Выбор антибиотика при внутрибольничной пневмонии

Антибиотики используются при многих заболеваниях дыхательных путей, прежде всего при пневмонии и бактериальном бронхите у взрослых и детей. В нашей статье мы расскажем о наиболее эффективных антибиотиках при воспалении легких, бронхов, трахеите, синусите, приведем список их названий и опишем особенности применения при кашле и других симптомах болезней органов дыхания. Антибиотики при пневмонии должен назначить врач.

Результатом частого использования этих препаратов становится устойчивость микроорганизмов к их действию. Поэтому необходимо использовать эти средства только по назначению врача, и при этом проводить полный курс терапии даже после исчезновения симптомов.

Выбор антибиотика при пневмонии, бронхите, синусите

Острый ринит (насморк) с вовлечением носовых пазух (риносинусит) – самая частая инфекция у людей. В большинстве случаев он вызван вирусами. Поэтому в первые 7 дней болезни принимать антибиотики при остром риносинусите не рекомендуется. Используются симптоматические средства, деконгестанты (капли и спреи от насморка).

Антибиотики назначаются в таких ситуациях:

• неэффективность других средств в течение недели;
• тяжелое течение болезни (гнойные выделения, боль в лицевой области, или при жевании);
• обострение хронического синусита;
• осложнения заболевания.

При риносинусите в этом случае назначаются амоксициллин или его комбинация с клавулановой кислотой. При неэффективности этих средств в течение 7 дней рекомендуется использование цефалоспоринов II – III поколений.

Острый бронхит в большинстве случаев вызван вирусами. Антибиотики при бронхите назначаются только в таких ситуациях:

• гнойная мокрота;
• увеличение объема откашливаемой мокроты;
• появление и нарастание одышки;
• нарастание интоксикации – ухудшение состояния, головная боль, тошнота, лихорадка.

Препараты выбора – амоксициллин или его комбинация с клавулановой кислотой, реже используются цефалоспорины II – III поколений.

Антибиотики при пневмонии назначаются подавляющему большинству пациентов. У людей моложе 60 лет предпочтение отдается амоксициллину, а при их непереносимости или подозрении на микоплазменную или хламидийную природу патологии – макролиды. У пациентов старше 60 лет назначаются ингибитор-защищенные пенициллины или цефуроксим. При госпитализации лечение рекомендуется начинать с внутримышечного или внутривенного введения этих препаратов.

При обострении ХОБЛ обычно назначают амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой, макролиды, цефалоспорины II поколения.

В более тяжелых случаях при бактериальных пневмониях, тяжелых гнойных процессах в бронхах назначаются современные антибиотики – респираторные фторхинолоны или карбапенемы. Если у больного диагностирована внутрибольничная пневмония, могут назначаться аминогликозиды, цефалоспорины III поколения, при анаэробной флоре – метронидазол.

Ниже мы рассмотрим основные группы используемых при пневмонии антибиотиков, укажем их международные и торговые названия, а также основные побочные эффекты и противопоказания.

Амоксициллин

Этот антибиотик врачи обычно назначают сразу при появлении признаков бактериальной инфекции. Он действует на большинство возбудителей гайморита, бронхита, пневмонии. В аптеках это лекарство можно найти под такими названиями:

• Амоксициллин;
• Амосин;
• Флемоксин Солютаб;
• Хиконцил;
• Экобол.

Выпускается он в форме капсул, таблеток, порошка и принимается внутрь.

Препарат редко вызывает какие-либо побочные реакции. Некоторые пациенты отмечают аллергические проявления – покраснение и зуд кожи, насморк, слезотечение и зуд в глазах, затруднение дыхания, суставная боль.

Если антибиотик используется не по назначению врача, возможна его передозировка. Она сопровождается нарушением сознания, головокружением, судорогами, болью в конечностях, нарушением чувствительности.

У ослабленных или пожилых больных с пневмонией амоксициллин может привести к активации новых патогенных микроорганизмов – суперинфекции. Поэтому у такой группы пациентов он используется редко.

Лекарство может быть назначено детям с рождения, но с учетом возраста и веса маленького пациента. При пневмонии его можно с осторожностью назначать беременным и кормящим женщинам.

Противопоказания:

• инфекционный мононуклеоз и ОРВИ;
• лимфолейкоз (тяжелое заболевание крови);
• рвота или диарея при кишечных инфекциях;
• аллергические заболевания – астма или поллиноз, аллергический диатез у маленьких детей;
• непереносимость антибиотиков из групп пенициллинов или цефалоспоринов.

Амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой

Это так называемый ингибитор-защищенный пенициллин, который не разрушается некоторыми бактериальными ферментами, в отличие от обычного ампициллина. Поэтому он действует на большее число видов микробов. Лекарство обычно назначают при синуситах, бронхитах, пневмониях у пожилых людей или обострении ХОБЛ.

Торговые названия, под которыми этот антибиотик продается в аптеках:

• Амовикомб;
• Амоксиван;
• Амоксиклав;
• Амоксициллин + Клавулановая кислота;
• Арлет;
• Аугментин;
• Бактоклав;
• Верклав;
• Медоклав;
• Панклав;
• Ранклав;
• Рапиклав;
• Фибелл;
• Флемоклав Солютаб;
• Фораклав;
• Экоклав.

Выпускается он в форме таблеток, защищенных оболочкой, а также порошка (в том числе с земляничным вкусом для детей). Также существуют варианты для внутривенного введения, так как этот антибиотик – один из препаратов выбора для лечения пневмонии в стационаре.

Так как это комбинированное средство, оно чаще вызывает побочные эффекты, чем обычный амоксициллин. Это могут быть:

• поражения желудочно-кишечного тракта: язвочки в полости рта, боль и потемнение языка, боль в желудке, рвота, жидкий стул, боль в животе, желтушность кожи;
• нарушения в системе крови: кровоточивость, снижение устойчивости к инфекциям, бледность кожи, слабость;
• изменения нервной деятельности: возбудимость, тревожность, судороги, головная боль и головокружение;
• аллергические реакции;
• молочница (кандидоз) или проявления суперинфекции;
• боли в пояснице, изменение цвета мочи.

Тем не менее, такие симптомы возникают очень редко. Амоксициллин/клавуланат – достаточно безопасное средство, его можно назначать при пневмонии детям с рождения. Беременным и кормящим следует принимать этот медикамент с осторожностью.

Противопоказания у этого антибиотика те же, что и у амоксициллина, плюс:

• фенилкетонурия (генетически обусловленное врожденное заболевание, с нарушением обмена веществ);
• возникавшее ранее после приема этого лекарства нарушение работы печени или желтуха;
• тяжелая почечная недостаточность.

Цефалоспорины

Для лечения инфекций дыхательных путей, в том числе пневмонии, используются цефалоспорины II – III поколений, отличающиеся длительностью и спектром действия.

Цефалоспорины II поколения

К ним относятся такие антибиотики:

• цефокситин (Анаэроцеф);
• цефуроксим (Аксетин, Аксосеф, Антибиоксим, Аценовериз, Зинацеф, Зиннат, Зиноксимор, Ксорим, Проксим, Суперо, Цетил Люпин, Цефроксим Дж, Цефурабол, Цефуроксим, Цефурус);
• цефамандол (Цефамабол, Цефат);
• цефаклор (Цефаклор Штада).

Эти антибиотики применяются при синуситах, бронхитах, обострении ХОБЛ, пневмонии у пожилых людей. Они вводятся внутримышечно или внутривенно. В таблетках выпускаются Аксосеф, Зиннат, Зиноксимор, Цетил Люпин; существуют гранулы, из которых готовят раствор (суспензию) для приема внутрь – Цефаклор Штада.

По спектру своей активности цефалоспорины во многом схожи с пенициллинами. При пневмонии их можно назначать детям с рождения, а также беременным и кормящим женщинам (с осторожностью).

Возможные побочные эффекты:

• тошнота, рвота, жидкий стул, боль в животе, желтушность кожи;
• сыпь и зуд кожи;
• кровоточивость, а при длительном использовании – угнетение кроветворения;
• боль в пояснице, отеки, повышение АД (поражение почек);
• кандидоз (молочница).

Введение этих антибиотиков внутримышечным путем болезненно, а при внутривенном – возможно воспаление вены в месте инъекции.

Цефалоспорины II поколения практически не имеют противопоказаний при пневмонии и других болезнях органов дыхания. Их нельзя использовать только при непереносимости других цефалоспоринов, пенициллинов  или карбапенемов.

Цефалоспорины III поколения

Эти антибиотики используются при тяжелых инфекциях дыхательных путей, когда неэффективны пенициллины, а также при внутрибольничной пневмонии. К ним относятся такие препараты:

• цефотаксим (Интратаксим, Кефотекс, Клафобрин, Клафоран, Лифоран, Оритакс, Резибелакта, Такс-О-Бид, Талцеф, Цетакс, Цефабол, Цефантрал, Цефосин, Цефотаксим);
• цефтазидим (Бестум, Вицеф, Орзид, Тизим, Фортазим, Фортум, Цефзид, Цефтазидим, Цефтидин);
• цефтриаксон (Азаран, Аксоне, Бетаспорина, Биотраксон, Лендацин, Лифаксон, Медаксон, Мовигип, Роцефин, Стерицеф, Тороцеф, Триаксон, Хизон, Цефаксон, Цефатрин, Цефограм, Цефсон, Цефтриабол, Цефтриаксон);
• цефтизоксим (Цефзоксим Дж);
• цефиксим – все формы доступны для приема внутрь (Иксим Люпин, Панцеф, Супракс, Цемидексор, Цефорал Солютаб);
• цефоперазон (Дардум, Медоцеф, Мовопериз, Операз, Цеперон Дж, Цефобид, Цефоперабол, Цефоперазон, Цефоперус, Цефпар);
• цефподоксим (Сефпотек) – в форме таблеток;
• цефтибутен (Цедекс) – для приема внутрь;
• цефдиторен (Спектрацеф) – в форме таблеток.

Эти антибиотики назначаются при неэффективности других антибиотиков или изначально тяжелом течении болезни, например, пневмонии у пожилых людей при лечении в стационаре. Они противопоказаны только при индивидуальной непереносимости, а также в 1-ом триместре беременности.

Побочные эффекты те же, что и у препаратов 2-го поколения.

Макролиды

Эти антибиотики обычно используют как препараты второго выбора при синуситах, бронхитах, пневмонии, а также при вероятности микоплазменной или хламидийной инфекции. Различают несколько поколений макролидов, имеющих похожий спектр действия, но отличающихся по длительности эффекта и формам применения.

Эритромицин – наиболее известный, хорошо изученный и дешевый препарат из этой группы. Он выпускается в форме таблеток, а также порошка для приготовления раствора для внутривенных инъекций. Показан при ангинах, легионеллезе, скарлатине, синусите, пневмонии, часто в сочетании с другими антибактериальными препаратами. Используется в основном в стационарах.

Эритромицин – безопасный антибиотик, он противопоказан только при индивидуальной непереносимости, перенесенном гепатите и печеночной недостаточности. Возможные побочные эффекты:

• тошнота, рвота, понос, боль в животе;
• зуд и сыпь на коже;
• кандидоз (молочница);
• временное ухудшение слуха;
• нарушения сердечного ритма;
• воспаление вены в месте инъекции.

Чтобы повысить эффективность терапии при пневмонии и снизить количество введений препарата, были разработаны современные макролиды:

• спирамицин (Ровамицин);
• мидекамицин (таблетки Макропен);
• рокситромицин (таблетки Кситроцин, Ромик, Рулид, Рулицин, Элрокс, Эспарокси);
• джозамицин (таблетки Вильпрафен, в том числе растворимые);
• кларитромицин (таблетки Зимбактар, Киспар, Клабакс, Кларбакт, Кларитросин, Кларицин, Класине, Клацид (таблетки и лиофилизат для приготовления раствора для инфузий), Клеримед, Коатер, Лекоклар, Ромиклар, Сейдон-Сановель, СР-Кларен, Фромилид, Экозитрин;
• азитромицин (Азивок, Азимицин, Азитрал, Азитрокс, Азитрус, Зетамакс ретард, Зи-Фактор, Зитноб, Зитролид, Зитроцин, Сумаклид, Сумамед, Сумамокс, Суматролид Солюшн Таблетс, Тремак-Сановель, Хемомицин, Экомед).

Некоторые из них противопоказаны детям до года, а также кормящим матерям. Однако для остальных пациентов такие средства очень удобны, ведь их можно принимать в таблетках или даже в растворе внутрь 1 – 2 раза в день. Особенно в этой группе выделяется азитромицин, курс лечения которым длится всего 3 – 5 дней, по сравнению с 7 – 10-дневным приемом других леккарств при пневмонии.

Респираторные фторхинолоны – наиболее эффективные антибиотики при пневмонии

Антибиотики из группы фторхинолонов очень часто используются в медицине. Создана специальная подгруппа этих препаратов, особо активная в отношении возбудителей инфекций дыхательных путей. Это респираторные фторхинолоны:

• левофлоксацин (Ашлев, Глево, Ивацин, Лебел, Левоксимед, Леволет Р, Левостар, Левотек, Левофлокс, Левофлоксабол, Леобэг, Лефлобакт Форте, Лефокцин, Маклево, Од-Левокс, Ремедиа, Сигницеф, Таваник, Танфломед, Флексид, Флорацид, Хайлефлокс, Эколевид, Элефлокс);
• моксифлоксацин (Авелокс, Аквамокс, Алвелон-МФ, Мегафлокс, Моксимак, Моксин, Моксиспенсер, Плевилокс, Симофлокс, Ультрамокс, Хайнемокс).

Эти антибиотики действуют на большинство возбудителей бронхо-легочных заболеваний. Они доступны в форме таблеток, а также для внутривенного применения. Назначаются эти препараты 1 раз в день при остром синусите, обострении бронхита или внебольничной пневмонии, но лишь при неэффективности других средств. Это связано с необходимостью сохранять чувствительность микроорганизмов к мощным антибиотикам, не «стреляя из пушки по воробьям».

Эти средства обладают высокой действенностью, но и список возможных побочных эффектов у них обширнее:

• кандидоз;
• угнетение кроветворения, анемия, кровоточивость;
• кожная сыпь и зуд;
• повышение уровня липидов в крови;
• тревожность, возбуждение;
• головокружение, нарушение чувствительности, головная боль;
• ухудшение зрения и слуха;
• нарушения сердечного ритма;
• тошнота, понос, рвота, боль в животе;
• боли в мышцах и суставах;
• снижение артериального давления;
• отеки;
• судороги и другие.

Респираторные фторхинолоны нельзя применять пациентам с удлинением интервала Q-T на ЭКГ, это может вызвать опасную для жизни аритмию. Другие противопоказания:

• проводимое ранее лечение препаратами хинолонов, вызвавшее повреждение сухожилий;
• редкий пульс, одышка, отеки, перенесенные ранее аритмии с клиническими проявлениями;
• одновременное использование удлиняющих интервал Q-T лекарств (это указано в инструкции по применению такого препарата);
• низкое содержание калия в крови (длительная рвота, диарея, прием больших доз мочегонных средств);
• тяжелые заболевания печени;
• лактозная или глюкозно-галактозная непереносимость;
• беременность, период грудного вскармливания, дети до 18 лет;
• индивидуальная непереносимость.

Аминогликозиды

Антибиотики этой группы используются преимущественно при внутрибольничных пневмониях. Эта патология вызвана микроорганизмами, живущими в условиях постоянного контакта с антибиотиками и выработавшими устойчивость ко многим лекарствам. Аминогликозиды – достаточно токсичные препараты, но их эффективность делает возможным их применение в тяжелых случаях заболеваний легких, при абсцессе легкого и эмпиеме плевры.

Используются такие препараты:

• тобрамицин (Бруламицин);
• гентамицин;
• канамицин (преимущественно при туберкулезе);
• амикацин (Амикабол, Селемицин);
• нетилмицин.

При пневмонии они вводятся внутривенно, в том числе капельно, или внутримышечно. Перечень побочных эффектов этих антибиотиков:

• тошнота, рвота, нарушение функций печени;
• угнетение кроветворения, анемия, кровоточивость;
• нарушение функции почек, снижение объема мочи, появление в ней белка и эритроцитов;
• головная боль, сонливость, нарушение равновесия;
• зуд и кожная сыпь.

Главная опасность при использовании аминогликозидов для лечения пневмонии – возможность необратимой потери слуха.

Противопоказания:

• индивидуальная непереносимость;
• неврит слухового нерва;
• почечная недостаточность;
• беременность и лактация.

У пациентов детского возраста использование аминогликозидов допустимо.

Карбапенемы

Это антибиотики резерва, они используются при неэффективности других антибактериальных средств, обычно при госпитальной пневмонии. Нередко карбапенемы применяются при пневмониях у больных с иммунодефицитами (ВИЧ-инфекцией) или другими тяжелыми заболеваниями. К ним относятся:

• меропенем (Дженем, Мерексид, Меронем, Мероноксол, Меропенабол, Меропидел, Неринам, Пенемера, Пропинем, Сайронем);
• эртапенем (Инванз);
• дорипенем (Дорипрекс);
• имипенем в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз, что расширяет спектр действия препарата (Аквапенем, Гримипенем, Имипенем + Циластатин, Тиенам, Тиепенем, Цилапенем, Циласпен).

Вводятся они внутривенно или в мышцу. Из побочных эффектов можно отметить:

• мышечная дрожь, судороги, головная боль, нарушения чувствительности, психические расстройства;
• уменьшение или увеличение объема мочи, почечная недостаточность;
• тошнота, рвота, понос, боль в языке, горле, животе;
• угнетение кроветворения, кровоточивость;
• тяжелые аллергические реакции, вплоть до синдрома Стивенса-Джонсона;
• ухудшение слуха, ощущение звона в ушах, нарушение восприятия вкусов;
• одышка, тяжесть в груди, сердцебиение;
• болезненность в месте введения, уплотнение вены;
• потливость, боль в спине;
• кандидоз.

Карбапенемы назначаются, когда другие антибиотики при пневмонии не могут помочь больному. Поэтому они противопоказаны только детям младше 3 месяцев, пациентам с тяжелой почечной недостаточностью без гемодиализа, а также при индивидуальной непереносимости. В остальных случаях использование этих препаратов возможно под контролем работы почек.

Источник