Врожденная пневмония у новорожденных патогенез
Пневмония представляет собой одно из наиболее распространенных и опасных инфекционно-воспалительных заболеваний периода новорожденности, особенно у недоношенных младенцев.
Патология характеризуется развитием активного воспалительного процесса паренхимы легких и стенок бронхов.
Заболевание отличается моментом заражения и видом инфекционного агента. Инфицирование наступает:
- в процессе вынашивания (внутриутробная);
- в родах (аспирационная или интранатальная);
- в послеродовом периоде (постнатальная).
Внутриутробная пневмония у новорожденных
Внутриутробная пневмония возникает в результате инфицирования плода:
- трансплацентарно, гематогенным путем;
- антенатально, при инфицировании через зараженные околоплодные воды, при этом инфекционный агент попадает непосредственно в легкие плода.
Причинами развития внутриутробной пневмонии являются:
- реализация и генерализация TORCH-инфекции (токсоплазмоза, хламидиоза, цитомегаловирусной или герпетической инфекции, листериоза, сифилиса);
- инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта у беременной с нисходящим путем инфицирования и заражением околоплодных вод (наиболее частым возбудителем считается стрептококк группы В (серовары I и II);
- острые вирусные и бактериальные инфекции, перенесенные беременной на поздних сроках беременности.
Чаще всего заражение плода происходит в последние недели, сутки или часы перед родами.
Риск развития воспаления легких у плода внутриутробно обусловленного значительно выше у недоношенных детей.
Факторы риска
Факторы риска и причины внутриутробного инфицирования плода с развитием воспаления легких:
- хроническая внутриутробная гипоксия;
- врожденные пороки развития бронхолегочной системы;
- гестационная незрелость плода, недоношенность;
- эндометриты, цервициты, хориоамниониты, вагиниты, пиелонефриты у роженицы;
- фетоплацентарная недостаточность с нарушением плацентарного кровообращения.
Отличительными чертами внутриутробной пневмонии являются:
- развитие симптомов заболевания в первые сутки жизни ребенка (до выписки из роддома), реже в течение 3-6 недель (хламидийная и микоплазменная пневмония);
- болезнь сопровождается другими проявлениями внутриутробной инфекции (сыпь, конъюнктивит, увеличение печени и селезенки, симптомы менингита или энцефалита, другие патологические проявления TORCH-инфекции);
- патология чаще проявляется двухсторонним воспалительным процессом, усугубляющим течение заболевания;
- заболевание протекает на фоне глубокой недоношенности, болезни гиалиновых мембран, множественных ателектазов или бронхоэктазов и других пороков развития бронхов и легких.
Признаки внутриутробной пневмонии
К симптомам внутриутробной пневмонии относятся:
- одышка, возникающая сразу после родов или в первые несколько суток после рождения ребенка, реже более поздний период;
- участие в акте дыхания вспомогательных мышц, которое проявляется втягиванием межреберных промежутков, яремной ямки;
- пенистые выделения из ротовой полости;
- приступы цианоза и апноэ;
отказ от еды, срыгивания;
- утомляемость при сосании;
- лихорадка;
- частый малопродуктивный кашель, иногда до рвоты.
Дополнительными признаками внутриутробной пневмонии являются:
- нарастающая бледность кожи;
- повышенная кровоточивость;
- увеличение печени и селезенки;
- склерема, различные экзантемы и энантемы;
- нарастающее снижение массы тела.
При отсутствии своевременной диагностики и назначения адекватного лечения – у ребенка отмечается усугубление дыхательной недостаточности, развитие сердечной и сосудистой недостаточности и инфекционно-токсического шока.
Особенно часто данная патология развивается у глубоко недоношенных новорожденных или у ребенка со значительной морфофункциональной незрелостью дыхательной системы (при нарушении синтеза сурфактанта, пневмотораксом, множественными врожденными пороками развития легких и бронхов, тимомой).
Поэтому течение болезни усугубляется сложными сопутствующими патологиями и достаточно часто приводит к летальным исходам, особенно тяжелая двухсторонняя пневмония.
Истинные внутриутробные пневмонии встречаются в 2-4 % случаев, наиболее часто у новорожденных развиваются пневмонии во время или после рождения.
Интранатальная пневмония
При интранатальной пневмонии возбудителями инфекционно-воспалительного процесса являются различные инфекционные агенты с заражением в родах:
- при прохождении ребенка через инфицированные пути;
- при заглатывании инфицированных околоплодных вод или мекония (аспирационная пневмония).
Развитию инфекционного процесса при интранатальной пневмонии способствуют:
- недоношенность или выраженная морфофункциональная незрелость новорожденного;
- внутриутробная гипотрофия;
- асфиксия в родах;
- нарушение легочно-сердечной адаптации новорожденного;
- дистресс-синдром (синдром угнетения дыхания) после общей анестезии в результате операции кесарева сечения значительно увеличивают риск развития пневмонии у детей;
- длительный безводный период в родах;
- лихорадка у роженицы.
Постнатальная пневмония
Постнатальная пневмония – это воспаления легочной ткани, развившиеся после рождения ребенка: стационарные, госпитальные (нозокомиальные) или негоспитальные («домашние») пневмонии у новорожденного.
В зависимости от возбудителя выделяют:
- вирусные;
- паразитарные;
- бактериальные;
- грибковые;
- смешанные (вирусно-бактериальные, бактериально-грибковые).
Главные причины постнатальной пневмонии:
- асфиксия в родах с аспирацией околоплодных вод и мекония;
- родовая травма, чаще спинальная с поражением шейного отдела позвоночника и верхних грудных сегментов;
- антенатальное поражение мозга;
- пороки развития бронхолегочной системы;
- недоношенность;
- реанимация в родах, интубация трахеи, катетеризация пупочных вен, ИВЛ);
- контакт с респираторными вирусными и бактериальными инфекциями с заражением воздушно-капельным путем после родов;
- переохлаждение или перегревание ребенка;
- срыгивания и рвота с аспирацией желудочного содержимого.
Клинические симптомы постнатальной пневмонии у новорожденного:
- острое начало с преобладанием общей симптоматики: токсикоз, лихорадка, срыгивания, слабость, отказ от еды;
- частый поверхностный малопродуктивный кашель;
- одышка с цианозом и участием вспомогательной мускулатуры;
- пенистые выделения из ротовой полости, раздувание крыльев носа;
- дистанционные хрипы, шумное дыхание (со значительным повышением частоты дыхательных движений) и степень дыхательной недостаточности зависит, сколько составляет ЧДД в минуту;
- присоединение сердечнососудистых нарушений.
Особенности течения постнатальной пневмонии
Клиническая картина воспаления легких в период новорожденности зависит от вирулентности возбудителя, степени зрелости всех органов и систем ребенка и наличия сопутствующих патологических процессов:
- в начальной стадии болезнь имеет стертое течение, и признаки заболевания часто проявляются через несколько часов или суток после развития воспалительного процесса;
- первые симптомы не характерны пневмонии – развивается вялость, слабость, срыгивания, отсутствие температурной реакции объясняется незрелостью системы терморегуляции и иммунологической реактивности организма;
- часто отмечается мелкоочаговый характер воспаления, который трудно диагностируется при аускультации и диагноз ставится только после появления дыхательной симптоматики (одышка, кашель, цианоз);
- катаральные явления при заражении респираторными вирусами часто отсутствуют в связи с ранним поражением паренхимы легких и отсутствием местного иммунитета;
- у доношенных новорожденных, без тяжелой сопутствующей патологии заболевание имеет благоприятный прогноз для жизни и здоровья при условии своевременной диагностики и раннего начала антибиотикотерапии.
Факторы риска при развитии пневмонии
Факторами развития пневмонии у новорожденного считаются:
- патологическое течение беременности, осложненное акушерской или соматической патологией;
- инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой, дыхательной или пищеварительной системы матери;
- реализация и прогрессирование внутриутробных инфекций;
- хроническая внутриутробная гипоксия и гипотрофия;
- родоразрешение путем кесарева сечения;
- асфиксия в родах с аспирационным синдромом;
- пневмопатии и другие врожденные аномалии бронхолегочной системы;
- наследственные заболевания легких;
- недоношенность;
- внутричерепная или спинальная родовая травма;
- реанимационные пособия в родах (ИВЛ, интубация трахеи);
- срыгивания или рвота с аспирацией пищи;
- неправильный уход за ребенком (переохлаждения, перегревания, недостаточное проветривание помещения);
- неблагоприятная санитарно-эпидемическая обстановка в роддоме и дома;
- контакт с респираторными вирусами, носителями патогенных микроорганизмов с инфицированием дыхательной системы.
Диагностика
Диагностика данного заболевания у новорожденных основаны на комплексном анализе:
- клинических признаков болезни;
- анамнеза;
- осмотра ребенка и физикальных обследований;
- лабораторных показателей:
- изменений в клиническом анализе крови;
- газов крови;
- КОС.
Но основное значение в качестве метода диагностики имеет рентгенография легких – определяющая очаг воспаления, изменения бронхов и внутригрудных лимфатических узлов, наличие рожденных аномалий и пороков.
Лечение
Пневмония, развившаяся период новорожденности считается опасной патологией, требующей постоянного наблюдения за состоянием ребенка и лекарственной коррекции. Поэтому лечится заболевание только в условиях стационара, его длительность (сколько времени малыш будет находиться в отделении) зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений .
Терапию пневмонии у новорожденного начинают с назначения антибиотиков широкого спектра действия, коррекции нарушенного гомеостаза, дыхательных и сердечнососудистых нарушений, уменьшения токсикоза.
За малышом необходим постоянный уход:
- кормление грудным молоком или адаптированной смесью из зонда или рожка до исчезновения дыхательных нарушений и улучшения самочувствия ребенка;
- гигиенический уход за кожей;
- создание комфортного микроклимата в помещении или кувезе (у недоношенных новорожденных);
- профилактика переохлаждения или перегрева малыша, частое изменение положения тела.
Дополнительно назначается лечение:
- иммуноглобулины или другие иммуностимуляторы;
- симптоматические препараты (жаропонижающие, противокашлевые, муколитики, противовоспалительные лекарственные средства);
- витамины;
- пробиотики;
- общеукрепляющий и вибрационный массаж;
- физиотерапевтические процедуры, горчичные обертывания, масляные компрессы, ингаляции.
Длительность лечения пневмонии у новорожденных в среднем составляет около месяца.
Осложнения и последствия
При своевременном и правильном лечении пневмонии последствиями может стать частые простудные и респираторные инфекции, бронхиты, стойкое снижение иммунитета у ребенка.
Осложнения развиваются у малышей с незрелостью органов и систем, внутриутробной гипотрофией, родовыми травмами или пороками развития и другой сопутствующей патологией. Наиболее неблагоприятно протекает двухсторонняя пневмония у недоношенных детей.
Выделяют основные осложнения:
- легочные: ателектазы, пневмоторакс, абсцессы, плеврит, прогрессивная дыхательная недостаточность;
- внелегочные осложнения: отит, мастоидит, синусит, парез кишечника, недостаточность надпочечников, повышенное образование тромбов, сердечнососудистая недостаточность, кардиты, сепсис.
В течение года малыш находится под диспансерным наблюдением врача.
Особенности протекания и лечения у недоношенных детей
- У недоношенных новорожденных намного чаще развиваются врожденные и ранние неонатальные пневмонии в сравнении с доношенными детьми, что связано с высокой частотой пневмопатий, пороков развития и внутриутробных инфекций.
Пневмония имеет двухстороннюю локализацию воспалительного процесса со скудной клинической картиной, маскирующейся под другие соматические патологии или неврологические заболевания (вялость, адинамия, заторможенность, срыгивания, нарушения сосания).
- В клинической картине доминируют признаки токсикоза, а затем дыхательной недостаточности с большой выраженностью гипоксемии и респираторно-метаболического ацидоза.
- У недоношенных пневмония чаще развивается со скудной клинической картиной и склонностью к гипотермии, высокая температура при воспалении легких возникает редко.
- Большая частота внелегочных симптомов, усугубляющих течение болезни – прогрессирующая потеря веса, диарея, угнетение ЦНС с исчезновением сосательного и глотательного рефлексов.
- У недоношенных малышей отмечается большого количества осложнений как легочных, так и внелегочных.
- После перенесенной пневмонии отмечаются бронхолегочные дисплазии, вызывающие рецидивирующие бронхолегочные заболевания.
Профилактика
К основным профилактическим мероприятиям пневмонии у новорожденных относятся:
- полное устранение главных предрасполагающих и провоцирующих факторов;
- диспансеризация и оздоровление женщин, планирующих беременность, санация всех очагов инфекции до наступления беременности;
- контроль течения беременности и внутриутробного развития плода, устранение всех вредностей, скрининговые обследования;
- правильная тактика ведения родов, профилактика родовых травм;
- соблюдение санитарных и эпидемиологических мероприятий в родильном доме и соблюдение режима кувеза при глубокой недоношенности.
Профилактикой постнатальной пневмонии является полное ограничение контакта с инфекционными больными, естественное вскармливание создание комфортного режима в помещении, где постоянно находится ребенок.
Воспаление легких у новорожденных лечится сложно, часто вызывает диспластические процессы бронхов и альвеол, легочные и внелегочные осложнения, поэтому профилактика возникновения данной патологии – основа здоровья малыша в будущем.
врач — педиатр Сазонова Ольга Ивановна
Источник
Пневмония — острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации и выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.
К врожденным (внутриутробным) относят пневмонии, возникшие антенатально и интранатально.
Эпидемиология
По данным МЗ РФ, в 2002 г. заболеваемость врожденной пневмонией составила 7,6 на 1000 детей, родившихся живыми. У детей, находящихся в критическом состоянии, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии, распространенность врожденной пневмонии варьирует от 6 до 15%.
Классификация
По этиологическому принципу врожденную пневмонию подразделяют на:
■ вирусную;
■ бактериальную;
■ паразитарную;
■ грибковую;
■ смешанную.
По распространенности процесса выделяют пневмонию очаговую и сегментарную.
По степени тяжести пневмония бывает:
■ легкая;
■ средней тяжести;
■ тяжелая.
По течению пневмонию подразделяют на:
■ острую (2—6 недель);
■ подострую (6—8 недель);
■ затяжную (12—14 недель):
— непрерывную;
— с обострениями и рецидивами (К.А. Сотникова, 1985).
Этиология
При антенатальном трансплацентарном инфицировании наиболее частыми возбудителями служат бактерии рода Listeria, а также цитомегаловирус и вирус простого герпеса, при интранатальном — микроорганизмы, часто поражающие органы мочеполовой системы (Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma, вирус простого герпеса типа 2, Candida spp., Streptococcus группы В).
Если беременная длительно находится в стационаре и у нее развивается внутрибольничная инфекция, врожденная пневмония у ребенка может быть вызвана Klebsiella pneumoniae, коагулазоотрицательными стафилококками, Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis и др.
Нередко возбудитель остается нераспознанным, особенно при взятии материала для бактериологического исследования после начала антибактериальной терапии. Микроорганизм, выделенный из зева, кишечника, верхних дыхательных путей, далеко не всегда можно считать причиной развития заболевания. Так, по данным Н.П. Шабалова, высеянный из зева микроорганизм лишь в 25—30% случаев служит истинным возбудителем пневмонии.
Патогенез
Инфицирование плода может происходить трансплацентарно (гематогенно) или бронхогенно. Гематогенный путь передачи инфекции типичен для антенатальной пневмонии, бронхогенный — для интранатальной. В родах возбудитель попадает в легкие с аспирированными инфицированными околоплодными водами.
В возникновении пневмонии большое значение имеет массивность инфицирования и вирулентность возбудителей.
Пневмония часто становится причиной развития дыхательной недостаточности (ДН), приводящей к гипоксемии и гипоксии, гиперкапнии, смешанному ацидозу.
Метаболические нарушения и инфекционный токсикоз приводят к нарушению деятельности практически всех органов и систем. В этом случае речь идет о критическом состоянии.
Факторы риска развития врожденной пневмонии:
■ осложненное соматической или акушерской патологией течение беременности у матери, приводящее к хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии, а также к угнетению иммунной реактивности организма ребенка;
■ асфиксия с аспирационным синдромом;
■ длительный безводный период;
■ наличие инфекционных заболеваний у матери;
■ незрелость легочной ткани;
■ внутричерепная и спинальная родовые травмы;
■ недоношенность и задержка внутриутробного развития.
Клинические признаки и симптомы
Клиническая картина пневмонии складывается из признаков интоксикации, ДН и симптомов присоединившихся осложнений.
Интоксикация проявляется у новорожденных вялостью, приступами апноэ, бледностью и сероватым оттенком кожного покрова, отказом от сосания, парезом мускулатуры ЖКТ.
Признаками дыхательных нарушений служат учащение дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, стонущее, кряхтящее дыхание, акроцианоз и разлитой цианоз.
Из неспецифических признаков воспалительного процесса отмечаются гепатоспленомегалия, раннее появление желтухи и ее высокая интенсивность. Повышение температуры тела отмечается нечасто. Для детей первых суток жизни более характерна гипотермия.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
При диагностике врожденной пневмонии выделяют две группы критериев — основные (для подтверждения диагноза достаточно одного из них) и вспомогательные (для подтверждения диагноза необходимо наличие 3 и более критериев).
Основные диагностические критерии врожденной пневмонии:
■ очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме (при проведении рентгенологического исследования в первые 3 суток жизни; однако в 30% случаев могут отсутствовать);
■ высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);
■ наличие пневмонии при патологоанатомическом исследовании у умершего ребенка в возрасте до 4 суток жизни;
■ при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых 3 суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).
Вспомогательные диагностические критерии врожденной пневмонии (ни один из критериев сам по себе не может свидетельствовать о врожденной пневмонии, однако при наличии клинических симптомов дыхательных нарушений в первые 3 дня жизни выявление комплекса признаков, косвенно указывающих на наличие инфекционного процесса, позволяет поставить правильный диагноз):
■ лейкоцитоз более 21 X 109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево более 11% или без него) в общем анализе крови в первые сутки жизни;
■ отрицательная динамика в общем анализе крови на 2—3-и сутки жизни;
■ усиление бронхо-сосудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным уменьшением прозрачности легочных полей или без него) в первые 3 суток жизни;
■ наличие инфекционных заболеваний у матери;
■ наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые 3 суток жизни;
■ наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые 3 суток жизни;
■ увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г — более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);
■ тромбоцитопения менее 170 X 109/л;
■ концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;
■ наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;
■ воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.
Рекомендуемые методы исследования:
■ аускультация легких (ослабление дыхания, разнокалиберные хрипы) и сердца (тахикардия, глухость сердечных тонов);
■ рентгенологическое исследование грудной клетки;
■ определение показателей кислотно-основного состояния и газов крови;
■ общий анализ крови с определением числа тромбоцитов и вычислением лейкоцитарного индекса интоксикации;
■ определение иммунного статуса (клеточного и гуморального);
■ УЗИ головного мозга и внутренних органов;
■ допплерографическое исследование кровотока в полостях сердца, сосудах головного мозга и почек (показано больным, находящимся на ИВЛ);
■ бактериологическое исследование мазка из зева, трахеи, исследование кала и др. с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
В процессе лечения должен осуществляться неинвазивный мониторинг основных физиологических показателей — частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, АД, температуры тела, насыщения гемоглобина кислородом, парциального напряжения углекислого газа и кислорода в крови.
Дифференциальный диагноз
В первые дни жизни на основании только клинической картины врожденную пневмонию не всегда можно отличить от респираторного дистресс-синдрома новорожденных.
Проведение дифференциального диагноза между врожденной и приобретенной (неонатальной) пневмонией важно не столько для определения терапевтической тактики, сколько для оценки качества работы стационара, выработки обоснованных рекомендаций для улучшения последней и реабилитационных мероприятий для матери после рождения больного ребенка. Важным является временной фактор, поскольку неонатальные пневмонии манифестируют, как правило, к концу первой недели жизни, а возбудителями при этом служат представители внутри-больничной микрофлоры.
Клинические рекомендации
Современное лечение врожденной пневмонии включает комплекс воздействий на этиологический фактор и различные звенья патогенеза, а также вмешательства, направленные на повышение защитных сил макроорганизма.
Коррекция дыхательной недостаточности
Для коррекции ДН используют методы, обеспечивающие нормализацию функции дыхания, такие как ИВЛ в различных режимах.
Селективная деконтаминация
При чрезмерной колонизации кишечника патогенными и условно патогенными штаммами микроорганизмов у новорожденных с выраженным нарушением функции дыхательной системы необходимо проводить селективную деконтаминацию:
Гентамицин внутрь 10 мг/кг/сут
в 2 приема, 5 сут или Полимиксин внутрь 100 000 ЕД/кг/сут в 4 приема, 5 сут
+
Поливалентный бактериофаг внутрь 5 мл 3 р/сут, 20 сут
+
Лиофилизированные Saccharomyces boulardii внутрь 125 мг (1/2капсулы) за 10—15 мин до кормления 3 р/сут, 7—10 сут.
Одновременно необходимо проводить заселение кишечника бифидобактериями (или лактобактериями — в качестве альтернативной терапии). ЛС выбора:
Бифидобактерии бифидум внутрь 5 доз во время кормления 3 р/сут, 2—3 нед.
Альтернативные ЛС:
Лактобактерии ацидофильные внутрь 1 ч.л. с грудным молоком или его заменителями 3 р/сут, 2—3 нед.
Наряду с заселением кишечника необходимо обеспечить оптимальные условия для роста бифидофлоры:
Грамположительные и грамотрицательные симбионты кишечника в сочетании с ЛС, обеспечивающими кислую среду, внутрь 15 кап. перед кормлением 3 р/сут, 2—3 нед.
Иммунотерапия
Эффективность лечения детей с врожденной пневмонией возросла с включением в комплексную терапию иммуноглобулинов для в/в введения:
Иммуноглобулин человека нормальный
в/в 400 мг/кг/сут, всего 3 введения с интервалом в 1 сут.
Скорость введения в первые 15 мин составляет 1 мл/кг/ч. В отсутствие симптомов анафилаксии скорость увеличивают до 2—3 мл/кг/ч у недоношенных и до 4—5 мл/кг/ч у доношенных новорожденных. Курсовая доза не должна превышать 2000 мг/кг (при использовании более высоких доз возможна блокада Ес-рецепторов, приводящая к увеличению выраженности иммунодефицита).
При крайне тяжелом (септическом) течении пневмонии показано использование поликлонального поливалентного человеческого иммуноглобулина, обогащенного антителами класса IgM:
Иммуноглобулин человека нормальный
(IgG + IgA + Ig) в/в 5 мл/кг/сут, 3 сут.
Скорость введения не должна превышать 1,7 мл/кг/ч.
При цитомегаловирусной природе врожденной пневмонии показано применение иммуноглобулина против цитомегаловируса, содержащего также высокие титры антител к представителям семейства вирусов герпеса:
Иммуноглобулин против цитомегаловируса в/в 2 мл/кг/сут через день, всего 3—5 введений. Учитывая сочетание гуморального и клеточного иммунодефицита, а также незрелость клеток, при пневмониях наряду с заместительной терапией иммуноглобулинами для в/в введения показано использование иммуномодуляторов: Интерферон a-2b ректально
150 000 МЕ 2 р/сут (у доношенных), 150 000 МЕ 3 р/сут (у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 34 нед), 5 сут.
При тяжелой врожденной пневмонии ЛС выбора:
Интерферон a-2b ректально 500 000 МЕ 2 р/сут, 5 сут.
Альтернативные ЛС:
N-ацетилглюкозаминил-М-ацетилму-рамил-L-аланил-D-изоглутамин внутрь 0,5 мг 2 р/сут, 10 сут.
Противомикробные ЛС назначаются с учетом возбудителя заболевания.
Пневмония неизвестной этиологии
Антибактериальная терапия
Поскольку спектр вероятных возбудителей весьма широк и, как правило, поначалу неизвестен, должны использоваться антибактериальные ЛС широкого спектра действия.
ЛС выбора:
Ампициллин в/в или в/м
100 мг/кг/сут в 2 введения, 7 сут или
Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 200 мг/кг/сут в 2 введения, 7 сут
+
Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.
Альтернативные ЛС:
Цефотаксим в/в или в/м
50—100 мг/кг/сут в 2 введения, 7 сут
+
Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.
Нередко приносит успех применение эмпирических комбинаций. Однако в большинстве случаев требуется продолжение антибактериальной терапии. При этом выбор антибиотиков должен основываться на результатах бактериологического исследования.
Пневмония, обусловленная Pseudomonas aeruginosa
Антибактериальная терапия
ЛС выбора:
Цефтазидим в/в или в/м
25—50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут или
Цефтриаксон в/в или в/м 20—50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут
+
Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.
Альтернативные ЛС:
Карбенициллин в/в 250—
400 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут или
Пиперациллин в/в 100—200 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут
+
Нетилмицин в/в или в/м 6 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.
Пневмония, обусловленная грамположительной микрофлорой
Антибактериальная терапия
ЛС выбора:
Ванкомицин в/в 15 мг/кг однократно, затем 10 мг/кг (в р-ре глюкозы) в течение 60 мин 2 р/сут (в возрасте менее 1 нед) или 10 мг/кг 3 р/сут (в возрасте более 1 нед), 7 сут.
Альтернативные ЛС:
Имипенем в/в 60 мг/кг/сут в 4 введения, 7 сут или Меропенем в/в 10—20 мг/кг 3 р/сут,
7 сут или Цефепим в/в 50 мг/кг 2 р/сут, 7 сут.
Цефепим и меропенем используют только по жизненным показаниям, т.к. терапия данными ЛС может сопровождаться развитием тяжелых побочных эффектов.
Спектр действия указанных ЛС второго ряда столь широк, что они могут применяться в виде монотерапии.
Для повышения эффективности антибиотикотерапии у новорожденных целесообразно соблюдать ряд правил:
■ комбинировать антибиотики необходимо таким образом, чтобы получить синергический эффект или, в крайнем случае, суммирование эффектов;
■ нецелесообразно одновременное использование ЛС, вызывающих нарушение функции почек, и диуретиков, а при гипербилирубинемии — антибиотиков, метаболизирующихся в печени (макролиды);
■ больным, находящимся в критическом состоянии, антибиотики необходимо вводить в центральные сосуды (пупочную или подключичную вены), т.к. п/о и в/м введение ЛС в таких случаях малоэффективно.
Кандидоз органов дыхания
Антимикотическая терапия
ЛС выбора:
Амфотерицин В в/в 150— 200 ЕД/кг/сут, длительность курса определяется состоянием больного, но не менее 2 нед или
Флуконазол в/в 10—15 мг/кг/сут, длительность курса определяется состоянием больного.
Оценка эффективности лечения
Уменьшение токсикоза и ДН служат показателями правильно подобранной терапии.
Критерии выздоровления: исчезновение симптомов интоксикации и ДН, нормализация показателей гомеостаза, анализа крови и рентгенологической картины.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Применение цефалоспоринов и аминогликозидов, особенно у больных с врожденной пневмонией и нарушением функции почек, сопровождается увеличением риска развития нефротоксического побочного действия.
Использование иммуноглобулинов в общей дозе более 2000 мг/кг приводит к блокаде Ес-рецепторов и увеличению выраженности иммунодефицита.
Ошибки и необоснованные назначения
Одновременное применение диуретиков усиливает нефротоксический эффект цефалоспоринов и аминогликозидов. Исключительно важен микробиологический контроль; его отсутствие способствует образованию полирезистентных штаммов микроорганизмов, развитию дисбактериоза и грибковых осложнений.
Прогноз
В РФ смертность от врожденной пневмонии составляет 9,5% у доношенных и 10,2% — у недоношенных детей. Прогностически неблагоприятными факторами служат нарастающая интоксикация, прогрессирующее угнетение функции жизненно важных органов и систем, гипоксемия (РаО2 < 40 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО2 > 60 мм рт. ст.), метаболический ацидоз, быстро развивающиеся отечный и геморрагический синдромы.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
