Внебольничные пневмонии у военнослужащих по призыву
Словосочетание «пневмония в армии» звучит страшнее, чем «челябинский метеорит». Правда, от пневмонии в войсках в отличие от метеоритного дождя можно уберечься. Как? Об этом разговор «Красной звезды» с главным пульмонологом Министерства обороны РФ, заместителем начальника 1-й кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, профессором, доктором медицинских наук полковником медицинской службы запаса Михаилом ХАРИТОНОВЫМ.
— Михаил Анатольевич, как вы оцениваете ситуацию по заболеваемости пневмонией в войсках?
— За последние четыре года она превысила заболеваемость, которая была в войсках в 90-е годы прошлого века примерно в три раза. В настоящее время количество заболевших пневмонией военнослужащих составляет около 5 процентов. Для сравнения: по данным Министерства здравоохранения РФ, у молодых гражданских лиц в возрасте старше 18 лет заболеваемость пневмонией составляет 3,4 процента. Если говорить о причинах возросшей заболеваемости в армии, то их достаточно много. В их числе соблюдение уставных норм размещения, проветривание, влажная уборка и дезинфекция спальных помещений, соблюдение температурного режима, обеспечение бесперебойной работы сушилок, предупреждение переохлаждений при построениях, предоставление отдыха после изнурительных физических нагрузок и т.п. В ряду важнейших факторов профилактики – своевременная изоляция заболевших из казармы и их госпитализация.
На определённом отрезке времени (2005–2008 гг.) свою эффективность показала пневмококковая вакцина как специфический иммунологический метод снижения заболеваемости пневмонией. В рассматриваемый период медицинская служба Министерства обороны стала закупать дорогостоящую импортную вакцину, и некоторое время наблюдался отчётливый результат по снижению заболеваемости пневмониями. Однако по прошествии времени, несмотря на продолжающуюся вакцинацию молодого пополнения, заболеваемость опять пошла вверх.
— В чём причина, на ваш взгляд?
— По информации, поступающей из войск, пневмококковая и противогриппозная вакцины в настоящее время закупаются в достаточном количестве и вводятся личному составу в первые дни прохождения службы. Причины неэффективности вакцинации на протяжении последних трёх лет недостаточно ясны. Складывается впечатление, что, возможно, основная причина кроется в неудачных сроках введения вакцины.
Так как организм новобранца в новых для него условиях жизни дезадаптирован, перегружен эмоциональными и физическими стрессами, у него наблюдается очевидное перенапряжение, а затем истощение и снижение функциональных возможностей всех защитных систем, включая иммунную. И в этот тяжёлый для новобранца период ему ещё вводится ряд вакцин, включая пневмококковую. Возможно, это вызывает дополнительное перенапряжение иммунной системы, и у ослабленных молодых людей вакцинация может дополнительно провоцировать заболевание пневмонией.
Поэтому мы прорабатываем концепцию вакцинации молодого пополнения не по прибытии в воинскую часть, а за месяц до отправки в войска, когда призывник находится ещё в привычных условиях жизни. В таком случае его организм не заметит периода иммунного перенапряжения с кратковременным иммунодефицитом.
К сожалению, более двух лет наши предложения не находят административной поддержки, так как они требуют решения на законодательном и межведомственном уровнях, поскольку вакцинация допризывной молодёжи входит в сферу деятельности гражданского, а не военного здравоохранения.
— Каким вам видится выход из ситуации?
— Пока это решение зреет, можно временно отказаться от пневмококковой вакцинации.
— Каждый раз вы лично участвуете в лечении заболевших, в изучении обстоятельств возникновения самых тяжёлых случаев и вспышек заболеваемости пневмонией в войсках, общаетесь со специалистами и командирами. К каким выводам приходите?
— Первое – устранение причин возникновения заболевания, о которых мы говорили выше; второе – действия войсковой медицины (своевременность выявления больных, изоляция, правильность первичных медицинских назначений врачом или фельдшером части, оперативная эвакуация больного в стационар); третье — качество и эффективность лечения больного в госпитале.
Госпитальный период проходит, как правило, у нас под контролем: отслеживается (мониторируется) по телефону, электронной почте и справкам-докладам с мест либо при непосредственном участии. В каждом таком эпизоде речь всегда идёт о тяжёлых, запущенных случаях пневмонии. Такие больные находятся в лечебных учреждениях в отделениях реанимации и интенсивной терапии, как правило, уже на искусственной вентиляции легких. Почти в каждом случае привлекались и привлекаются лучшие специалисты из нашей академии, из центральных и окружных госпиталей, из больниц гражданского здравоохранения.
Но, к сожалению, в ряде случаев больные военнослужащие находились уже в такой стадии болезни, когда все возможные дополнительные специализированные лечебные мероприятия были безуспешны. Военнослужащие умирали от осложнений, вызванных вирусно-бактериальной инфекцией, в виде сепсиса с явлениями полиорганной недостаточности (последние случаи в Подольском госпитале). Объективных претензий к работе докторов госпитального звена практически не бывает, поскольку всегда прилагается максимум всевозможных усилий для спасения жизни солдат и военнослужащих по контракту.
Изучение нами возможных причин, приведших к летальному исходу, показало, что трагических последствий можно было избежать или существенно уменьшить их, если бы действия войсковой медицины в догоспитальном периоде в первые четыре дня от появления начальных признаков заболевания проводились адекватно и своевременно. Почти во всех печальных случаях присутствуют стереотипные недостатки: во-первых, несвоевременная изоляция из подразделения заболевших солдат для предотвращения распространения вирусной инфекции, легкомысленное отношение самих военнослужащих к простудным заболеваниям в виде сокрытия болезни и попыток «перехаживания» её «на ногах», забывая при этом, что армейские условия отличаются от домашних; во-вторых, позднее назначение противовирусных и противовоспалительных средств в медицинских пунктах (ротах), затянутое амбулаторное лечение; в-третьих, несвоевременная эвакуация больных в специализированные военно-лечебные учреждения. В результате установлено, что во всех трагических случаях адекватного лечения ОРВИ в первые дни заболевания не проводилось.
Есть и чисто организационные проблемы, помимо медицинских. По существующему сейчас штату нет достаточного количества санитаров, санитарных инструкторов, медицинских сестёр, фельдшеров и военных врачей. По всей видимости, это произошло в результате реформирования военной медицины. Итогом этой реформы явилось резкое ослабление количественного и качественного состава войскового звена медицинской службы. А именно они находятся ближе всего к солдату, обеспечивают ему охрану здоровья и контроль за условиями проживания, питания и службы.
Из-за малого количества врачей и фельдшеров в медицинских пунктах воинских частей, приём больных длится часами, что дополнительно провоцирует распространение инфекции и повышает вероятность диагностических ошибок перегруженным медицинским персоналом.
На мой взгляд, необходимо вернуться к организационно-штатной структуре войскового звена медицинской службы дореформенного периода.
— Военная форма могла стать провоцирующим фактором для роста простудных заболеваний у военнослужащих по призыву?
— Действительно, по результатам работы комиссий по фактам вспышки ОРВИ и пневмоний мы констатировали, что форма, в которую одевают военнослужащих последние несколько лет, оказалась неспособной согреть солдата. Кроме того, она плохо впитывает пот, высыхает только в сушилке. Так, в военном учебном центре Воронежского гарнизона в начале сентября 2011 года на фоне неожиданного похолодания возникла вспышка заболевания ОРВИ и пневмонией, в результате которой заболели около 80 процентов личного состава и умер солдат. При этом заболевали не дистрофичные юноши, а крепкие, здоровые парни.Все они в один голос утверждали, что причиной пневмонии являлось пребывание в течение длительного времени на улице, на пронизывающем ветру в невысыхающей за ночь военной форме (сушилки в сентябре ещё не включили).
— А что вы, как врач, скажете по поводу портянок?
— Всё зависит от того, какая обувь будет у наших военнослужащих. Если останутся всё те же сапоги, то без портянок не обойтись. Об этом свидетельствует многовековая история русской армии. А если будут хорошие удобные ботинки, то, несомненно, носки займут своё место в экипировке российского воина. И меня, как врача-пульмонолога, не может не радовать тот факт, что министром обороны принято решение о переходе уже с 2013 года на новую, по-настоящему утеплённую военную форму. Есть надежда получить в ближайшие годы снижение заболеваемости военнослужащих от простудных заболеваний и пневмоний.
— В частях есть всё необходимое для лечения солдат и офицеров?
— Да, в принципе в частях в настоящее время есть все необходимые лекарственные средства в достаточном количестве, включая и современные антибиотики. Если случается что-то экстраординарное, то оперативно закупаются нужные лекарства. Кроме того, командиры частей во время борьбы со вспышкой простудных заболеваний вместе с медицинской службой находят возможности для приобретения витаминов, адаптогенов, общеукрепляющих и противовирусных препаратов…
— А были в вашей практике положительные примеры организации профилактики ОРВИ и пневмонии в войсках?
— Конечно. Например, несколько лет назад я в составе комиссии был с инспекционной проверкой медицинской службы Читинского гарнизона. В соответствии с планом мы проверяли один крупный учебный центр. Выезжая туда, мы думали, что столкнёмся с недостатками, которые обычно встречаются в учебных соединениях зимой, тем более в Забайкалье с его резко континентальным климатом. Мы были готовы к посещению переполненных лазаретов медицинской роты, развёрнутых изоляторов и т.п. Но не обнаружили ни одного больного. Спрашиваем у начальника учебного центра: «Где ваши больные?» Он отвечает: «У меня их практически нет, потому что солдаты нигде не переохлаждаются: распорядок дня рассчитан по минутам, командиры все радиофицированы, поэтому исключаются любые ожидания с длительными пребываниями на морозе личного состава. Отлично налажен быт: в казармах тепло, сушилки работают, питание витаминизировано и контролируется его калорийность». Таким образом, мы получили очередное подтверждение простой истины – настоящий командир может добиться отсутствия или снижения заболеваемости ОРВИ и пневмонией путём соблюдения уставных положений и отеческой заботой о подчинённых.
— А какие разработаны меры для профилактики пневмонии?
— Профилактика пневмонии для нас – ключевой вопрос.
Речь идёт о целом перечне мероприятий, включающем медицинские и немедицинские составляющие. О немедицинских мы уже достаточно поговорили. Давайте рассмотрим наиболее важные медицинские мероприятия. К ним относятся: выявление предрасположенных к пневмониям лиц путём сбора анамнеза; применение средств иммуно- и экстренной профилактики в различных схемах: пневмококковые и гриппозные вакцины; вакцинные иммуномодуляторы; препараты интерферона, их индукторы и другие цитокины; иммунотропные средства; витамины и витаминные комплексы.
— Есть необходимость пересматривать способы лечения пневмонии?
— Да, сейчас во всём мире обсуждаются данные последних лет о том, что описанные классические формы пневмонии меняются в результате трансформации возбудителей пневмонии. В результате те мощные антибиотики, с помощью которых три-четыре года назад лечили любой инфекционно-воспалительный процесс в лёгочной ткани, сейчас бывают малоэффективными. Они перестали работать по некоторым этиологическим агентам: бактериям, вирусам и их микстам. Поэтому за рубежом активно разрабатываются новые антибактериальные средства. Но когда они пройдут клинические испытания и придут в практическое здравоохранение, неизвестно. Нам остаётся лечить больных тем арсеналом средств, которые имеются на настоящий момент.
Российская пульмонологическая школа помимо антибиотиков большое значение придаёт методам вспомогательной патогенетической терапии, направленной на стимуляцию и улучшение работы иммунной, антиоксидантной и эндокринной систем, на улучшение обменно-метаболических процессов в организме больного. Кроме того, мы активно применяем методы бронхологической санации, то есть фактически не ждём, когда организм сам справится с патологией, а активно проникаем в очаг воспаления бронхоскопом, санируем бронхиальное дерево, вводим местно антибактериальные средства. Все эти методы давно отработаны в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, и мы стараемся донести их до наших учеников, направляемых в войска и военные лечебные учреждения…
— Какие ещё заболевания часто встречаются в армейских коллективах?
— Мы сталкиваемся с хронической обструктивной болезнью лёгких, которая в основном связана с курением, а этот фактор в армии, увы, распространён.
Другая не менее важная проблема – бронхиальная астма. Это тоже достаточно распространённое сейчас заболевание как среди контрактников, так и среди новобранцев. Количество таких больных в армии с каждым годом растёт, несмотря на возможность освобождения молодого человека от призыва с таким диагнозом. По всей видимости, это свидетельствует о плохой работе призывных комиссий. Нам всё равно приходится увольнять таких солдат, а это дополнительная работа для военных врачей и лишние экономические затраты государства.
— Российские фармацевтические компании способны обеспечить лекарствами для эффективного лечения больных в армии?
— Пока мы в основном используем препараты западных фармацевтических фирм. Наша фармакологическая отечественная промышленность только начинает создавать новые эффективные лекарства. Мы надеемся, что в ближайшие десятилетия сможем целиком перейти на российские лекарственные средства.
— Министерству обороны хватает средств на закупку медицинских препаратов?
— Да. В настоящее время Министерству обороны хватает средств для закупки необходимых для лечения военнослужащих лекарственных препаратов.
— А что вы можете сказать о пневмониях у военнослужащих, заболевших в ходе локальных вооружённых конфликтов?
— В конце 1990-х годов в научном плане я работал под руководством главного терапевта Минобороны РФ, начальника кафедры военно-полевой терапии Главного института усовершенствования врачей Минобороны генерал-майора медицинской службы Анатолия Леонидовича Ракова, который предложил мне изучать пневмонию, развившуюся у военнослужащих в ходе вооружённого конфликта в Чечне. Результатом проведенной научной работы явилась докторская диссертация на тему «Особенности пневмонии у военнослужащих в условиях боевой деятельности. Вопросы организации терапевтической помощи и профилактики в войсках», которую я защитил в 2003 году. В своей работе мне удалось показать, что напряжённая боевая ситуация, связанная со стрессом, плохими бытовыми условиями, особыми климатогеографическими условиями Северного Кавказа, приводит к формированию у военнослужащих синдрома хронического адаптационного перенапряжения, сопровождающегося метаболическим, гормональным и иммунным дисбалансом. В итоге военнослужащий становится более уязвимым для инфекций, чаще и тяжелее болеет пневмонией. Получилась многоплановая работа: с одной стороны – это этиопатогенетические и лечебные вопросы, с другой – организационные вопросы, связанные с оказанием помощи большому количеству больных и вопросами профилактики данного заболевания в ходе боевых действий. По результатам этой научной работы во вторую чеченскую кампанию удалось добиться определённого снижения количества пневмоний по сравнению с первой.
Убеждён, что научные исследования Военно-медицинской академии, опыт, приобретённый в том числе и во время локальных конфликтов на Северном Кавказе, а также строгое соблюдение уставных требований командирами всех ступеней позволит нам сократить количество заболеваний пневмонией в войсках и не допустить гибели молодых людей в мирное время.
Комментарии
К статье 1 комментарий
Источник
Введение
Пневмония остается одним из наиболее частых и опасных инфекционных заболеваний. Больные пневмонией составляют значительный процент в поликлиниках, терапевтических и пульмонологических стационарах. Число больных внебольничной пневмонией (ВП) резко возрастает в периоды эпидемий гриппа и вспышек ОРВИ.
Такая ситуация имеет место во всем мире. Так, в США ежегодно регистрируется до 5 млн. больных пневмонией, в Европе до 3 млн., в России — до 1,5 млн. По данным академика А.Г. Чучалина, число больных пневмонией в России за последние 30 лет выросло в три раза, а летальность увеличилась в два раза (до 2,2%). Так, по данным Минздравсоцразвития, в 2003 году в нашей стране непосредственно от ВП умерло 44 438 человек (31 случай на 100 000 населения). За последние 20 лет резко ухудшилась ситуация по заболеваемости, тяжести течения и исходам пневмоний в Вооруженных силах РФ. Если в общей популяции заболеваемость ВП в России колеблется от 3,8‰ до 15‰, то ежегодная заболеваемость военнослужащих по призыву в 2000-2006 годах удерживалась в среднем на уровне 35‰-40‰, а в некоторых округах и подразделениях достигала 90‰. Такая высокая заболеваемость сохраняется и в настоящее время в учебных частях и центрах, где обычные средние показатели по округу превышаются в 3-6 раз.
Это объясняется тем, что в закрытых воинских коллективах имеет место известный феномен «перемешивания флоры» призывников, прибывших из разных концов нашей страны. Содержание военнослужащих из нового пополнения нередко в тесных, плохо проветриваемых казармах, также способствует пиковому подъему заболеваемости ОРВИ и пневмонией.
Цель работы: проведение фармакоэпидемиологического анализа эффективности антибиотикотерапии у военнослужащих по призыву, перенесших ВП повторно за время несения военной службы. Наблюдение проводилось с 2001 по 2010 г.г. включительно, причем с 2001 по 2007 год срок службы по призыву исчислялся двумя годами, а с января 2008 по 2010 год одним годом.
Клиническая характеристика больных и методы обследования
Изучение эффективности антибиотикотерапии при ВП у военнослужащих по призыву проводилось в пульмонологическом отделении клиники терапии Саратовского военно-медицинского института. Наблюдение проведено у 107 больных, которые перенесли пневмонию повторно от 2 до 5 раз. Кратность заболевания пневмонией была следующей: дважды пневмонию перенесли 62 человека, трижды — 38 человек; самая большая кратность наблюдалась у военнослужащих с двухгодичным сроком службы по призыву: 4 раза пневмония развилась у 6 больных; 5 раз — у одного больного. Средний возраст больных составил 19,4 года. Все больные были обследованы клинически, лабораторно и инструментально в соответствии с общепринятыми стандартами для такой категории больных. В связи с тем что диагноз пневмонии зафиксирован был повторно у одного и того же больного в течение короткого времени, проводился тщательный дифференциальный диагноз с другими возможными заболеваниями.
Кроме обычных лучевых методов (цифровая флюорография, RO-скопия и RO-графия), по показаниям проводилась компьютерная томография. Исследовалось состояние верхних дыхательных путей ЛОР — специалистами. У ряда больных выполнялась бронхоскопия. Иммунологическое исследование при повторных пневмониях по 14 показателям удалось провести у 18 больных дважды: при поступлении и выписке (Саратовский Центр по борьбе со СПИД).
При общей характеристике больных с повторными пневмониями следует отметить, что в период с 2001 по 2005год у военнослужащих отмечались выраженные изменения трофологического статуса (от снижения массы тела до недостаточности питания — гипотрофии), процент таких больных в эти годы доходил до 30, в последующие годы (2006-2010) – пониженное и недостаточное питание было у 11,8% больных с повторной пневмонией. Анемия выявлена у 10,8% в исследуемой группе.
В соответствии с инструкциями ГВМУ МО РФ все военнослужащие, поступившие в лечебные учреждение с диагнозом пневмония в течение первых часов начинают получать эмпирическую стартовую антибиотическую терапию с учетом тяжести состояния и данных аллергологического анамнеза.
В работе в выборе лечения кроме военно-медицинских указаний, мы использовали программы лечения, изложенные в учебно-методических пособиях С.В.Сидоренко, А.И. Синопальникова и С.В.Яковлева, 2000 г.; Новикова Ю.К., 2000 г.; А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Л.С. Страчунского и др. 2006, 2008 гг.; Синопальникова А.И., Козлова Р.С., 2007г. Указанные пособия были одобрены Минздравсоцразвития РФ.
В работе использована также информация по микробному пейзажу у больных ВП, полученная в нашей клинике в 2007-2008 годах. Были проанализированы истории болезней 349 военнослужащих по призыву, лечившихся в пульмонологическом отделении госпиталя.
Результаты и их обсуждение
Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской по Граму в 2007 – 2008 гг. выявило безусловное преобладание грам-положительной флоры: в 2007 году она выявлена у 95%, в 2008 году-у 97%, грам-отрицательная-соответственно в 5% и 3% случаев. Исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам показало, что в нашем регионе у молодых мужчин наиболее актуальным возбудителем пневмонии является S.pneumoniae (в 2007 году – в 87%, в 2008 – в 82%.
Анализ результатов по изучению спектра и эффективности антибиотикотерапии у больных с повторно развивающимися за короткое время пневмониями, мы разделили на два периода: характеристика антибиотикотерапии за первые 5 лет исследования (2001-2005) — 43 больных и за последующие 5 лет (2006-2010) — 64 больных. Самый начальный период исследования приходился на очень тяжелый в политическом и экономическом планах период в истории страны, к тому же шла масштабная антитеррористическая операция в Чечне, и часть больных доставлялась прямо из района военных действий авиатранспортом. Лекарственное обеспечение в военно-медицинских учреждениях было скудным. В 2001-2005 гг. среди заболевших пневмонией военнослужащих по призыву до 30% имели пониженную и недостаточную (гипотрофия) массу тела, анемию, у 2/3 были фоновые (острые и хронические) заболевания верхних, средних и нижних дыхательных путей.
При лечении внебольничной пневмонии в первые 3 года исследования использовались преимущественно антибиотики пенициллинового ряда Удельный вес этой группы составлял 75% (2001-2003) от всех применяемых для этой категории больных, антибиотиков. В целом за первые 5 лет лечения больных с первой пневмонией пенициллиновой группой препаратов составил 61%. Внутри этого ряда основное место занимал сам пенициллин и только 7% приходилось на полусинтетическое производное – ампициллин.
Бензилпеницилина натриевая (или калиевая) соль применялась, как правило, в суточной дозе в 6 млн. единиц в/м, у 6 больных до стабилизации состояния – в/в в той же дозе. Ампициллин применяли в зависимости от тяжести течения — от 2,0 до 8,0 в сутки. Далее по частоте применения по убывающей следовали цефалоспорины 1 поколения – цефазолин (7%), цефалоспорины 3 поколения (5%), тетрациклины 6% (морфоциклин в/в, тетраолеан, вибрамицин, олететрин, доксициклин, метациклин, рондомицин); отдельным больным назначались канамицин, аминогликозиды, линкомицин, эритромицин и левомицетин. При повторных пневмониях в данной группе препараты пенициллиного ряда применялись в 2 раза реже (35,1 % против 75% и 61 %), причем составная часть полусинтетических пенициллинов увеличилась до 12%. Заметно вырос удельный вес цефалоспоринов – до 24,8%, но из-за отсутствия цефалоспоринов 3 поколения, приходилось по-прежнему применять и цефалоспорины 1 поколения. Тетрациклиновый ряд составил значительный процент – 14,8%, затем по частоте использования шли линкозамиды – 9%, аминогликозиды – 8,1%, эритромицин. У четырех больных успешно использовали рифампицин внутривенно, а затем в капсулах, к нему пришлось прибегнуть, так как другие антибиотики у этих больных были неэффективными.
Анализ антибиотической терапии во второй группе больных, относящихся к 2006-2010 гг. наблюдения, выявил значительные отличия в спектре и частоте использования различных групп антибиотиков.
Первую строчку по частоте использования стали занимать цефалоспорины III поколения (цефтриаксон и цефотаксим) – 51%, затем макролиды – 22%, пенициллины – только в 4%, фторхинолоны – 4%, карбапенемы – 2%; при второй и третьей пневмониях – удельный вес цефалоспоринов III поколения вырос до 67% (преимущественно цефтриаксон в дозе 2,0-4,0-6,0 в сутки в зависимости от тяжести течения (внутримышечно, внутривенно), а в комбинации с макролидами (азитромицин) еще в 28%; таким образом цефтриаксон «участвовал» в лечении 95% больных с повторными пневмониями. На сочетание цефтриаксона с макролидами приходилось 76% от всех случаев комбинированного применения антибиотиков. Современные макролиды в стартовой монотерапии нетяжелых пневмоний в анализируемой группе применялись редко (у 3 больных), в 18% — в комбинации с цефтриаксоном; при отсутствии макролидов могли использоваться другие сочетания.
Анализ продолжительности курсового лечения антибиотиками особенно в первые 5 лет наблюдения показал, что он был более длительным, чем рекомендованные в различных методических пособиях сроки. У молодых мужчин с пониженной массой тела, анемией, фоновыми ЛОР — болезнями в виде хронических ринитов, верхне-челюстных синуситов, фронтитов, искривлений носовой перегородки, фарингитов, ларингитов, трахеитов и бронхитов, поздней госпитализацией, выздоровление шло медленно. Субфебрилитет иногда продолжался до 2 – 3 недель, сохранялись кашель, слабость, показатели вегетативного обеспечения физической деятельности по градации Лебедевой М.Н., 1994 г., квалифицировались как недостаточный тип реакции на болезнь. Средняя продолжительность курса пенициллинотерапии составляла 11 дней. Резистентность флоры к пенициллинам и другим антибиотикам в нашем регионе, по-видимому, была минимальной, так как у 81,6% удалось справиться с первой пневмонией монотерапией (пенициллины, цефалоспарины).
Продолжительность пребывания в стационаре была следующей: при первой пневмонии – 20±3,2 койко-дней, при второй – 27±4,0, при третьей – 26±3,8, при четвертой пневмонии (6 больных) – средний койко-день составил 42±5,2 дня. У больных, перенесших за 2 года службы 4 пневмонии, имела место серьезная фоновая патология в виде двусторонних бронхоэктазов (2 больных), подтвержденных компьютерной томографией; все 6 человек страдали хроническим бронхитом, у части из них в сочетании с верхне-челюстными синуситами, фронтитами; у одного больного была аномалия развития бронха, выявленная при бронхоскопии. Кроме того, у этих больных были также осложнения, явившиеся следствием самой пневмонии (миокардит – 2 больных; дыхательная недостаточность, парапневмонический плеврит).
Во 2-й группе больных (2005-2010 гг.) при использовании цефалоспоринов III поколения, а при повторных пневмониях – в комбинации их с макролидами – курс лечения стал значительно короче. Но к сокращению сроков пребывания в стационаре по поводу пневмонии, особенно повторной, по указанным выше причинам, врачи не стремились. На правильную реабилитацию в медпункте части в последнее десятилетие рассчитывать не приходится.
Заключение
Термин «повторная пневмония» не имеет «официального статуса». Он не вошел не в одну современную классификацию. Тем не менее, у одного и того же больного за короткое время пневмония может развиться повторно и к хроническим пневмониям, фиксированным в более ранних классификациях и ныне отвергнутых, ее отнести невозможно. Речь идет о развитии повторных пневмоний в разных сегментах обоих легких, и лишь изредка она имеет одну и ту же локализацию. Повторные заболевания пневмонией особенно заметны в воинских коллективах: все диагностированные случаи у военнослужащих по призыву в обязательном порядке подлежат госпитализации и, как правило, больные лечатся в одном и том же госпитале. Это позволяет, во-первых, зафиксировать сам факт очевидности повторного заболевания, во-вторых, более тщательно разобраться в причинах этого события и проанализировать, в том числе, ретроспективно, проводимую терапию.
ВП в армии является не только медицинской проблемой, но приобретает большую социально-экономическую и военную значимость. С укорочением сроков военной службы по призыву до года потери по качеству боевой и технической подготовки военнослужащих с учащением случаев заболевания пневмониями, особенно повторными, резко возрастает.
В военно-медицинских стационарах лечение больных пневмонией начинается сразу при поступлении. При эмпирическом подходе выбор антибиотика должен перекрывать наиболее актуальные по данным локального регионального эпидемиологического мониторинга возбудителей (Сабанин Ю.В., Рихтер В.В. и соавт., 2008 г.).
В зоне ответственности Саратовского военно-медицинского института в 2007-2008 гг. у больных пневмонией при посеве мокроты превалировал S.pneumoniae (82%-87%) среды. Грам-отрицательная флора составляла 3% — 5%. В работах А.Г. Чучалина и сотрудников, 2007 г., А.Л. Ракова и сотрудников, 2001 г. приводится значительно меньший процент доли S.pneumoniae в этиологии пневмонии. Но в них идет речь об исследовании этиологии пневмонии в разных возрастных, половых и социальных группах больных из различных регионов страны. По данным указанных выше авторов, удельный вес S.pneumoniae варьирует от 30% до 55%. Организованные воинские коллективы в этом плане представляют однородный отряд в возрастном, половом и социальном плане, возможно, с этим связаны различия в данных эпидмониторинга. В 1999 – 2005 гг. сотрудниками целого ряда основных пульмонологических центров страны проведены исследования по изучению уровня, структуры и фенотипов резистентности S.pneumoniae к антимикробным препаратам (ПеГАС-1 и ПеГАС-2). В исследование были включены 1704 штамма S.pneumoniae, выделенных в 23 городах Центрального, Приволжского, Уральского и других федеральных округов России. Результаты исследования показывают высокую чувствительность S.pneumoniae к пенициллинам, цефалоспоринам III поколения, макролидам, респираторным фторхинолонам, линкозамидам. Наши данные по лечению пневмоний, в том числе повторных, у трудного контингента больных, военнослужащих по призыву, имеющих к тому же серьезные хронические фоновые и сопутствующие заболевания, подтверждают, что бета-лактамы и макролиды сохраняют свою высокую активность в отношении пневмококков.
Проблема повторных пневмоний существует, особенно она актуальна для организованных закрытых коллективов. Единственная возможность предотвратить высокую заболеваемость пневмонией, в том числе повторной, в таких условиях – это грамотно и своевременно проводить вакцинацию. После перенесенных пневмоний – жестко и последовательно осуществлять и контролировать систему реабилитационных мероприятий.
Источник
