Возбудителем пневмонии чаще всего является
Редактор
Наталья Лебедева
Врач-пульмонолог
Пневмония – распространенное заболевание, характеризующееся инфекционно-воспалительным поражением легких, при этом в процесс вовлечены бронхи, бронхиолы и альвеолы.
Причиной патологии являются возбудители пневмонии, делящиеся на следующие группы: бактериальная, вирусная, грибковая, атипичная. Давайте рассмотрим в данной статье каждую из этих групп подробно.
Что вызывает воспаление легких?
Пневмония бывает:
- Бактериальная. Возникает при попадании в организм человека микробов.
- Вирусная. Возникает при попадании в организм вирусов, вызывающих острые воспаления нижних дыхательных путей. Вирусной пневмонией люди чаще всего заболевают в период эпидемиологической нестабильности.
- Грибковая. Вызывается патогенными или условно-патогенными видами грибов. Почва для возникновения данной формы – ослабленный иммунитет. Часто грибковой пневмонии предшествует длительная антибиотикотерапия.
- Атипичная. В эту группу входят такие микроорганизмы, которые, грубо говоря, являются наполовину вирусами, наполовину бактериями. Такие возбудители определяются как “нетипичные”. При их определении ученым приходится в минимальные сроки искать противодействующие средства.
- Смешанная форма. Пневмония этой формы вызвана двумя или более возбудителями.
Описание основных патогенов по видам
Формы пневмонии зависят от видов возбудителей, которые вызывают данное заболевание. Мы будем часто ссылаться на другие статьи, в которых подробно описаны причины, диагностика, симптоматика и лечение пневмонии, вызванной указанным возбудителем.
Бактериальная
Бактериальная пневмония представляет собой самую опасную форму и находится на первом месте по числу заболевших по сравнению с другими видами заболеваний. Чаще всего она поражает организм маленьких детей и людей в возрасте старше 65 лет. При этой форме воспаляется легочная ткань, очаг постепенно увеличивается.
Если вовремя не диагностировать заболевание и не начать лечение, возможны тяжелые осложнения. Бактериальная форма характеризуется сильной лихорадкой, интоксикацией организма и дыхательной недостаточностью.
Важно! В большинстве случаев именно бактерии являются причиной развития внутрибольничной пневмонии.
Возбудителями бактериальной пневмонии являются следующие бактерии:
- Пневмококки. Наиболее частая причина заболевания. Место обитания бактерий – носоглотка человека. При ослаблении иммунитета они проникают в легкие, где происходит их активное размножение.
- Стрептококки. Место обитания – ротовая полость, носоглотка, желудочно-кишечный тракт, толстая кишка. Способны вместе в кровью проникать в другие органы и вызывать инфекционный процесс.
- Менингококки. Обитают в носоглотке здорового человека.
- Клебсиелла. Место обитания – пищеварительный тракт, ротовая полость, кожные покровы человека. Поражает в основном организм людей с ослабленным иммунитетом.
- Гемофильная палочка. Находится на эпителии верхних дыхательных путей у здоровых людей и до ослабления иммунитета не проявляется и не вредит организму.
- Синегнойная палочка. Находится у здоровых людей в желудочно-кишечном тракте. Поражает организм, когда иммунитет человека ослаблен.
- Стафилококк золотистый. Данная бактерия находится в организме каждого четвертого человека, место расположения – носоглотка, кишечник, кожные покровы и слизистые оболочки. Наиболее часто вызывает пневмонию у наркоманов, маленьких детей и взрослых, имеющих хронические заболевания.
Бактериальная пневмония может передаваться от человека к человеку, поскольку бактериям свойственна высокая контагиозность.
Вирусная
Вирусной пневмонией достаточно легко заразиться, поскольку она передается воздушно-капельным путем. Возбудители такой формы пневмонии – вирусы герпеса, парагриппа, аденовирусы. При вирусной форме пневмонии острое воспаление поражает нижние дыхательные пути.
Развитие пневмонии происходит в течение нескольких дней с момента заражения. Также вызвать заболевание могут вирусы ветряной оспы или кори.
Чтобы поставить точный диагноз и назначить лечение, врач собирает анамнез и изучает симптоматику и эпидемиологическую обстановку, выписывает направление на общий анализ крови и рентген легких. Подтвердить пневмонию можно наличием на рентген снимке мелкоочаговых теней в нижней части легких и усилением интерстициального рисунка. Помимо этого делаются анализы промывных вод бронхов, мокроты. С помощью этих действий можно исключить другие болезни с похожими признаками.
Подтвердить вирусную этиологию пневмонии под силу лишь специфическим тестам. Современные лаборатории позволяют определить большинство вирусных агентов в минимальные сроки. Это позволяет докторам принять верную тактику лечения и составить грамотную схему терапии.
Грибковая
При грибковой форме пневмонии воспаляется легочная ткань из-за проникновения в организм патогенных или условно-патогенных видов грибов. Возбудители размножаются при снижении иммунитета. Такая пневмония не столь распространенная, как вирусная или бактериальная, однако представляет собой одну из самых тяжелых форм. Диагностировать грибковую пневмонию весьма сложно, поскольку клиническая картина не столь яркая, как при других формах. Очень часто это заболевание обнаруживается после неправильного лечения бактериальной формы.
Возбудители заболевания могут попасть в организм человека несколькими способами: одни существуют во внешней среде и проникают в легкие при дыхании, другие попадают с кровью или лимфой из находящихся в организме очагов инфекции.
Важно! Грибковая пневмония может возникнуть после употребления продуктов с плесенью.
Грибки бывают нескольких видов:
- Аспергиллез. Попадает в легкие при вдыхании загрязненного воздуха. Особенно активно развивается на фоне других серьезных заболеваний дыхательной системы, например, при туберкулезе.
- Кандидоз. Условно-патогенные грибки кандиды всегда присутствуют в организме человека. Сильнее эти грибки поражают людей, больных сахарным диабетом, поскольку любят влажную среду с высоким уровнем сахара. Порой такая пневмония развивается совместно с кандидозом половых органов.
- Бластомикоз. Начальная стадия характеризуется отсутствием симптомов. Данный грибок может затрагивать другие органы. Диагностировать пневмонию, вызванную этим возбудителем, достаточно легко.
- Гистоплазмоз. Болезнь, вызванная этим грибком, поражает слизистую глотки, затем проникает в дыхательную систему. В группе риска люди, больные ВИЧ, в этих случаях заболевание может затронуть костный мозг. При отсутствии лечения пневмония переходит в хроническую форму.
- Кокцидиодомикоз. Весьма опасный возбудитель, негативно влияет на суставы, кости, некоторые другие органы. В большинстве случаев является причиной острой пневмонии.
Атипичная
Пневмония атипичной формы представляет собой инфекционно-воспалительные заболевания легких с нехарактерной клинической картиной. Инкубационный период длится от трех до десяти дней. Начало болезни протекает, как при обычной простуде. Диагноз ставится после осмотра больного и различных исследований (бактериологического, иммунологического и микробиологического ). Также делается рентген легких в двух проекциях.
Выделяют несколько видов пневмонии атипичной формы. Их названия зависят от того, какой микроорганизм вызвал заболевание:
- Хламидия. Хламидийные пневмонии составляют 10% от других видов. Чаще всего такой форме подвергаются дети, подростки, пожилые люди. Начинается, как обычная респираторная вирусная инфекция с симптомами ринита и фарингита. Через 2-3 дня больные чувствуют резкое ухудшение самочувствия. Симптомы: боли в мышцах и костях, сухой кашель, повышенная до 39 °C температура, затрудненное дыхания, увеличиваются лимфатические узлы на шее. Протекает длительно.
- Микоплазма. Течение легкое или средней тяжести. Инкубационный период составляет от 3 до 11 дней. За ним следует период до двух суток, характеризующийся сухостью слизистых верхних дыхательных путей, першением в горле, сухим кашлем, головной болью, недомоганием. Если болезнь протекает тяжело, то сопровождается лихорадочным состоянием, интоксикацией организма, кровотечениями из носа, кожной сыпью, увеличением лимфатических узлов на шее. Может вызвать следующие осложнения: бронхит, бронхиолит, пневмосклероз.
- Легионелла. Легионеллезная пневмония встречается в 8-10 % случаев. Поражает различные отделы дыхательной системы. Бактерия обитает в кондиционерах, распылителях воды, водопроводах и так далее. В легкие проникает при вдыхании. Данной форме пневмонии подвержены люди среднего и пожилого возраста. Наиболее часто развитие пневмонии происходит летом. Протекает тяжело. Симптомы: повышенная до 40 °C температура тела, озноб, головные боли, кашель (сначала сухой, затем с гнойной мокротой), в некоторых случаях кашель с кровью, одышка, тошнота, рвота, диарея, тахикардия. Осложняется дыхательной недостаточностью и вторичной почечной недостаточностью, что порой приводит к летальному исходу.
- Коксиелла. Вызываемый этой бактерией тип пневмонии называется лихорадкой Ку. Возможен переход острой формы в хроническую, если не контролировать и не лечить заболевание. Опасность в том, что хроническая форма через несколько лет приводит к смерти людей. В России распространена почти по всем регионам. Врачи придерживаются мнения, что данный вид распространен больше, чем выявлен официально.
- Франциселла. Эта бактерия вызывает туляремию – инфекцию, приводящую к бубонной, язвенно-бубонной, ангинозно-бубонной и глазобубонной формам заболевания. Характеризуется такая форма пневмонии лихорадкой, выраженной интоксикацией организма. Поражаются лимфоузлы, дыхательная система, повреждаются кожные покровы. В месте, где возбудитель внедряется, образуется первичный очаг воспаления, затем возбудитель разносится по лимфатической системе.
Смешанная
Данная форма пневмонии возникает, когда заболевание вызвано сразу двумя или более возбудителями. Довольно часто смешанная форма является вирусно-бактериальной и представляет опасность для больного.
Пульмонолог, врач высшей категории
Задать вопрос
Лечебная терапия требует применения противовирусных и антибактериальных средств. Схема лечения достаточно агрессивная, поэтому не стоит забывать о том, что необходимо «прикрывать» печень гепатопротекторами.
Заключение
Пневмония делится на несколько форм, зависящих от возбудителей заболевания. Среди них есть очень опасные для жизни человека виды. Диагностировать ту или иную пневмонию и назначить правильное лечение может только врач при тщательном обследовании. Самолечением заниматься крайне опасно, поскольку даже схожие между собой формы воспаления легких лечатся совершенно разными медикаментозными средствами.
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
Медицина для всех
№ 2 (17), 2000 — »» КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
А.И. СИНОПАЛЬНИКОВ, доктор медицинских наук, профессор, кафедра терапии. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Согласно современным данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на инфекции верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) инфекций дыхательных путей. В этой связи представляется чрезвычайно актуальной разработка подходов к рациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций, прежде всего пневмонии, как патологии, имеющей наибольшее медико-социальное значение.
Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Классификация
В настоящее время с клинической точки зрения наиболее предпочтительна классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов облегчает врачу этиологическую ориентированность в большинстве случаев заболевания.
В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
- внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная);
- нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (Госпитальная пневмония — симптомокомплекс, характеризующийся появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар) (синонимы: внутрибольничная, госпитальная);
- аспирационная пневмония;
- пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (приобретенные в стационаре). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
Основные возбудители внебольничной пневмонии
Этиология внебольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки — основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной. Другие патогенетические механизмы развития пневмонии — вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей — менее актуальны). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Перечень типичных бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии представлен в табл. 1.
Таблица 1 Этиологическая структура внебольничной пневмонии
| Возбудитель | Частота обнаружения |
| Streptococcus pneumoniae | 30,5% (7-76%) |
| Mycoplasma pneumoniae | 12,5% (0-24%) |
| Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae | 12,5% (0-24%) |
| Legionella pneumophila | 4,8% (0-14%) |
| Haemophilus influenzae | 4,5% (1-16%) |
| Возбудители семейства Enterobacteriaceae | 3,0% (0-28%) |
| Staphylococcus aureus | 0,5% (0-4%) |
| Другие возбудители | 2,0% (0-6%) |
| Возбудитель не обнаружен | 39,5% (3-75%) |
Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) остаются самым частым возбудителем внебольничной пневмонии. Два других часто выявляемых возбудителя — М.pneumoniae и C.pneumoniae — наиболее актуальны у лиц молодого и среднего возраста (до 20-30%); их этиологический «вклад» в старших возрастных группах более скромный (1-3%). L.pneumophila — нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место после пневмококковой по частоте смертельных исходов заболевания. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков и больных хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) — неактуальные возбудители пневмонии, как правило, у больных с известными факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.). S. aureus — наиболее вероятно связать развитие внебольничной пневмонии с этим возбудителем у лиц пожилого возраста, наркоманов, больных, переносящих грипп, и др.
Чрезвычайно важным является разделение внебольничной пневмонии по степени тяжести — на нетяжелую и тяжелую (Критерии тяжелого течения пневмонии: общее тяжелое состояние больного (цианоз, спутанность сознания, бред, температура тела > 39°С); острая дыхательная недостаточность (одышка — число дыханий > 30/мин, при спонтанном дыхании — рO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз > 20*109/л или лейкопения < 4*109/л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины > 10,7 ммоль/л)). Среди возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии доминируют S.pneumoniae, М.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, тогда как актуальными возбудителями тяжелой пневмонии наряду с пневмококком являются L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Рациональная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
1. Активность антибиотиков против основных возбудителей заболевания
В качестве препаратов выбора приведены антибиотики, предназначенные как для применения внутрь, так и для парентерального введения. Их назначение определяется тяжестью течения внебольничной пневмонии.
При возможности лечения в амбулаторных условиях (нетяжелая внебольничная пневмония) предпочтение следует отдавать приему антибактериальных препаратов внутрь.
S.pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактериальной терапии являются бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина (в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Бета-лактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой инфекции до конца еще не решен. Согласно имеющимся ограниченным данным, бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях, вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками, однако, возможно, применение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в таких случаях предпочтительнее. Как свидетельствуют результаты отдельных исследований, резистентность пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамам не является существенной проблемой для России.
Из числа пневмонии исключены острые очаговые поражения респираторных отделов легких неинфекиионнои природы, сосудистого происхождения, а также входящие в симптомокомплекс отдельных высококонтагиозных инфекции (чума, брюшной тиф, грипп, сап и др.) и туберкулеза.
Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные антибиотики. Между 14-членными (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членными (азитромицин) макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов S.pneumoniae может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, джозамицин, мидекамицин). Распространенность резистентных к эритромицину пневмококков в нашей стране невелика (< 5%).
Доступные в России фторхинолоны (В настоящее время фторхинолоны с антипневмококковой активностью — так называемые респираторные фторхинолоны — (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин и др.) в России не зарегиcтрированы) (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отношении пневмококков.
Роль тетрациклинов и особенно ко-тримоксазола как антипневмококковых препаратов ограничена вследствие распространения приобретенной устойчивости к ним возбудителя.
H.intiuenzae. Высокоактивны против гемофильной палочки аминопенициллины. Однако в настоящее время до 30% штаммов возбудителя продуцируют бета-лактамазы широкого спектра, способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го поколения, частично цефаклор. В этой связи средствами выбора в лечении внебольничной пневмонии, вызванной штаммами H.influenzae, продуцирующими бета-лактамазы, являются «защищенные» аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины 2-го поколения.
Высокоактивны в отношении гемофильной палочки фторхинолоны, устойчивость к ним встречается редко.
Макролиды обладают незначительной, но клинически значимой активностью.
S.aureus. Средствами выбора для лечения инфекций нижних дыхательных путей, вызванных S.aureus (с учетом продукции бета-лактамаз большинством штаммов), являются оксациллин, «защищенные» аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-го поколения.
M.pneumoniae, C.pneumoniae. Средствами выбора для лечения микоплазменной и хламидийной пневмонии являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). Достоверных сведений о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет. Определенной активностью против этих внутриклеточных микроорганизмов обладают распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).
Legionella spp. (прежде всего L.pneumophila). Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин. Вероятно, равными ему по эффективности могут быть и другие макролиды (данные ограничены). Имеются сведения, обосновывающие включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами. Высокоактивны и клинически эффективны распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).
Enferobacteriaceae spp. Этиологическая роль представителей семейства Enterobacteriaceae (чаще всего E.соli и Kiebsiella pneumoniae) в развитии внебольничной пневмонии неоднозначна (см. выше). Механизмы развития устойчивости (бета-лактамазы) распространенных во внебольничных условиях микроорганизмов не оказывают влияния на цефалоспорины 3-го поколения, что делает их средствами выбора.
2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
Среди пациентов с внебольничной пневмонией целесообразно выделить группы со сходной этиологией заболевания и, соответственно, нуждающихся в сходной антибактериальной терапии. В тех случаях, когда это возможно, выделяются антибиотики первого выбора и альтернативные (см. табл. 2).
Таблица 2 Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
| Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Комментарии |
| Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний | S.pneurnoniae, М.pneumoniae, Н.influenzae, С.pneumoniae | Оральные аминопенициллины или макролиды | Доксициклин | Микробиологическая диагностика (?)1 |
| Пациенты в возрасте >60 лет с сопутствующими заболеваниями | S.pneurnoniae, Н.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., С.pneumoniae | «Защищенные» оральные аминопенициллины +/- оральные макролиды. Оральные цефалоспорины 2-го поколения +/- оральные макролиды | — | Микробиологическая диагностика (?)1 |
| Пациенты с клинически тяжелыми пневмониями независимо от возраста | S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, С.pneumoniae | Парентеральные цефалоспорины 3-го поколения2 + парентеральные макролиды | Парентеральныe фторхинолоны3 | Целесообразны микробиологическое исследование мокроты, гемокультура, серологическая диагностика |
Примечания. 1Рутинная микробиологическая диагностика недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального перпатата.
2При тяжелом течении пневмонии использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона.
3Офлоксацин или ципрофлоксацин.
3. Дозы и кратность введения антибиотиков
Дозы основных антибактериальных препаратов и кратность их введения взрослым больным внебольничной пневмонией представлены в табл. 3.
Таблица 3. Дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения при внебольничной пневмонии
| Антибиотики | Доза (для взрослых) |
| Бензилпенициллин | 1-3 млн ЕД в/в с интервалом 4 ч |
| Оксациллин | 2,0 г внутривенно с интервалом 4-6 ч |
| Ампициллин | 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 6-8 ч |
| Амоксициллин | 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 8 ч |
| Амоксициллин/клавулановая кислота | 500 мг внутрь с интервалом 6-8 ч |
| Амоксициллин/клавулановая кислота | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 6-8 ч |
| Ампициллин/сульбактам (сультамициллин) | 750,0 мг внутрь с интервалом 12 ч |
| Ампициллин/сульбактам (сультамициллин) | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 8-12 ч |
| Цефазолин | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 12 ч |
| Цефуроксим натрий | 0,75-1,5 г внутривенно с интервалом 8 ч |
| Цефуроксим-аксетил | 500 мг внутрь с интервалом 12 ч |
| Цефаклор | 500 мг внутрь и интервалом 8 ч |
| Цефотаксим | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 4-8 ч |
| Цефтриаксон | 1,0-2,0 г внутривенно однократно в сутки |
| Эритромицин | 1,0 г внутривенно с интервалом 6 ч |
| Эритромицин | 500 мг внутрь с интервалом 6 ч |
| Кларитромицин | 500 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Кларитромицин | 500 мг внутрь с интервалом 12 ч |
| Спирамицин | 1,5-3,0 млн ME (0,75-1,5 г) внутривенно с интервалом 12 ч |
| Спирамицин | 3 млн ME (1,0 г) внутрь с интервалом 12 ч |
| Азитромицин | 3-дневный курс: по 0,5 г внутрь с интервалом 24 ч; 5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г с интервалом 24 ч |
| Мидекамицин | 400 мг внутрь с интервалом 8 ч |
| Ципрофлоксацин | 400 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Офлоксацин | 400 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Рифампицин | 500 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Доксициклин | 200 мг внутрь с интервалом 24 ч |
4. Пути введения антибиотиков
В лечении нетяжелой внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь. Напротив, при тяжелом течение заболевания антибиотики вводят внутривенно. Впрочем, в последнем случае высокоэффективным может оказаться и ступенчатая антибактериальная терапия, которая предполагает переход с парентерального на непарентеральный (обычно перорольный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибактериального препарата, что минимизирует стоимость лечения и сокращает сроки пребывания больного в стационаре при сохранении высокой терапевтической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использованием двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания:
- уменьшение интенсивности кашля;
- уменьшение объема экспекторируемой мокроты;
- уменьшение одышки;
- нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов.
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.
5. Длительность антибактериальной терапии
При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.
При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной/хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей (риск рецидива инфекции) — 2-3 недели и 3 недели, соответственно.
Длительность введения антибактериальных препаратов при осложненных внебольничных пневмониях определяют индивидуально.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике необходимо провести ряд дополнительных исследований (повторные бактериологические исследования мокроты/бронхиального секрета, фибробронхоскопия, КТ органов грудной клетки, перфузионное сканирование легких/окклюзионная ультразвуковая флебография и др.) , в том числе и для исключения ряда серьезных синдромосходных заболеваний/ патологических состояний: локальная бронхиальная обструкция (карцинома), туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность и др.
6. Основные ошибки антибактериальной терапии
Широкое использование в Российской Федерации аминогликозидов /гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии.
Антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью.
Широкое использование ко-тримоксазола в терапии внебольничной пневмонии.
Распространенность в России штаммов S.pneumoniae, резистентных к препарату; частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов.
Частая смена антибиотиков в процессе лечения, «объясняемая» опасностью развития резистентности.
Показаниями для замены антибиотиков являются: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 часа терапии; б) развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика (например, аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения.
Продолжение (и модификация) антибактериальной терапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных признаков заболевания (очагово-инфильтративные изменения в легких, ускорение COЭ и т.д.) вплоть до их полного исчезновения.
Основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является регресс клинических проявлений внебольничной пневмонии (прежде всего стойкая апирексия). Сохранение же отдельных лабораторных и/или рентгенологических признаков болезни не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии (см. выше).
Частое назначение антибиотиков с нистатином.
Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у больных внебольничной пневмонией без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
