Выписной эпикриз при пневмонии пример

Выписной эпикриз: виды, оформление. Образец выписного эпикриза

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

• Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
• диагноз;
• основные симптомы и жалобы пациента;
• этапы протекания болезни;
• результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Использованные источники: www.syl.ru

Выписной эпикриз пневмония пример

Жалоб не предъявляет.

Объективно: Общее состояние удовлетворительноеэ Самочувствие хорошее. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение обычное. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные. Тоны сердца ритмичные. Живот мякгий, безболезненный. Дыхание ритмичное. Перкуторно: над всей поверхностью лёгких легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Катаральных явлений нет. Стул, диурез не нарушен.

1) Режим палатный.

3) Ингаляции с беродуалом 10 кап. и Лазолваном 1 мл 2 раза в день.

4) Актиферрин 5 мл 2 раза в день.

5) Меронем 250мг в/в 3 раза в день.

6) Массаж гр.клетки.

7) УВЧ 1 раз в день по 5 мин.

Выписной эпикриз.

Пациентка, Иванова София Алексеевна, 2 года 11 мес., находилась в пульмонологическом отделении ГИМДКБ с 19.04.12г по 28.04.2012с диагнозом:

Основной клинический диагноз: Бактериальная внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония, тежелой степени тяжести, острого течения.

Сопутствующий: анемия средней степени

Пациентка поступила с жалобами на сухой навязчивый кашель, преимущественно в вечернее время, повышение температуры до 39 0 С, смешанную одышку при физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость, сонливость, потерю аппетита.

Аnamnesis morbi: Заболела 13 марта 2012 года, остро, когда появились жалобы на сухой кашель, повышение температуры до 39,5 0 С, жар, озноб, слизистые выделения из носа, сонливость, потеря аппетита. При осмотре фельдшером был поставлен диагноз трахеит, назначено симптоматическое лечение. После проведённого лечения состояние не улучшилось. 23.03.12 по экстренным показаниям (по сан. авиации из п. Балаганска) в тяжёлом состоянии была госпитализирована в отделение ИТАР ГИМДКБ. На фоне лечения состояние с положительной динамикой. 19.04 для дальнейшего лечения переведена в отделение пульмонологии ГИМДКБ.

Данных объективного осмотра: при исследовании дыхательной системы выявлено наличие притупления над правыми отделами легких, ослабления дыхания преимущественно справа.

Результаты дополнительных исследований:

Общий анализ кровиот 19.04.2012 года Эритроциты-3.5*1012/л (N=3,5-4,4*10 12 /л); Hb-93гл, (N=114-134г/л); лейкоциты – 19.0 • 109/л; (N=6,0-9,8*10 9 /л); Лейкоцитарная формула: П – 3; С – 46; Э – 1%; Л – 22; М – 5; СОЭ – 28мм/ч. Заключение: выявлены анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенное СОЭ — признаки воспалительной реакции.Биохимический анализ крови от 23.04.2012 года:

Заключение: имеется С-реактивный белок – признак наличия воспалительного процесса. Признаки анемии (снижено железо 6,2 ммоль/л приN= 12,5—30,4 мкмоль/л)

) Узи брюшной полостиот 23.04.2012 года: Печень: сагиттальный размер 96мм, выходит из-под края реберной дуги на 3.0 см. Контур ровный, v.porte 9 мм. Изоэхогенная. Заключение: Гепатомегалия. Реактивное состояние печени.Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: признаки правосторонней деструктивной пневмонии.

1) Режим палатный.

3) Ингаляции с беродуалом 10 кап. и Лазолваном 1 мл 2 раза в день.

4) Актиферрин 5 мл 2 раза в день.

5) Меронем 250мг в/в 3 раза в день.

6) Массаж гр.клетки.

7) УВЧ 1 раз в день по 5 мин.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в течении заболевания. Состояние ребенка на момент выписки из стационара удовлетворительное.

Прогноз для жизни — благоприятный

Диспансерное наблюдение участковым педиатром, пульмонологом(1 раз в 2 месяца)

Соблюдение режима питания (употребление легкоусвояемой, богатой витаминами пищи)

Закаливание, лечебная гимнастика.

4) Санаторно-курортное лечение «Аршан», «Падь Еловая».

Список использованной литературы:

Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., Медицина, 1993.

Воронцов И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней. С-П.,Фолиант, 2009.

Шабалов Н.П. Детские болезни. М.,Питер, 2007.

Использованные источники: studfiles.net

Выписной эпикриз

Больной Новиков В.А. возраст 28 лет

Находился на стационарном лечении терапевтическом отделении ГКБ № 53 с 11.11.12 г. по 22.11.12 г.

Диагноз при поступлении: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Диагноз клинический:

Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С, ремиссия.

Жалобы:на повышение температуры до 39,7˚, общее недомогание, головную боль, тошноту, рвоту, сильный кашель, боль в правой половине грудной клетки.

Анамнез:

Состояние при поступлении:средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, в нижней доле правого легкого выслушивается крепитация. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 105 в мин, пульс 100 в мин, АД=120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, диурез без особенностей.

Состояние при выписке:удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, в нижней доле правого легкого выслушивается крепитация. ЧД 18 в мин. Тоны сердцаясные, ритмичные. ЧСС 68 в мин, пульс 62 в мин, АД=120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, диурез без особенностей.

Результаты клинико-диагностического обследования:

Использованные источники: mydocx.ru

Выписной эпикриз пневмония пример

Больной Вьюков Валерий Петрович находился на лечении в терапевтическом отделении РБ-2 ЦЭМП с 30.06.2013 года с диагнозом — внебольничная нижнедолевая пневмония правого легкого ср.ст.тяжести, ДН 1ст.

Жаловался на повышение температуры до 37,4 С, кашель с хорошо отделяемой мокротой, незначительную одышку при физической нагрузке, снижение аппетита, общую слабость.

Считает себя больным с августа месяца этого года, когда заболело горло, поднялась температура до 38 С, появился кашель, насморк, слабость. Обратился к участковому терапевту по месту жительства, где ему был выставлен диагноз — бронхит, назначено лечение (амбулаторно): амоксиклав, лазолван, грудной сбор. После лечения улучшение состояния не последовало. 4 сентября был направлен на консультацию к пульмонологу и госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Больному было проведено дополнительное клиническое лабораторное и инструментальное исследование, после которого был выставлен окончательный клинический диагноз: внебольничная нижнедолевая пневмония правого легкого ср.ст.тяжести, ДН 1ст.

Микробиологическое исследование мокроты: Streptococcus spp. * 10

R-графия грудной клетки: правосторонняя нижнедолевая пневмония.

ФБС: деформирующий эндобронхит справа, 2-сторонний катаральный эндобронхит.

Лечение переносит хорошо, побочных эффектов не наблюдается. После проведенного лечения наступило улучшение состояния, купирование одышки, исчезновение кашля после привычной физической нагрузки. Больной выписывается домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано продолжение назначенного лечения на дому.

Наблюдение участкового врача по месту жительства.

Продолжительный прием витаминов, иммуностимулирующих препаратов:

компливит (по 1 таблетки 1 раз в день)

сбор витаминный N1

сироп из плодов шиповника (по 1-2 чайные ложки 2-3 раза в день до еды)

Рекомендации по поведению:

дыхательные упражнения с акцентом на диафрагмальное дыхание, координацию дыхания и кровообращения

постепенное закаливание организма

нормализация питания и рациональный выбор питания

избегание стрессовых ситуаций

ограничение употребления алкоголя

отказ от курения

смена места работы

Прогноз: для выздоровления благоприятный для трудоспособности благоприятный для жизни благоприятный

Использованные источники: studwood.ru

Этапный эпикриз

Внебольничная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести.

План обследования:

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

3. Биохимический анализ крови: АсТ, АлТ, билирубин фибриноген, общий белок, сахар, креатинин, мочевина, СРБ, RW, калий, натрий, хлор

4. Анализ мокроты на КУМ, цитологию

5. Бак.посев мокроты, АБ- грамма

7. Рентгенография легких

8. Контроль АД, температуры

Результаты обследования:

1. Клинический анализ крови: эритроциты- 4,33, гемоглобин- 95, цв.показатель-0,6,СОЭ- 31мм/ч.

2. Клинический анализ мочи: светло-желтая, уд.вес-1020,лейкоциты- 3-4, эпителий плоский 1-2-1.

3. Б/х анализ крови: С-реактивный белок-222,8, АлТ-69.8,АсТ-60,8, креатинин-66,мочевина-3,6,PROT- 61,9, общ.билирубин-7.9, К-4,21, Са-2,16, Na-143, Cl-105

4. Анализ мокроты- КУМ (-) отр., лейкоциты 3-6, макрофаги 1-2, кл.плоского эпителия 5-10

5. R-графия легких- определяется инфильтрация в проекции нижней доли слева.

План лечения:

1. Соблюдение диеты

-стол №15, режим стационарный

2. Медикаментозное лечение

-Цефалоспорины: Ceftriaxoni 2,0 + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % 200 ml в/в капельно 1 раз в день

-Макролиды: Sumamedi 0,5 в/в капельно 1 раз в день

-НПВС: Sol. Ketonali 2,0 в/м при температуре больше 38,5 гр.

-Муколитики: Tab. Bromhexsini 0,008 2 таб. 3 раза в день

-Бронхолитическое средство: Sol. Beroduali 20 кап. 2 раза в день.

Дневник наблюдения.

22.09.12.

23.09.12.

27.09.12

28.09.12.

Этапный эпикриз

Больной Дубинин Алексей Анатольевич, 37 лет, находится в отделении пульмонологии с 21.09.12. с клиническим диагнозом “Внебольничная нижнедолевая пневмония слева, средней степени тяжести”. При поступлении клиническими проявлениями были повышение температуры до 39,0 ⁰С, кашель с отделением скудного количества (розового цвета) мокроты, потливость. На рентгенограмме видна инфильтрация в проекции нижней доли слева. В отделении пульмонологии пациент получает консервативное лечение. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшается. В связи с продолжением лечения больной находится в стационаре.

Больной Дубинин Алексей Анатольевич, 37 лет, поступил в отделении пульмонологии 21.09.2012 с проявлением следующих синдромов:

1. Лихорадочный синдром- отмечается повышение температуры до 39,0 ⁰С.

2. Сидром инфильтрации легочной ткани- ослаблено голосовое дрожание слева в нижних отделах, укорочение перкуторного звука слева у угла лопатки, дыхание жесткое, выслушиваются влажные инспираторные хрипы, ?