÊ.

2. ÎÀÌ.

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

4. ÝÊÃ.

5. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.

Ïëàí ëå÷åíèÿ:

1. Ðåæèì ïàëàòíûé.

2. Öåôîðîêñ 2.0*1ð/ä

3. Êâèíòîð 500ìã 1ò*3ð/ä

4. Áðîìãåêñèí 8ìã 1ò/3ð/ä

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

ÎÀÊ (07.08.2013):

WBC (ëåéêîöèòû) 8,23·109 /ë (N=4,3-9,8) ^

RBC (ýðèòðîöèòû) 5,58·1012/ë (N=4.5-6,3)

HGB (ãåìîãëîáèí) 164ã/ë (N=130-180)

HTC (ãåìàòîêðèò) 49,8% (N=42-52)

PLT (òðîìáîöèòû) 210109/ë (N=150-400)

LYM (ëèìôîöèòû) 30,7% (N=16-30%)

NEUT (íåéòðîôèëû) 62,3% (N=45-70%)

-ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%

— ñåãìåíòîÿäåðíûå 58%

Ýîçèíîôèëû 2%

Ìîíîöèòû 4,4%

Áàçîôèëû 0,4 %

ÑÎÝ 3ìì/÷

ÎÀÌ (07.08.2014.): êîëè÷åñòâî 150ìë, öâåò ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, óäåëüíûé âåñ 1010, ðåàêöèÿ êèñëàÿ, áåëîê íå îáíàðóæåí, ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè åä. â ï/çð., ëåéêîöèòû 0-1-2 â ï/çð.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (07.08.2014.):

Ñàõàð êðîâè 6,0 ììîëü/ë (N=4,4-6,6ììîëü/ë)

Îáùèé áèëèðóáèí 10,8 ìêìîëü/ë (N=8,5-20,5)

Ìî÷åâèíà 5,5 ììîëü/ë (N=4,2-8,3ììîëü/ë)

Êðåàòèíèí 110 ìêîëü/ë (N=50-115ìêìîëü/ë)

Ê + 4,8 ììîëü/ë (N=3,6-5,0)

Na + 139 ììîëü/ë (N=135-145)

ÝÊÃ (07.08.2014):

Ðèòì ñèíóñîâûé.

Ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà íîðìàëüíîå.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè(07.08.2014): â ëåãêèõ ñïðàâà â âåðõíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.

Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

Äíåâíèêè íàáëþäåíèÿ

07.08.2014ã.

t òåëà 37,7°Ñ

×ÑÑ 65 óä/ìèí

×Ä 18 â ìèíóòó

ÀÄ 130/90 ìì.ðò.ñò.

Æàëîáû íà êàøåëü, òåìïåðàòóðó, îáùóþ ñëàáîñòü.

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.

Äûõàíèå æåñòêîå, ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà.

Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ôèçîòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.

1. Öåôîðîêñ 2,0*1ð/ä

2. Êâèíòîð 500ìã 1ò*3ð/ä

3. Áðîìãåêñèí 8ìã*3ð/ä

08.08.2014ã.

t òåëà 37°Ñ

×ÑÑ 56 óä/ìèí

×Ä 20 â ìèíóòó

ÀÄ 120/70 ìì.ðò.ñò.

Æàëîáû íà êàøåëü, òåìïåðàòóðó, îáùóþ ñëàáîñòü.

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.

Äûõàíèå æåñòêîå, ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà.

Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ôèçîòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò

1. Öåôîðîêñ 2,0*1ð/ä

2. Êâèíòîð 500ìã 1ò*3ð/ä

3. Áðîìãåêñèí 8ìã*3ð/ä

Ýòàïíûé ýïèêðèç

Áîëüíàÿ, Íåóñòðîåâà Ñàðäààíà Åãîðîâíà íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ 07.08.2014ã. ñ äèàãíîçîì:

— îñíîâíîé: Âíåáîëüíèÿíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

— æàëîá íà îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà, êàøåëü, îäûøêó, áîëè â âåðõíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

— anamnesis morbi: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 04. 08 2014, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü êàøåëü, îáùàÿ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà. 06. 08. 2014 âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà. Çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì. Ïîñòóïèëà â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå ñ öåëüþ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.

— äàííûõ äîïîëíèòåëüíû ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ:

ÎÀÊ (07.08.2014ã.): WBC (ëåéêîöèòû) 8,23·109 /ë ^

ÝÊÃ(07.08.2014ã.): ðèòì ñèíóñîâûé

Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè (07.08.2013ã.):

Â ëåãêèõ ñïðàâà â âåðõíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.

Ïðîâîäèòñÿ ëå÷åíèå:

1. Ðåæèì ïàëàòíûé.

2. Öåôîðîêñ 2,0*1ð/ä

3. Êâèíòîð 500ìã 1ò*3ð/ä

4. Áðîìãåêñèí 8 ìã 1ò*ð/ä

Ðåêîìåíäàöèè:

— â äàëüíåéøåì èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè ïðè ñîáëþäåíèè ñîîòâåòñòâóþùåé òåðàïèè áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäà è âûçäîðîâëåíèÿ — áëàãîïðèÿòíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur

Источник