Внутрибольничная пневмония после выписки из стационара

Воспаление в легких может возникать при инфицировании патогенными организмами либо в силу активизации условно-патогенной микрофлоры, уже имеющейся внутри тела. Однако для развития воспаления необходим еще как минимум один фактор – значительное снижение уровня иммунитета. При диагностировании заболевания используют несколько классификаций, позволяющих получить о нем наиболее полное представление. Одна из самых распространенных, по виду возбудителя, подразделяет пневмонию на 4 основные группы: внебольничные, внутрибольничная (нозокомиальные), аспирационные, иммунодефицитные.

Определение заболевания

Госпитальная, или внутрибольничная, пневмония является самой опасной инфекцией, которую может «подхватить» пациент в стационаре. И хотя по распространенности она стоит после мочевых и раневых воспалений на 3 месте, по количеству летальных исходов ей принадлежит лидирующая позиция (20% и выше – в отделениях интенсивной терапии).

Внутрибольничной считается пневмония, которая развивается не ранее чем через 48 часов после поступления в медицинское учреждение, либо в срок не более 2 суток после выписки из больницы. То есть инфицирование происходит именно в стенах стационара.

Почему госпитальные пневмонии наиболее опасны? Находясь внутри больничного учреждения, штаммы микробов-возбудителей приобрели особые свойства устойчивости к антибиотикам. К тому же постоянная угроза уничтожения выработала у этих микроорганизмов очень высокую вирулентность и способность к постоянной мутации.

Причины возникновения, возбудитель

По времени возникновения различают раннюю и позднюю госпитальную пневмонию. Ранняя форма появляется не более чем через 5 суток после поступления в стационар и, как правило, вызывается возбудителями, которые были в организме пациента до госпитализации. Чаще всего они проявляют чувствительность к традиционной антибиотикотерапии, а само заболевание имеет благоприятный прогноз.

Поздняя форма заболевания проявляет себя через 5 суток и более, и здесь возбудитель уже всегда – чисто госпитальный штамм. Течение такого заболевания очень тяжелое, а прогноз весьма серьезный.

По группам возбудителей госпитальной пневмонии статистические данные говорят, что:

50-70% случаев вызваны грамотрицательными бактериями: кишечная и синегнойная палочка, клебсиелла, протей, серрации и др.;
15-30% случаев заболеваний возбуждаются метициллинрезистентным золотистым стафилококком;
В 10-30% случаев возбудителями выступают анаэробы: бактероиды, фузобактерии и др. ;
В 4% случаев причиной заболевания являются легионеллы.

Вирусные внутрибольничные пневмонии развиваются очень редко, и обычно возбудителями являются самые распространенные вирусы: гриппа, респираторно-синцитиальный, цитомегаловирус.

Повышенный риск возникновения нозокомиальной пневмонии наступает при наличии следующих факторов:

Пожилой или старческий возраст;
Бессознательное состояние, аспирация;
Проведение операций и анестезии;
Зондовое питание;
Горизонтальное положение;
Искусственная вентиляция легких более 48 часов;
Хроническая обструктивная болезнь легких;
Острый респираторный дистресс-синдром.

Способствовать инфицированию могут бесконтрольная антибиотикотерапия, медицинские манипуляции (бронхоскопия и др. ), гипокинезия (недостаточная двигательная активность).

Симптомы и течение заболевания

Признаки развития госпитальной пневмонии не отличаются от обычных симптомов воспаления легких:

Усиление кашля;
Скачок температуры на фоне отсутствия других признаков;
Повышенное отделение мокроты;
Появление одышки и хрипов в легких;
Боль в грудной клетке.

Симптомы могут быть ярко выраженными или смазанными, что особенно опасно. Заподозрить развитие воспаления у лежачих больных можно при появлении тахикардии, гипоксии, повышения частоты пульса. В откашливаемой мокроте появляются сгустки гноя. Если начало заболевания не диагностировано, велик риск развития тяжелых осложнений.

Возможные осложнения

Как и общие осложнения пневмоний, негативные последствия нозокомиальной формы заболевания могут быть легочными и внелегочными, возникать во время болезни или быть результатом некорректного лечения заболевания.

Особенностью осложнений внелегочной формы заболевания является их более тяжелая форма, что чаще всего является результатом несвоевременного лечения. Обнаружить воспаление у лежачего больного или в послеоперационный период достаточно проблематично – часто ухудшение состояния может быть принято за проявление основного заболевания и оставаться некоторое время без внимания.

Чаще всего возникают следующие легочные осложнения:

Плеврит – воспаление плевральных листков, может быть сухим или экссудативным;
Легочный абсцесс – образование в легких одного или нескольких полостей с гнойным содержимым;
Дыхательная недостаточность – является следствием нарушения обеспечения нормального газового состояния крови либо это обеспечение достигается более интенсивной работой органов и систем, что неизменно приводит к общему снижению функциональности организма в целом;
Бронхообструктивный синдром – ограничение потока воздуха при дыхании, возникающее вследствие изменения проходимости бронхов из-за сужения их просвета;
Отек легких – нарушение газообмена в легких и развитие гипоксии вследствие пропотевания невоспалительной жидкости из легочных капилляров в альвеолы и интерстиций (соединительную ткань) легких.

Тяжелый воспалительный процесс в легких, сопровождающийся признаками сильной интоксикации, может быть причиной развития патологических изменений и в других органах и системах:

Неспецифический миокардит, перикардит, эндокардит;
Инфекционно-токсический шок;
Острое легочное сердце;
Менингоэнцефалит, энцефалит;
ДВС-синдром;
Психозы, анемии;
Сепсис (заражение крови).

Лечение

Диагностируют госпитальное воспаление легких обычно по результатам рентгенограммы, которая показывает эффективность в 92% случаев при обнаружении поздней внутрибольничной пневмонии. Если заболевание развилось в ранние сроки, то в 30% случаев этот метод не работает, а пневмонию диагностируют по результатам клинического обследования. Существуют определенные стандарты лечения пневмонии в стационаре.

Более точным показателем является проведение лабораторных исследований крови и мокроты. Анализ крови показывает увеличение количества лейкоцитов и палочкоядерных клеток, а бактериальный посев позволяет с точностью определить возбудителя.

Особенности медикаментозной терапии

Основу лечения внутрибольничной пневмонии составляют антибиотики, и поскольку точное определение возбудителя занимает некоторое время, терапия осуществляется в несколько этапов:

1 этап – цефалоспорины 3 и 4 поколения, фторхинолоны, антисинегнойные пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз;
2 этап (с 3-4 суток) – на основании результатов лабораторных исследований выбирается препарат узконаправленного действия. Если выявлен анаэроб, назначают Клиндамицин, фторхинолон или Амоксиклав;
3 этап (7 сутки) – лечение продолжается оральными препаратами, чаще всего Ципрофлоксацин и Амоксиклав.

На первых двух этапах препараты вводятся внутривенно, т. к. чаще всего госпитальные пневмонии имеют тяжелое течение с сильной симптоматикой. В некоторых случаях проводится эмпирическое лечение с применением на 1 этапе Амоксиклава (или Уназина), со сменой (в случае неэффективности) через 3-5 суток на Цефотаксим в комбинации с аминогликозидом или Ципрофлоксацин (офлоксацин).

Параллельно назначаются симптоматические препараты: жаропонижающие, обезболивающие, противовоспалительные, муколитики и отхаркивающие.

На заключительном этапе лечения огромное значение имеет использование витаминных комплексов, а также полноценное питание. В случае проблем с пищеварением возможен прием пробиотиков. Когда спадает t, на третьи сутки под контролем врача начинают проводить дыхательную гимнастику, которая активирует лимфообращение, улучшает отхождение мокроты и нормализует вентиляцию в легких.

На сегодняшний день существует две методики лечения нозокомиальной пневмонии. Сторонники комбинированной терапии (эмпирического лечения) считают, что использование нескольких препаратов позволяет избежать развития у микробов резистентности. Сторонники монотерапии утверждают, что узконаправленное воздействие является более эффективным при лечении. Поскольку достоверных данных о степени действенности каждого метода нет, широкое распространение получила комбинированная методика: начало заболевания – эмпирическое лечение, после получения результатов анализов – назначение узконаправленного антибиотика.

Витаминные смеси для укрепления иммунитета
Вирусная пневмония: симптомы у взрослых и методы лечения описаны тут.
Открытая, закрытая форма туберкулеза, а также его виды в зависимости от локализации //drlor.online/zabolevaniya/legkix/tuberkulez/kakie-byvayut-vidy-tuberkuleza.html

Народные средства для взрослых и детей

Рецепты народной медицины могут быть использованы при госпитальной пневмонии только в качестве дополнительной меры и с разрешения лечащего врача. Это могут быть отхаркивающие или иммуностимулирующие средства:

Для улучшения эвакуации мокроты 50 г очищенных лесных орехов варят в 400 мл сухого красного вина в течение 20 мин. на слабом огне. Принимают по 1 ст. л. перед едой;
Барсучий жир используют в качестве растирки и принимают трижды в сутки по 1 ст. л. Детям дают по 1 ч. л. растворенным в сладком теплом молоке или чае;
Делают растирки смесью пчелиного воска и гусиного жира в пропорции 1: 4;
В стакане молока проваривают 2 плода инжира в течение 10 мин. Молоко пьют по стакану дважды в день перед едой;
В качестве витаминного и противовоспалительного средства пьют чаи из малины, шиповника, липы, сосновых почек с добавлением меда и лимона;
Ингаляции из эвкалипта, ромашки, календулы, мяты, чабреца делают 2 раза в сутки для усиления эвакуации мокроты;
Берут по 2 ст. л. овса и изюма, заливают 1 л воды и уваривают наполовину. Добавляют 1 ст. л. меда и принимают 4 р. в сутки по 1 ст. л. в течение 2 недель.

Использование народных средств должно проводиться под контролем врача и обязательно с соблюдением дозировки. Особенно осторожными следует быть больным со склонностью к аллергии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии

Чтобы предотвратить развитие воспалений внутри больничных учреждений, следует в полной мере использовать профилактические мероприятия:

Своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
Уменьшение возможности аспирации у коматозных больных;
Строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм в больничных палатах;
Частое мытье рук, особенно после контакта с больным;
Интенсивное восстановление в послеоперационный период;
Отказ от курения перед операцией.

Часто перенос инфекции осуществляется из-за неправильных действий медицинского персонала. Поэтому важную роль в профилактике играет обучение медицинских работников правильному уходу за лежачими больными, а также осведомленность о методах прерывания путей передачи инфекции.

Видео

Выводы

Внутрибольничная пневмония – один из самых опасных видов воспаления легких, и возникновение ее часто является результатом инфицирования высоковирулентными бактериями, не поддающимися обычной антибиотикотерапии. Серьезность заболевания заключается еще и в трудности своевременного диагностирования, т. к. часто пневмония развивается уже у тяжело больных людей. В группе риска люди, болеющие туберкулезом, ХОБЛ, и другими легочными заболеваниями, включая онкологию.

Однако, как и при обычной пневмонии, для появления госпитальной ее формы необходимо снижение иммунитета в значительной степени. А это значит, что даже будучи абсолютно здоровым, следует максимум внимания уделять укреплению иммунитета, и делать это постоянно.

Источник

Нозокомиальные пневмонии

Разделение инфекций на вне- и внутрибольничные зависит от условий возникновения заболевания. В настоящее время термины «внутрибольничная», «госпитальная» и «нозокомиальная» инфекция употребляются как синонимы. Происхождение последнего из них связывают с латинским словом nosocomium – больница и греческим nosokomeo – ухаживать за больным.

И.Г. Березняков, кафедра терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования

И.Г. Березняков Под нозокомиальной (внутрибольничной, госпитальной) пневмонией (НП) понимают заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме свежих очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 часов и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар [1].

В классическом определении нозокомиальных инфекций, данном в 1979 г. Европейским региональным бюро ВОЗ, к ним относили «… любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его поступления в больницу, обращения за лечебной помощью, или любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от времени появления симптомов заболевания (после или во время пребывания в больнице)» [2]. Среди клинических ситуаций, не нашедших отражения в действующем определении НП, можно упомянуть случаи заболевания пневмонией: у медработников в процессе выполнения профессиональных обязанностей, у выписанных из стационара пациентов в первые 48 часов после выписки и многие другие. Это так называемые пограничные области в современной медицине, когда решение о лечебной тактике принимает врач не на основе каких-либо утвержденных инструкций или согласительных документов (консенсусов), а исходя из конкретной клинической ситуации и собственного опыта.

Большинство национальных и международных рекомендаций по диагностике и лечению НП, принятых в 1996-2004 гг., опирались на соответствующий документ Американского торакального общества (АТО) [3]. В конце 2004 г. подобные рекомендации изданы в Украине [4]. В январе 2005 г. АТО опубликовало обновленную редакцию прежнего консенсуса, в которой содержатся принципиально новые подходы к диагностике и лечению НП [5]. В данной статье изложена современная трактовка данной проблемы.

В зарубежной и отечественной литературе для обозначения НП, развившейся у данной категории пациентов, используют термин «вентиляторассоциированная пневмония» (ВАП). Принципы лечения больных с НП, не находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и пациентов с ВАП сходны. В новых рекомендациях АТО предлагается выделять также больных с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи (ПСОМП). Это заболевание диагностируется у всех больных, которые:

госпитализированы на 2 и более дней за предшествующие 90 дней;
пребывали в домах длительного ухода (дома престарелых, инвалидов и др.);
получали в предшествующие заболеванию 30 дней внутривенно антибиотики, химиотерапию или лечение по поводу ран;
посещали клиники для проведения гемодиализа [6].

В соответствии с приведенным выше определением [1], больные с ПСОМП не относятся к лицам с НП. Однако спектр возбудителей этого заболевания и вероятность инфицирования антибиотикорезистентными бактериями сопоставимы с таковыми у больных с НП, поэтому при лечении пациентов с ПСОМП следует руководствоваться теми же принципами, что и при терапиибольных с НП.

Этиология НП во многом зависит от сроков возникновения заболевания. Различают раннюю и позднюю НП (табл. 1). Раннюю НП чаще всего вызывают пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, чувствительные к оксациллину, а также антибиотикочувствительные грамотрицательные энтеробактерии:

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens. Эти же микроорганизмы могут быть возбудителями и поздней НП, однако при этом существенно возрастает роль множественноустойчивых патогенов: Pseudomonas aeruginosa; K. pneumoniae, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра действия; Acinetobacter spp.; в ряде случаев – S. aureus, устойчивых к оксациллину, и Legionella pneumophila.

Диагностика НП остается сложной клинической проблемой. К сожалению, нет ни одного инструментального, лабораторного или клинического признака, при выявлении которого можно было бы уверенно диагностировать НП. При комбинации нескольких признаков возникает трудность иного порядка: с увеличением числа диагностических критериев снижается их чувствительность, а при уменьшении – специфичность. Другими словами, чем больше критериев нужно выявить у больного для постановки диагноза НП, тем у большего числа пациентов, это заболевание не будет диагностировано. И наоборот, чем меньше таких критериев, тем у большего числа больных с самыми разными заболеваниями ошибочно будет диагностирована НП.

Если взять за основу действующее определение НП [1], то у пациента со свежими очагово-инфильтративными изменениями в легких на рентгенограмме, имеющего два из трех критериев: лихорадка, лейкоцитоз и гнойное отделяемое из трахеобронхиального дерева, чувствительность перечисленных признаков для диагностики НП (по данным посмертного гистологического и культурального микробиологического исследований) равна 69%, специфичность – 75% [7].

Рентгенологическая верификация свежих (отсутствовавших ранее) очагово-инфильтративных изменений в легких обязательна для всех больных с подозрением на НП. Большое значение придается микробиологическим исследованиям, цель которых – выявление возбудителя (возбудителей) заболевания и определение чувствительности к антибиотикам. До начала антибактериальной терапии (АБТ) рекомендуется забор двух образцов венозной крови из двух разных вен (каждый образец у взрослых – не менее 20 мл крови). Микроорганизмы, выделенные из крови, рассматриваются как возбудители НП лишь в тех случаях, когда аналогичные бактерии обнаруживают в образцах из нижних отделов дыхательных путей.

Следует стремиться получить у всех больных качественный образец секрета из нижних отделов трахеобронхиального дерева. Образец мокроты считается пригодным для дальнейшего микробиологического исследования, если при микроскопии нескольких полей зрения с увеличением в 100 раз в каждом из них обнаруживается не менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и не более 10 клеток плоского эпителия. Значение других неинвазивных и инвазивных методов получения материала для микробиологических исследований (эндотрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж и др.) остается предметом дискуссий.

При лечении НП принципиально важно, чтобы антимикробная терапия с самого начала была адекватной. Рассматривать адекватность терапии можно с разных точек зрения: больного (сохранение жизни; полное/ неполное восстановление здоровья, длительность лечения, его стоимость и т.д.), врача (ущерб для репутации при неэффективности первоначально выбранного режима терапии и необходимости его замены, административные санкции при удлинении сроков госпитализации и др.), общества в целом (увеличение расходов на медицинское обслуживание, рост затрат на разработку новых антибиотиков, способных преодолевать известные механизмы устойчивости бактерий и пр.) [8]. Минимальные требования к назначению антибиотиков включают:

адекватное дозирование;
адекватную кратность применения;
мониторирование, если представляется возможным, концентрации препарата в биологических средах;
избежание нежелательных лекарственных взаимодействий и побочных реакций [9, 10].

Установлено, что при тяжелых НП (главным образом, ВАП) неадекватная на начальном этапе антимикробная терапия сопровождается достоверным увеличением летальности (табл. 2). Более того, последующая коррекция неадекватной терапии (после получения результатов микробиологического исследования) не улучшает результатов лечения [11].

В прежних рекомендациях АТО указывалось, что спектр вероятных возбудителей НП можно очертить при оценке следующих трех факторов: степени тяжести заболевания; наличия или отсутствия факторов риска, предрасполагающих к инфицированию теми или иными возбудителями; времени возникновения НП (ранняя или поздняя) [3]. Соответственно, выделялись три группы пациентов, для которых были разработаны режимы эмпирической АБТ. В новом консенсусе АТО указывается на отсутствие связи между степенью тяжести заболевания и этиологией НП [5]. Принципиальное значение имеют время возникновения заболевания и наличие или отсутствие факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями (панель). Алгоритм назначения стартовой АБТ у больных с НП (рис., табл. 3), дозы антибиотиков для лечения больных с поздней НП или с наличием факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями не зависят от сроков возникновения заболевания (табл. 4).

Через 48-72 часов после начала терапии возможны коррекция АБТ и переход на антибиотики более узкого спектра действия (согласно результатов микробиологических исследований). Если больной получал аминогликозиды, их можно отменить через 5-7 дней лечения (при условии хорошего клинического ответа на терапию). Общая продолжительность АБТ – 7-14 дней.

Література

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике (пособие для врачей). М., 2005.
Внутрибольничные инфекции. Под ред. Р.П. Венцела. М., Медицина, 1979.
American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies [consensus statement]. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 1711-1725.
Фещенко Ю.І., Перцева Т.О., Дзюблик О.Я. та ін. Нозокоміальна пневмонія у дорослих: діагностика, лікування, профілактика (методичні рекомендації). К., Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, 2004.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and health-care associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171 (4): 388-416.
Tablan O.C., Anderson L.J., Besser R., et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the HealthcareInfection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004; 53 (RR-3): 1-36.
Fabregas N., Ewig S., Torres A., et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate postmortem lung biopsies. Thorax 1999; 54: 867-873.
Березняков И.Г. Инфекции и антибиотики. Харьков., Константа, 2004, с. 80.
Kollef M.H. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin. Infect. Dis. 2000; 31 (Suppl. 4): S131-S138.
Kollef M.H., Sherman G., Ward S., Frazer V.J. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-74.
Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996; 22: 387-94.
Luna C.M., Vujacich P., Niederman M.S., et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111: 676-85.
Rello J., Gallego M., Mariscal D., et al The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 196-200.
Kollef M.H., Ward S. The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes: implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia. Chest 1998; 113: 412-20.

Источник