Выявление факторов риска развития пневмонии

ПНЕВМОНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу, и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно–воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании.

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ, 1992 г.) пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики “Пневмония” исключены заболевания, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими (например, так называемая бензиновая пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое (эозинофильная пневмония) или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение.

Воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики “Пневмония”.

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Широкая распространенность заболевания, ошибки в диагностике и терапии, высокие показатели летальности обусловливают актуальность проблемы. Частота пневмоний составляет 5–20 на 1000 населения, причем заболеваемость наиболее высока среди лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5%, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении пневмонии достигает 20%. Диагностика пневмонии нередко вызывает затруднения, и у 30–40% заболевших диагноз устанавливают лишь в конце первой недели болезни, обычно по результатам рентгенологического исследования. Диагностические ошибки достигают 20%.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Традиционная клинико-морфологическая классификация пневмоний предусматривает выделение очаговой и долевой пневмонии. При очаговой пневмонии (син. бронхопневмония) воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани – альвеолы и смежные с ними бронхи. Долевая пневмония (син. крупозная) характеризуется быстрым вовлечением в процесс целой доли легкого и прилежащего участка плевры и высоким содержанием фибрина в альвеолярном экссудате.

Пневмонии являются острыми инфекционным заболеваниями, поэтому определение “острая” перед диагнозом “пневмония” является излишним, тем более, что термин “хроническая пневмония” не употребляется.

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную (антибактериальную) терапию, построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ X пересмотра (1992 г.). Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20–30% больных продуктивного кашля, невозможность выделения культуры внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, выделение культуры возбудителя лишь спустя 48–72 часа от момента взятия материала, трудности в разграничении “микроба-возбудителя” и “микроба-свидетеля”, распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью), объясняющие отсутствие этиологического диагноза у 50–70% больных, делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии.

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия (микробиологическое окружение), в которых развивалось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (син.: домашняя, амбулаторная).

2. Нозокомиальная(приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (син.: госпитальная, внутрибольничная).

Аспирационная пневмония.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета(врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (внутрибольничные). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то микробиологическое окружение, в котором развилась пневмония.

ЭТИОЛОГИЯ.

Причина возникновения пневмонии – поражение патогенным возбудителем респираторных отделов легких. Спектр возбудителей зависит от типа пневмонии.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями являются: пневмококк – Streptococcus pneumoniae (30-95% по разным регионам), Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Определенное значение в этиологии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится до 25% случаев заболевания: Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. К редким возбудителям относятся: Staphylococcus aureus, еще реже – другие энтеробактерии. У лиц старше 65 лет и/или страдающих сопутствующими заболеваниями возбудителями внебольничной пневмонии могут быть: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp. Следует отметить и возможную этиологическую роль вирусов, в частности вирусов гриппа в период эпидемии. В 20-30% случаев этиологию пневмоний установить не удается.

Этиологию госпитальной пневмонии, прежде всего в блоках интенсивной терапии, чаще связывают с грамотрицательной флорой: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., а также E.coli, Proteus spp., Acinetobacter spp.. и Serratia marcescens. Из грамположительной микрофлоры Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae. В последние годы отмечается увеличение удельного веса в этиологической структуре госпитальных пневмоний анаэробов (в основном Peptostreptococcus) и грибов рода Candida.. Существенной проблемой является полирезистентность возбудителей к антибактериальным средствам.

Аспирационная пневмония часто бывает вызвана неклостридиальными облигатными анаэробами и/или их сочетанием с аэробной грамотрицательной микрофлорой, обитающей в полости рта.

Пневмония у лиц с иммунодефицитом может быть вызвана цитомегаловирусом, простейшими – Pneumocystis carinii, патогенными грибами, атипичными микобактериями, а также другими микроорганизмами. Следует помнить, что одним из легочных маркеров ВИЧ-инфекции является микобактерия туберкулеза.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

— переохлаждение;

— недавно перенесенное ОРВИ;

— почечная недостаточность;

— сердечно – сосудистые заболевания в стадии декомпенсации;

— ХОБЛ и другие хронические заболевания органов дыхания;

— иммунодефицитные состояния:

· сахарный диабет,

· алкоголизм,

· злокачественные заболевания,

· дисбактериоз.

Воспаление легких развивается в альвеолах – структурно-функциональных единицах паренхимы. Заболевание носит инфекционный характер, т. е. происходит заражение патогенной микрофлорой. Это могут быть бактерии, вирусы или простейшие грибы. При ХОБЛ или бронхиальной астме пневмония часто развивается вторично, в качестве осложнения. После проникновения в легкие микробы начинают усиленно размножаться и формировать патогенные очаги. При этом у человека в большинстве случаев имеется выраженная клиническая картина, но возможно и латентное течение, особенно при ослабленном иммунитете.

Что нужно знать

В большинстве случаев воспаление легких начинается после респираторного заражения. Бактерии попадают в дыхательные пути и оказываясь в благоприятных условиях, начинают усиленно размножаться. Однако одного лишь попадания патогена в бронхи или легкие для формирования воспалительного процесса будет недостаточно. Для этого в организме должны быть сформированы определенные условия, позволяющие болезнетворным микроорганизмам достичь критической массы, при которой станет возможным развитие пневмонии.

Как правило, у здорового человека с хорошей защитной реакцией организма специальные клетки успевают справиться с нежелательными агентами и купировать в зародыше формирование болезни. В противном случае, когда иммунная система слаба, бактериальная флора начинает активно размножаться.

В легких формируются очаги, альвеолы заполняются экссудатом, часто гноеродного характера, что создает условия для прогрессивного роста болезнетворной популяции клеток. Среди последних есть целая группа, способная выделять токсины, негативно влияющие на состояние легочной паренхимы, что делает ее более проницаемой для патогенов.

Таким образом запущенный процесс разрастается с прогрессирующей силой, у больного появляются характерные признаки.

Заметка. Из-за пневмонии в мире каждый год умирает около 800 000 детей до 5 лет.

Причины

Факторов, которые могут привести к воспалению легких может быть несколько, иногда они наслаиваются друг на друга (таблица). Заболеванию чаще всего предшествуют различные инфекционные процессы в верхних дыхательных путях. Для лучшего понимания проблемы обратите внимание на видео в этой статье, где понятно и подробно описано, как и почему заболевает человек.

Таблица. Основные возбудители воспаления легких:

Обратите внимание. Основные возбудители пневмонии – бактерии, вирусы и микроскопические грибки, поэтому чем слабее иммунитет человека, тем выше вероятность заболеть.

Бактериальные инфекции

Именно патогенные бактерии являются наиболее частой причиной воспаления легких. Они легко передаются воздушно-капельным путем, через слюну и при недостаточной гигиене.

Основными возбудителями являются:

1. Стрептококки и стафилакокки. Чаще заболевание носит вторичный характер после ОРВИ, особенно, когда больной занимается самолечением или заболевание не долечивается. Наибольшее число пневмоний вызывает пневмококк Streptococcus pneumoniae.
2. Гемофильная, кишечная, синегнойная и другие палочки. Haemophilus influenzae type b (Hib) – вторая по частоте причина бактериальной пневмонии.
3. Микоплазмы чаще поражают легкие детей и подростков. В данном случае возникают определенные трудности, потому что клинические признаки нехарактерно выражены. Mycoplasma pneumoniae – вызывает атипичную пневмонию.
4. Хламидии – в основном возбудители заболеваний мочеполовой системы, но при инфицировании легких, они могут формировать там болезненные очаги. В большинстве заражаются новорожденные при рождении от больной матери. Chlamydophila (Chlamidia) pneumoniae – еще одна причина атипичного воспаления легких.

Обратите внимание. Лечение атипичных пневмоний, вызванных хламидиями и микоплазмами, всегда индивидуально и достаточно длительно. Не редко процесс переходит в хронические формы.

Болезнь вирусной этиологии

Как правило, воспалительные процессы в легких формируются на фоне заражения гриппом, парагриппом и аденовирусной формы ОРВИ. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев вирусные пневмонии развиваются вторично.

Лечение антибиотиками в данном случае неэффективно, но может быть назначено, если присоединяется бактериальная составляющая. Основу терапии составляют антивирусные препараты широкого действия.

Важно. Если пневмония вызвана вирусами, то назначение антибиотиков в данном случае будет бессмысленно.

Грибковые инфекции

Микроскопические грибки могут становиться причиной воспаления легких, но только при очень низком уровне иммунитета. При этом клиника может быть слабой, малохарактерной, латентной, поэтому врач должен быть предельно внимателен во время процедуры диагностики.

Чаще такая форма патогенеза встречается у ВИЧ-больных вызываемая Pneumocystis jiroveci видом грибов-аскомицетов, внеклеточных патоген лёгких. Они становятся причиной летальных исходов примерно у 25% больных.

Терапия достаточно сложна и длительна, ее основу составляют антимикозные средства

Заметка. Основные факторы, препятствующие заболеванию это: вакцинация, полноценное питание, здоровый способ жизни и благополучная экологическая обстановка.

Факторы риска и пути передачи

У большинства людей при проникновении инфекции в организм с ней справляется иммунная система. Есть ряд причин, которые увеличивают вероятность заражения и формирования патогенеза.

Они указаны ниже:

• некоторые заболевания: частые простуды или ОРВИ, ХОБЛ, бронхиальная астма, анатомические дефекты дыхательной системы;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• недавно перенесенные операции на органах грудной клетки;
• эндокринные патологии;
• вредные привычки, особенно курение (в том числе и пассивное);
• неблагоприятная экологическая обстановка, присутствие в воздухе токсических или механических аэрозолей, пыли, пара, дыма и т. д.;
• многочисленные контакты с людьми в периоды высокой заболеваемости.

Основные пути заражения такие:

• воздушно-капельный через вдыхание бактерий с воздушной массой;
• при поцелуях;
• пользование немытой общей посудой;
• общие игрушки для маленьких детей, когда они их берут в рот;
• гематогенный (в основном при родах).

Профилактика

Профилактика состоит в поддержании и стимулировании иммунитета. Для этого следует вести здоровый способ жизни, отказаться от вредных привычек, заниматься спортом. Существенно снижает риски развития пневмонии вакцинация.

Взрослые люди должны раз в год или два (зависимо от эпидемиологической обстановки в регионе) проходить флюорографию. Важно следить за рационом, в котором должны быть все необходимые вещества, особенно важно потребление растительной витаминизированной пищи.