Возможная локализация пролежней на задней поверхности туловища область

Возможная локализация пролежней на задней поверхности туловища область thumbnail

В положении “на спине” пролежни развиваются в области затылка, лопаток, на локтях, крестце, седалищных буграх, пятках. В положении “на боку” – в области ушной раковины, плечевого, локтевого суставов, бедренного, коленного суставов, на лодыжке. В положении “сидя” – в области лопаток, крестца, пяток, пальцев стопы (см. Рис.9). По наличию или отсутствию пролежней можно судить о качестве ухода за больным.

Основные мероприятия, направленные на профилактику пролежней:

1. Уменьшение давления при сидячем или лежачем положении больного. Для этого необходимо каждые 2 часа менять положение тела больного, поворачивая на 30 градусов.

2. Использование специальных матрацев, подстилок.

3. Активизация кровообращения:

o ежедневный массаж кожи с использованием специальных средств (масло для кожи, тонизирующая жидкость, лосьон для тела);

o стабилизация кровообращения за счет смены активных и пассивных движений;

o одежда должна быть просторной.

4. Защита кожи:

o ежедневное мытье или протирание кожи с использованием pH – нейтральных средств для мытья кожи;

o использование чистого без складок белья:

o использование подгузников, прокладок с гелеобразующим веществом при недержании;

o количество употребляемой жидкости должно быть не менее 1,5 – 2 л (если нет противопоказаний). Ограничение приема жидкости приводит к раздражению мочевого пузыря. Концентрация мочи увеличивается и может усилить недержание мочи.

С возрастом кожа становится тоньше, снижается деятельность потовых и сальных желез, снижаются защитные функции кожи. Обычные моющие средства для ухода за кожей имеют щелочную среду, уничтожают

Рис. 9 Места локализации пролежней

гидролипидный слой и сдвигают кислотный баланс pH 9,0 – 14,0, что значительно ухудшает состояние кожи. Постельный режим, недержание мочи и кала отрицательно влияют на состояние кожи и ослабляют ее способность к восстановлению.

Профессиональный уход за кожей, применение одноразовых средств гигиены, правильное положение больного в постели способствуют профилактике образования пролежней (рис. 10).

Рис. 10 Определение размера пролежня.

Для определения вероятности образования пролежней, а значит с целью их профилактики, необходимо использовать шкалу Ватерлоу (табл. 1).

Таблица 1. Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Телосложение:
масса тела относительно роста
Балл Тип кожи Балл Пол, возраст (лет) Балл Особые факторы риска Балл
Среднее Здоровая Мужской Нарушение питания кожи,
Выше среднего Папиросная бумага Женский Например, терминаль­ная кахексия  
Ожирение     14-49    
Ниже среднего Сухая 50-64    
    Отёчная 65-74    
    Липкая (по­вышенная температура) 75-81, более 81 4,5 Сердечная недостаточ­ность
    Изменение цвета     Болезни перифериче­ских сосудов
    Трещины, пятна     Анемия
            Курение
 
Недержание Балл Подвижность Балл Аппетит Балл Неврологические расстройства Балл
Полный конт­роль Полная Средний Например, диабет
    Беспокойный Плохой Множественный  
Через катетер   Суетливый   Питатель­ный зонд Склероз, инсульт
Периодическое   Апатичный Только жидкости   Моторные / сенсорные, параплегия
Через катетер Ограниченная подвижность        
Недержание кала Инертный Не через рот (анорексия)    
Кала и мочи Прикованный к креслу        
Обширное оперативное вмешательство / травма Балл
Ортопедическое — ниже пояса, позвоночник
Более 2 ч на столе
 
Лекарственная терапия Балл
Цитостатические препараты
Высокие дозы стероидов
Противовоспалительные

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

— нет риска 1-9 баллов,

— есть риск 10 баллов,

— высокая степень риска 15 баллов,

— очень высокая степень риска 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным. Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

Источник

Пролежни (decubitus, ед. ч.) — патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие у лежачих ослабленных больных на местах, подвергающихся систематическому давлению.

Этиология

В возникновении и развитии Пролежней основную роль играют два фактора — глубокие трофические расстройства в организме и длительное сдавление мягких тканей. В зависимости от преобладания одного из этих факторов Пролежни делят на экзогенные и эндогенные.

В возникновении экзогенных Пролежней основную роль играет фактор длительного и интенсивного сдавливания мягких тканей. Фактор ослабления организма при этом виде П. лишь создает условия, при которых П. развиваются быстрее и распространяются шире и глубже, чем у здоровых лиц. Экзогенные П. бывают наружные и внутренние. Наружные экзогенные П. возникают при сдавливании мягких тканей (особенно если они не содержат мышц, напр, в области лодыжек, бугра пяточной кости, мыщелков и вертелов бедра, локтевого отростка и т. п.) между костью (обычно костным выступом) и каким-либо внешним предметом (поверхность матраца, повязка, шина и др.). В подавляющем большинстве случаев такие П. встречаются у оперированных больных, находящихся длительно в вынужденном положении, а также у травматологических больных с неправильно наложенной гипсовой повязкой или шиной, неточно подогнанным протезом, корсетом, лечебным ортопедическим аппаратом. Внутренние экзогенные П. возникают в стенках раны, слизистой оболочке органа, стенке сосуда в результате длительного пребывания в глубине раны или соответствующем органе жестких дренажных трубок, плотного тампона, трахеостомической трубки, зубного протеза, катетера.

Схематическое изображение типичной локализации пролежней

Схематическое изображение типичной локализации пролежней, образующихся на передней поверхности тела (а) при положении больного на животе и на задней поверхности тела (б) при положении больного на спине (указаны наружные проекции соответствующих костных образований): 1 — край реберной дуги; 2 — верхняя передняя ость подвздошной кости; 3 — надколенник; 4 — передняя поверхность большеберцовой кости; 5 — наружный затылочный выступ; 6 — лопатка; 7 — локтевой отросток; 8 — крестец и копчик; 9 — бугор пяточной кости; 10 — остистый отросток грудного позвонка.

В возникновении эндогенных пролежней главную роль играет фактор ослабления организма, глубокого нарушения основных его жизненных функций и трофики тканей. Детализируя этиологию эндогенных П., их делят на смешанные и нейротрофические. Эндогенные смешанные П. возникают у истощенных тяжелобольных с глубокими циркуляторными нарушениями, нередко страдающих сахарным диабетом, вынужденных в течение длительного времени лежать в постели неподвижно, не имея сил самостоятельно изменить положение тела или отдельных его частей (ног, рук). В этом случае даже небольшое давление на ограниченном участке приводит к ишемии кожи и подлежащих тканей (см. Ишемия) и образованию П. Пролежни возникают: при положении больного на спине — в области бугров пяточных костей, крестца и копчика, лопаток, на задней поверхности локтевых суставов, реже над остистыми отростками грудных позвонков и в области наружного затылочного выступа; при положении на животе — на передней поверхности голеней, особенно над передними краями большеберцовых костей, в области надколенников и верхних передних подвздошных остей, а также у края реберных дуг (рис.); при положении на боку— в области латеральной лодыжки, мыщелка и большого вертела бедренной кости, на внутренней поверхности нижних конечностей в местах тесного прилегания их друг к другу; при вынужденном сидячем положении — в области седалищных бугров.

Эндогенные нейротрофические Пролежни возникают у больных с органическими нарушениями нервной системы (перерыв и контузия спинного мозга, кровоизлияние в мозг, размягчение и опухоли головного мозга, повреждение крупных нервных стволов, напр, седалищного нерва, и др.). Основную роль в возникновении этого вида П. играют резкие нейротрофические расстройства (см. Трофика), настолько нарушающие обменные процессы и микроциркуляцию в тканях, что для возникновения П. оказывается достаточным давления простыни, одеяла или даже веса собственной кожи, расположенной над костными выступами. Так образуются эндогенные П. над верхними передними подвздошными остями у больных с повреждением спинного мозга, лежащих на спине.

Пролежни

Рис. 1. Пролежни I стадии на ягодицах и на пятке левой ноги: а — общий вид; б — те же пролежни на ягодицах показаны крупным планом; отек, гиперемия тканей и экскориация эпидермиса. Рис. 2. Пролежни II стадии: а — в области крестца; б — большого вертела бедренной кости; некроз кожи, подкожной клетчатки. Рис. 3. Пролежни III стадии: а — в области крестца; б — большого вертела бедренной кости; заполнение грануляциями дефекта тканей с частичной эпителизацией по краям.

В развитии некробиотических процессов при П. различают три стадии. I стадия (циркуляторных расстройств) характеризуется побледнением соответствующего участка кожи, к-рое быстро сменяется венозной гиперемией, затем синюшностью без четких границ; ткани приобретают отечный вид, на ощупь холодные. В этой стадии при экзогенном П. процесс обратим: устранение сдавливания тканей приводит обычно к нормализации местного кровообращения. При пролежне эндогенного происхождения (и при продолжающемся давлении на ткани при экзогенном П.) в конце I стадии на коже появляются пузырьки, которые, сливаясь, обусловливают отслойку эпидермиса с образованием экскориаций (цветн. рис. 1, а, б).

II стадия (некротических изменений и нагноения) характеризуется развитием некротического процесса (см. Некроз). Помимо кожи, некрозу могут подвергаться подкожная клетчатка, фасция, сухожилия и др. (цветн. рис. 2, а, б). При экзогенном П. чаще наблюдается образование сухого некроза, отторжение к-рого протекает с участием сапрофитной инфекции (см. Раневые инфекции); при эндогенном П. обычно присоединяется воспалительный процесс, вызванный патогенной микрофлорой, и развивается влажная гангрена (см.) с явлениями интенсивного нагноения (см. Гнойная инфекция).

III стадия (заживления) характеризуется преобладанием репаративных процессов, развитием грануляций (см. Грануляционная ткань), рубцеванием (см. Рубец) и частичной или полной эпителизацией дефекта (цветн. рис. 3, а, б).

Клиническая картина

Клиническая картина может быть различной в зависимости от этиологии П., состояния больного, наличия патогенной микрофлоры, характера некроза и др.

В I стадии больные редко жалуются на сильные боли, чаще они отмечают слабую локальную болезненность, чувство онемения. У больных с повреждением спинного мозга эритема может возникнуть через несколько часов, а через 20—24 часа в области крестца уже появляются небольшие участки некроза (см. Крестцовая область). При эндогенных смешанных П. переход патологического процесса во II стадию происходит значительно медленнее.

В тех случаях, когда Пролежни развивается по типу сухого некроза, общее состояние больного заметно не отягощается, явления интоксикации не возникают. Мумификации (см.) подвергается строго ограниченный участок кожи и подлежащих тканей, нет тенденции к расширению некроза по площади и в глубину. По прошествии нескольких недель мумифицированные ткани начинают постепенно отторгаться, рана зарубцовывается. Подобное клин, течение П. является наиболее благоприятным для больного.

При развитии П. по типу влажного некроза, омертвевшие ткани приобретают отечный вид, из-под них отделяется зловонная мутная жидкость. В распадающихся тканях начинает бурно размножаться пиогенная или гнилостная микрофлора (см. Гнилостная инфекция) и развивается влажная гангрена, получившая название декубитальной гангрены. Процесс распада и нагноения распространяется по площади и в глубь тканей, быстро достигая костей, которые нередко обнажаются в области П.

Декубитальная гангрена приводит к серьезному ухудшению общего состояния больного. Клинически это проявляется признаками гнойно-резорбтивной лихорадки (см.) — подъе мом температуры до 39—40°, учащением дыхания, тахикардией (см.), приглушением сердечных тонов, снижением АД, увеличением печени. В крови обнаруживается лейкоцитоз (см.) с нейтрофилезом, ускорение РОЭ, диспротеинемия (см. Протеинемия); отмечается анемия (см.), протеинурия (см.), гематурия (см.), пиурия (см. Лейкоцитурия) и др.

Пролежни могут осложняться флегмоной (см.), абсцессом (см.), гнойными затеками (см.), рожистым воспалением (см. Рожа), гнойными тендовагинитами (см.) и артритами (см.), газовой флегмоной (см. Анаэробная инфекция), кортикальным остеомиелитом (см.) и др. Наиболее типичным осложнением для резко ослабленных больных является сепсис (см.).

Лечение

Необходимыми условиями для успешного лечения пролежней являются исключение непрерывного давления на пораженную область, лечение основного заболевания и обеспечение тщательного ухода за больным (см. Уход).

При экзогенных П. местное лечение следует направить на то. чтобы не допустить перехода сухого некроза во влажный. С этой целью струп и кожу вокруг него смазывают 5 или 10% спиртовым р-ром йода либо 1% р-ром перманганата калия, 1% р-ром бриллиантового зеленого, которые способствуют высушиванию некротизированных тканей. Область П. закрывают сухой асептической повязкой. До отторжения омертвевших тканей мазевые и влажные повязки недопустимы. С целью профилактики инфицирования П. применяют УФ-облучение. После отторжения некротизированных тканей и появления грануляций накладывают мазевые повязки, при показаниях производят кожную пластику (см.).

При эндогенных П. основные усилия направляются на лечение заболевания, приведшего больного к тяжелому состоянию. Для поднятия сил больного широко используют (с учетом показаний) дезинтоксикационные мероприятия (см. Дезинтоксикационная терапия), стимулирующую терапию, переливание крови (см.), вливание кровезамещающих жидкостей (см.), витаминотерапию (см.), леч. питание (см. Питание лечебное) и др.

Местное лечение направлено на ускорение отторжения некротизированных тканей. Наиболее эффективны в этом отношении протеолитические ферменты (см. Пептид-гидролазы), гипертонические влажно-высыхающие повязки (см.).

При гнойных осложнениях или декубитальной гангрене прибегают к оперативному вмешательству — вскрытию флегмоны, гнойных затеков, некрэктомии (см.), дренированию ран (см. Дренирование) и др. Эффективны физиотерапевтические процедуры, ускоряющие отторжение некротизированных тканей: при глубоких Пролежнях с обильным гнойным отделяемым применяют электрическое поле УВЧ в тепловой дозировке (см. УВЧ-терапия), при поверхностных П. со скудным отделяемым — электрофорез антибиотиков и протеолитических ферментов (см. Электрофорез). После стихания гнойно-воспалительного процесса и завершения некролизиса вместо сухих и влажно-высыхающих гипертонических повязок назначают мазевые повязки с бальзамом Шостаковского, эвкалиптовым маслом и др. Для уменьшения плазмопотери и профилактики вторичной инфекции при смещении повязки рану закрывают коллагеновой пленкой. Эффективно грязелечение П., к-рое способствует отторжению некротизированных тканей и развитию грануляций.

Для стимулирования заживления раны местно применяют электрофорез биостимуляторов (алоэ, стекловидное тело, мед), УФ-облучение, аэроионизацию, световые ванны, дарсонвализацию и другие виды физиотерапии. При наличии показаний производят дермопластику. На всех этапах лечения осложненных П. проводят посевы отделяемого для изучения характера и чувствительности выделенной микрофлоры, применяют антибиотики и другие противомикробные препараты (сульфаниламиды, нитрофураны, иммунные препараты и др.).

Прогноз

Прогноз при экзогенных Пролежнях благоприятный. По прекращении давления на ткани некробиотический процесс подвергается обратному развитию. Опасны внутренние экзогенные П., напр. стенки крупного кровеносного сосуда, кишки и др. Прогноз при эндогенных П. обычно серьезный; он зависит в основном от тяжести и характера основного заболевания, послужившего причиной образования П.

Для предупреждения экзогенных пролежней необходимо исключить возможность грубого и длительного давления на одни и те же участки кожи и подлежащих тканей больного неудачно наложенной гипсовой повязкой или лонгетой, транспортной или лечебной шиной, ортопедическим аппаратом, лейкопластырной повязкой и др. При малейшем подозрении на погрешности в технике наложения необходимо сменить их или исправить. Находящиеся в ране дренажные трубки, катетеры и т п. периодически меняют или придают им другое положение.

Профилактика

Для профилактики эндогенных П. ослабленного обездвиженного больного укладывают горизонтально на кровать со щитом, чтобы уменьшить давление на крестцово-копчиковую область; обслуживающий персонал обязан поворачивать его 8—10 раз в сутки.

Поворачивание больного облегчается при использовании специальной кровати, в к-рой больной неподвижно фиксируется к кроватному полотну особыми лямками и может быть повернут вместе с полотном (вокруг продольной оси) на любой бок, живот и спину. Для уменьшения давления на ткани в наиболее уязвимых у данного больного областях используют слабо надутые резиновые круги, а также водяные подушки, поролоновые подкладки и др. Необходимо следить, чтобы простыни не сбивались в складки, а нательное белье было без грубых швов.

Особое внимание уделяют чистоте кожи, т. к. на загрязненной коже П. возникают быстрее. Два-три раза в день кожу в наиболее уязвимых областях тела обмывают холодной водой с мылом и протирают салфетками, смоченными камфорным спиртом, водкой, одеколоном, а затем вытирают досуха. При появлении участков покраснения, подозрительных на начинающийся П., перечисленные мероприятия проводят более интенсивно; назначают физиотерапевтические процедуры (электрическое поле УВЧ, УФ-облучение) и др.

Целям профилактики Пролежней служит также адекватное общее лечение больного, ликвидация тех патологических явлений, которые послужили причиной образования П.

Библиография: Базилевская 3. В. Профилактика и лечение пролежней, М., 1972; Базилевская 3. В. и Полозова И. Г. Пролежни и анаэробная инфекция при повреждении позвоночника и спинного мозга, Хирургия, № 12, с. 83, 1973; Елизаров В. Г. и Ключевский В. В. Предупреждение пролежней при лечении больных с повреждением спинного мозга, Ортоп. и травмат., № 9, с. 63, 1975; Комарко К. А. и др. Лечение трофических язв и пролежней радиоактивными аппликациями с P32, Te204 и Sr90, Мед. радиол., т. 19, № 3, с. 33, 1974; Кучеренко А. Е. и Галиенко Б. И. Профилактика пролежней при переломах и вывихах шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, Клин, хир., № 7, с. 41, 1975; Реут Н. И. и Кан В. И. О профилактике пролежней у спинальных больных при помощи множественного скелетного вытяжения, Ортоп. и травмат., № 9, с. 75, 1974; Юмашев Г. С. и др. Применение коллагеновой губки при лечении пролежней, там же, № 12, с. 36, 1978; Vilain R. Prophylaxie et traitement des escarres de décubitus, P., 1960.

Источник