Внегоспитальная очаговая пневмония история болезни

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü

Ó÷ðåæäåíèå îáðàçîâàíèÿ

«Ãîìåëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»

Êàôåäðà ïåäèàòðèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ê.ì.í., äîöåíò Çàðÿíêèíà Àëëà Èâàíîâíà

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Ô.È.Î. ðåáåíêà, âîçðàñò: Ì.Å.À., 3 ãîäà 11 ìåñÿöåâ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0 ñòåïåíè

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà

4 êóðñà 19 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Ïîõîìîâà Ìàðèíà Ñåðãååâíà

Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò êàôåäðû

Ëîçîâèê Ñâåòëàíà Êîíñòàíòèíîâíà

Ãîìåëü, 2014 ãîä

I. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

1. Ô.È.Î. ðåáåíêà: Ì.Å.À;

2. Ïîë: æåíñêèé;

3. Âîçðàñò: 3 ãîäà (11.03.2010);

4. Äîìàøíèé àäðåñ: Ãîìåëüñêàÿ îáëàñòü, Ñâåòëîãîðñêèé ðàéîí, ä. ×êàëîâî, óë. Êàëèíèíà, ä.;

5. Äåòñêîå ó÷ðåæäåíèå, êîòîðîå ïîñåùàåò ðåáåíîê: äåòñêèé ñàä ¹ 1;

6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ ðåáåíêà â ñòàöèîíàð: 17.02.2014 ã. â 18.40;

7. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì ïîëèêëèíèêè ïî ìåñòó æèòåëüñòâà;

8. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ;

9. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ;

10. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç (18.02.2014):

À) Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0 ñòåïåíè;

Á) Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: —

Â) Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: —

11. Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: âûçäîðîâëåíèå.

II. ÆÀËÎÁÛ

Ïðè ïîñòóïëåíèè ìàòü áîëüíîé ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû, íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,8, íà êàøåëü (÷àñòûé, ñèëüíûé, ïðîäîëæèòåëüíûé, ãðîìêèé, ñ îòäåëåíèåì ìîêðîòû, òàêæå ìàòü îòìå÷àëà íàëè÷èå íî÷íûõ ïðèñòóïîâ êàøëÿ, äîõîäÿùèõ äî ðâîòû); íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ è âûäåëåíèÿ èç íîñà (ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, óìåðåííîå êîëè÷åñòâî).

Íà ìîìåíò êóðàöèè ìàòü áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà êàøåëü (÷àñòûé, óìåðåííûé, ïðîäîëæèòåëüíûé, âëàæíûé, è îòìå÷àåò íàëè÷èå íî÷íûõ ïðèñòóïîâ êàøëÿ); íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ è âûäåëåíèÿ èç íîñà (ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, óìåðåííîå êîëè÷åñòâî).

III. ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî 14.02.2014 ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû äî 37,4 è íåçíà÷èòåëüíîé ãèïåðåìèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íåáíûõ äóæåê è çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè. Âîçìîæíîé ïðè÷èíîé çàáîëåâàíèÿ, ïî ìíåíèþ ìàòåðè, ÿâëÿåòñÿ ïåðåîõëàæäåíèå ïðè ïðîãóëêå â äåòñêîì ñàäó. Íà ñëåäóþùèé äåíü òåìïåðàòóðà ñíîâà ïîäíÿëàñü äî 38,0, ïîÿâèëñÿ ñóõîé êàøåëü, è ñîõðàíÿëàñü ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íåáíûõ äóæåê è çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè. Áûë âûçâàí ó÷àñòêîâûé ïåäèàòð è íàçíà÷åíî ëå÷åíèå: àìîêñèêëàâ, ôëþäèòåê, èíãàëèïò, èáóêëèí. 17.02.2014 êàøåëü óñèëèëñÿ è ñòàë âëàæíûì, ïîÿâèëèñü íî÷íûå ïðèñòóïû êàøëÿ, äîõîäÿùèå äî ðâîòû, áûëî çàòðóäíåíî íîñîâîå äûõàíèå, òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 38,2. Ìàòü ïàöèåíòêè îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó, ãäå áûëà âûïîëíåíà îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, ïîñëå ÷åãî áîëüíàÿ áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÃÎÄÊÁ.

IV. ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå, îò âòîðîé áåðåìåííîñòè, âòîðûõ ñðî÷íûõ ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Ìàññà ïðè ðîæäåíèè 3230 ã, äëèíà òåëà 52 ñì. Ê ãðóäè ïðèëîæèëè ÷åðåç 2 ÷àñà. Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè: ôèçèîëîãè÷åñêàÿ óáûëü òåëà 130 ã, ìàññà òåëà âîññòàíîâèëàñü ê 8 äíþ; áûëà ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà, ïðîøåäøàÿ ÷åðåç 9 äíåé. Îñòàòîê ïóïîâèííûé îòïàë íà 5-å ñóòêè. Âûïèñàíà èç ðîääîìà íà 5-å ñóòêè.  òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ íàõîäèëàñü íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè, çàòåì áûëà ïåðåâåäåíà íà èñêóññòâåííîå ïèòàíèå. Ïèòàíèå ïîñëå ãîäà ïîëíîöåííîå. Àïïåòèò îáû÷íûé. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå áîëüíîé íà ïåðâîì ãîäó æèçíè ñîîòâåòñòâîâàëî âîçðàñòó. Ïîðÿäîê ïðîðåçûâàíèÿ ìîëî÷íûõ çóáîâ ñîîòâåòñòâîâàë íîðìå, ê ãîäó êîëè÷åñòâî çóáîâ — 8. Ïåðåíåñëà ïðàâîñòîðîííþþ ïíåâìîíèþ â 9 ìåñÿöåâ, îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò â 1 ãîä, âåòðÿíóþ îñïó â 2 ãîäà. Ïðèâèòà ñîãëàñíî êàëåíäàðþ, ðåàêöèé íà ââåäåíèå âàêöèí íå áûëî. Ïîâåäåíèå äîìà è â êîëëåêòèâå îáû÷íîå, îõîòíî èäåò íà êîíòàêò. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Ñõåìà ðîäîñëîâíîé:

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

— æåíùèíà

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

— ìóæ÷èíà

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

— ïðîáàíä

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è àíàìíåçà æèçíè, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ïîðàæåíèå ñèñòåìû îðãàíîâ äûõàíèÿ, èìåþùåå îñòðûé õàðàêòåð, ðàçâèâøååñÿ â ðåçóëüòàòå ïåðåîõëàæäåíèÿ.

V. ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ

ãðóäíîé êàøåëü äûõàòåëüíûé îðãàí

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè çà ñ÷åò êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé è ðåñïèðàòîðíîãî ñèíäðîìà, ñàìî÷óâñòâèå íå ñòðàäàåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ïðè îñìîòðå âåäåò ñåáÿ ñïîêîéíî, îõîòíî èäåò íà êîíòàêò, ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå ñïîêîéíàÿ, ïðîÿâëÿåò èíòåðåñ ê èãðóøêàì.

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: âûøå ñðåäíåãî äèñãàðìîíè÷íîå. Ðîñò 107 ñì, ìàññà òåëà 16 êã, îêðóæíîñòü ãîëîâû 50 ñì.

Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå: áëåäíûå, óìåðåííî âëàæíûå, ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå. Ñòðóêòóðà âîëîñ âèçóàëüíî íå íàðóøåíà. Íîãòåâûå ïëàñòèíêè ðîâíûå, ãëàäêèå íå óòîëùåíû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà äîñòàòî÷íî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà ïëå÷å — 1ñì, íà æèâîòå — 1 ñì, ïîä ëîïàòêîé — 1ñì. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé â íîðìå, îòåêè íå âûÿâëåíû.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Ïàëüïèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (âåëè÷èíîé îêîëî 5 ìì, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íåñïàÿííûå ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè). Äðóãèå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîâåðõíîñòíûå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ñðåäíÿÿ, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé, ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íàÿ.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ôîðìà ãîëîâû îêðóãëàÿ, ñîîòíîøåíèå ëèöåâîãî è ìîçãîâîãî ÷åðåïà ïðîïîðöèîíàëüíîå. Êîëè÷åñòâî çóáîâ- 20. Ïîçâîíî÷íèê S-îáðàçíîé ôîðìû, îñàíêà ñëåãêà ñóòóëàÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðèáëèæàåòñÿ ê óñå÷åííîìó êîíóñó, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû, áîêîâûå ðàçìåðû ïðåâàëèðóþò íàä ïåðåäíåçàäíèìè. Êîíå÷íîñòè ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî. Ñâîä ñòîïû èìååò íîðìàëüíóþ ôîðìó. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ïîëíûé.

Îðãàíû äûõàíèÿ: íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåííîå, ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå èç íîñà â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå, ãîëîñ ÷èñòûé. Äûõàíèå îáû÷íîé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷èñëî äûõàíèé â 1 ìèíóòó — 28. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ ñèììåòðè÷íî, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Âòÿæåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íåò. Âåëè÷èíà ýïèãàñòðàëüíîãî óãëà — 900. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî â ïðîåêöèè ñðåäíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ — óêîðî÷åíèå ëåãî÷íîãî çâóêà â ïðîåêöèè ñðåäíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî.

Àóñêóëüòàöèÿ: æåñòêîå äûõàíèå íàä îáîèìè ëåãêèìè, ñïðàâà â îáëàñòè ïðîåêöèè ñðåäíåé äîëè âûñëóøèâàþòñÿ ìíîæåñòâåííûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí, ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû íåò. ×ÑÑ — 105 óä/ìèí. Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïàëüïèðóåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé âûñîòû è ñèëû, ïëîùàäü — 2ñì * 2 ñì. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Ïóëüñàöèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» íåò.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè, ×ÑÑ — 105 â ìèí., ðèòì — ïðàâèëüíûé, øóìîâ íåò. ÀÄ- 96/48 ìì ðò. ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà: çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè; Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè íå êðîâîòî÷àò. Êîëè÷åñòâî çóáîâ 20. ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû, âëàæíûé, ÷èñòûé. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà êðàÿ íåáíûõ äóæåê. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïîäêîæíûå âåíû íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå íå âûðàæåíû. Ïóïîê âòÿíóò. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò. Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ãëóáîêîé ïàëüïàöèè. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.

Ïàëüïàöèÿ íèæíåãî êðàÿ ïå÷åíè: íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç-ïîä ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè íà 1,5 ñì, êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ðîâíûé, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ñëåãêà çàîñòðåííûé è áåçáîëåçíåííûé

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñòóë îôîðìëåííûé 1 ðàçà â ñóòêè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: ïðèïóõëîñòè, ãèïåðåìèè è áîëåçíåííîñòè ìûøö â îáëàñòè ïîÿñíèöû íåò. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ëåæà è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî íå âûñòóïàåò íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèçâîëüíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Æåëåçû âíóòðåííåé ñåêðåöèè: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçâèòèå íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ ïî æåíñêîìó òèïó.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ: íàñòðîåíèå õîðîøåå; ñîçíàíèå ÿñíîå; ðå÷ü íå íàðóøåíà, èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Äåðìîãðàôèçì — áåëûé, íåñòîéêèé. Ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå, ïòîçà è íèñòàãìà íåò. Øèðèíà çðà÷êîâ îäèíàêîâàÿ, ðåàêöèÿ íà ñâåò — æèâàÿ. Âêóñ, îáîíÿíèå, îñÿçàíèå íå íàðóøåíû.

VI. ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß, ÈÕ ÎÖÅÍÊÀ. ÎÑÌÎÒÐ ÓÇÊÈÕ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÎÂ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (îò 18.02.2014):

ýðèòðîöèòû — 4,25*1012 /ë,

ãåìîãëîáèí — 127 ã/ë,

ÖÏ — 0,89,

ëåéêîöèòû — 11,1*109/ë ,

áàçîôèëû — 0

ýîçèíîôèëû — 2%,

ïàëî÷êîÿäåðíûå — 1%,

ñåãìåíòîÿäåðíûå -58%,

ëèìôîöèòû — 37%,

ìîíîöèòû — 2%

ÑÎÝ -2 ìì/÷àñ.

Çàêëþ÷åíèå: íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (îò 18.02.2014)

Óäåëüíûé âåñ — 1020,

öâåò — ñâåòëî-æ¸ëòûé,

ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ,

ðåàêöèÿ — êèñëàÿ,

áåëîê — íåò,

ãëþêîçà — íåò,

ýïèòåëèé — ïëîñêèé 2-4 â ïîëå çðåíèÿ,

ëåéêîöèòû — 0-1 â ïîëå çðåíèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

3. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (17.02.14ã.)

Ëåãî÷íûå ïîëÿ ýìôèçåìàòîçíî âçäóòû. Ñïðàâà, â ïðîåêöèè ñðåäíåé äîëè, íåîäíîðîäíîå áåç ÷åòêèõ êîíòóðîâ çàòåìíåíèå, ñâÿçàííîå ñ êîðíåì ëåãêîãî. Êîðåíü ëåâîãî ëåãêîãî ìàëîñòðóêòóðåí.

Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ ñðåäíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ.

4. Ïîñåâ ìîêðîòû íà ìèêðîôëîðó è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì (20.02.14ã.):

Çàêëþ÷åíèå: Ïàòîãåííûõ è óñëîâíî-ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ íå îáíàðóæåíî.

5. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà M.pneumoniae (ÈÔÀ):

Çàêëþ÷åíèå: Ig G, Ig A íå îáíàðóæåíû.

VII. ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ

Íà îñíîâàíèè æàëîá (êàøåëü ÷àñòûé, âëàæíûé; çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ; ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå èç íîñà â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå), àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (íà÷àëîñü îñòðî, ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ, ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû äî ôåáðèëüíûõ öèôð, êîòîðàÿ ñîõðàíÿëàñü â òå÷åíèå 4 äíåé), îáúåêòèâíûõ äàííûõ (èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì, êàòàðàëüíûå ÿâëåíèÿ â íîñîãëîòêå, æåñòêîå äûõàíèå, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â îáëàñòè ïðîåêöèè ñðåäíåé äîëè â ïðàâîì ëåãêîì), ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (ÎÀÊ: íåéòðîôèëüíûé ëåêîöèòîç), îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (ïðàâîñòîðîííÿÿ ñðåäíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ) âûñòàâëåí äèàãíîç:

Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0 ñòåïåíè.

VIII. ÄÍÅÂÍÈÊÈ

18.02.2014ã

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ðåñïèðàòîðíîãî ñèíäðîìà; êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå; òåìïåðàòóðà 36,7; óìåðåííî çàòðóäíåíî íîñîâîå äûõàíèå, ñëèçèñòî-ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå èç íîñà; êàøåëü ïðîäóêòèâíûé; â ëåãêèõ àóñêóëüòàòèâíî: äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåíî ñïðàâà, ìíîæåñòâåííûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â ïðîåêöèè ñðåäíåé äîëè ñïðàâà; ÷àñòîòà äûõàíèÿ 28/ìèí; ïóëüñ 102/ìèí, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå; æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ãëóáîêîé ïàëüïàöèè; ñòóë îôîðìëåí, 1 ðàç â äåíü, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé; ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííî, äèóðåç äîñòàòî÷íûé;

21.02.2014.

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ðåñïèðàòîðíîãî ñèíäðîìà; êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå; òåìïåðàòóðà 36,4; óìåðåííî çàòðóäíåíî íîñîâîå äûõàíèå, ñëèçèñòî-ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå èç íîñà; êàøåëü ïðîäóêòèâíûé; â ëåãêèõ àóñêóëüòàòèâíî: äûõàíèå æåñòêîå, ñïðàâà â ïðîåêöèè ñðåäíåé äîëè åäèíè÷íûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, êðåïèòàöèÿ; ÷àñòîòà äûõàíèÿ 26/ìèí; ïóëüñ 100/ìèí, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå; æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ãëóáîêîé ïàëüïàöèè; ñòóë îôîðìëåí, 1 ðàç â äåíü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé; ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííî, äèóðåç äîñòàòî÷íûé.

IX. ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÎËÜÍÎÃÎ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè;

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è;

3. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà M.pneumoniae;

4. Ïîñåâ ìîêðîòû íà ìèêðîôëîðó è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì (ñ öåëüþ íàçíà÷åíèÿ ýôôåêòèâíîãî õèìèîïðåïàðàòà);

5. Ïîâòîðíàÿ îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (ñ öåëüþ êîíòðîëÿ òåðàïèè).

X.ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÜÍÎÃÎ

1. Ðåæèì: ïàëàòíûé;

2. Äèåòà: B

3. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

Rp: Cefotaximi 0,5

D.t.d.N. 20

S.: ïî 750 ìã 2 ðàçà â äåíü, ââîäèòü âíóòðèâåííî íà âîäå äëÿ èíúåêöèé.

Rp: Aquae pro injectioni 10 ml

D.t.d.N. 20 in amp.

S.: Èñïîëüçîâàòü äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ðàñòâîðà Öåôîòàêñèìà äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ.

Rp.: Ambroxoli 0,03

D.t.d.N. 20 in tab.

S.: Ïî ? òàáëåòêè âíóòðü 3 ðàçà â äåíü.

Rp.: Sol. Nafasolini 0,05%- 10 ml

D.t.d.N. 1

S.: Ïî 3 êàïëè â êàæäûé íîñîâîé õîä 3 ðàçà â äåíü.

4.Ôèçèòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå

Ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè ¹5.

IX. ÝÏÈÊÐÈÇ

Ì.Å.À. (3 ãîäà).

Àäðåñ: Ãîìåëüñêàÿ îáëàñòü, Ñâåòëîãîðñêèé ðàéîí, ä. ×êàëîâî, óë. Êàëèíèíà, ä.

Íàõîäèòñÿ â 1 ïåäèàòðè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÎÄÊÁ ñ 17.02.14 ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ.

Äèàãíîç: Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0 ñòåïåíè.

Ïîñòóïèëà ñ æàëîáàìè íà êàøåëü, òåìïåðàòóðó äî 38,0 ãðàäóñîâ, íàñìîðê. Àíàìíåç áîëåçíè: 14.02.2014 ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 37,4 0Ñ, ïîÿâèëñÿ ñóõîé êàøåëü, íàñìîðê, çàòåì òåìïåðàòóðà ïîäíÿëàñü äî 38 0Ñ (äåðæàëàñü 3 äíÿ), ïîÿâèëèñü êàòàðàëüíûå ÿâëåíèÿ â íîñîãëîòêå, óñèëèëñÿ êàøåëü. Ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè çà ñ÷åò èíòîêñèêàöèîííîãî è ðåñïèðàòîðíîãî ñèíäðîìîâ, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî, æåñòêîå äûõàíèå, íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â îáëàñòè ïðîåêöèè ñðåäíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî. ×Ä 28/ìèí, ×ÑÑ 100/ìèí, ÀÄ 96/48 ìì ðò.ñò. Ãðàíèöû ñåðäöà íå ðàñøèðåíû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ãëóáîêîé ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíû. Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå.

Îáñëåäîâàíèå:

Îáùèé àíàëèç êðîâè (îò 18.02.2014): ýðèòðîöèòû — 4,25*1012 /ë, ãåìîãëîáèí — 127 ã/ë, ÖÏ — 0,89, ëåéêîöèòû — 11,1*109/ë , áàçîôèëû — 0%, ýîçèíîôèëû — 2%, ïàëî÷êîÿäåðíûå — 1%, ñåãìåíòîÿäåðíûå -58%, ëèìôîöèòû — 37%, ìîíîöèòû — 2%, ÑÎÝ -2 ìì/÷àñ.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è (îò 18.02.2014): óäåëüíûé âåñ — 1020, öâåò — ñâåòëî-æ¸ëòûé, ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ — êèñëàÿ, áåëîê — íåò, ãëþêîçà — íåò, ýïèòåëèé — ïëîñêèé 2-4 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû — 0-1 â ïîëå çðåíèÿ.

Ïîñåâ ìîêðîòû íà ìèêðîôëîðó è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì (20.02.14ã.): Ïàòîãåííûõ è óñëîâíî-ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ íå îáíàðóæåíî.

Èññëåäîâàíèå êðîâè íà M. pneumoniae (ÈÔÀ): Ig G, Ig A íå îáíàðóæåíû.

Ëå÷åíèå:

Ïàëàòíûé ðåæèì;

Äèåòà : Â;

-Ìåäèêàìåíòîçíîå: Öåôîòàêñèì 750.000 ÅÄ 2ðä ââ íà âîäå äëÿ èíúåêöèé (ñ 17.02.2014), àìáðîêñîë, ð-ð Íàôàçîëèíà.

-Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå: ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè ¹5

Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óëó÷øèëîñü.

Ðåáåíîê ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå â ïåäèàòðè÷åñêîì îòäåëåíèè ¹1 ÃÎÄÊÁ.

Ðåêîìåíäàöèè:

1. Íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì.

2. Äîñòàòî÷íûé ïèòüåâîé ðåæèì.

3. Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ.

4. Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.

5. Èììóíàë 1 ìë, 3 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 10 äíåé.

ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÍÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

1. Äèàãíîñòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé/ ïîä ðåä. ×è÷êî. — Ìí.: Áåëàðóñü, 2002

2. Ä. Ìàøêîâñêèé. «Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà», Ìîñêâà, «Ìåäèöèíà», 1985 ãîä.

3. Ãðåáåíåâ À. Ë., Øåïòóëèí À. À. Íåïîñðåäñòâåííîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî — Ì.: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì, 2001

4. . À.Â.Ìàçóðèí, È.Ì.Âîðîíöîâ «Ïðîïåäåâòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé» Ì. «Ìåäèöèíà» 1985ã.

5. Ë.À.Èñàåâà «Äåòñêèå áîëåçíè» Ì. «Ìåäèöèíà» 1994ã.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur