Заболевания наружного уха острый средний отит мастоидит

Воспаление слизистой оболочки части ячеистой системы сосцевидного отростка сопутствует всякому острому среднему отиту. Об истинном мастоидите можно говорить при деструкции сосцевидного отростка и прогрессирующем рарефицирующем остите (расплавление межклеточных перегородок с образованием полостей). Мастоидит вызывается теми же микробами, что и предшествовавший ему средний отит; у пожилых людей чаще выявляют мукозный стрептококк. В настоящее время вследствие систематического лечения антибиотиками тяжелых форм среднего  отита  мастоидит  наблюдается  реже,  чем прежде.

Симптомы: до 2—3-й недели от момента возникновения отита мастоидит обычно не развивается, за исключением тяжелых форм гриппа и скарлатины. При неправильном лечении антибиотиками мастоидит длительно (месяцы) может оставаться замаскированным.

После видимого излечения острого среднего отита иногда возникают внутричерепные осложнения, свидетельствующие о наличии мастоидита (не леченного антибиотиками и не оперированного). Раньше характерным признаком мастоидита считали «подскок» температуры тела на 3-й неделе после устранения начальной лихорадки. В настоящее время такое повышение температуры тела наблюдается весьма редко. Более характерным симптомом является сохраняющееся или увеличивающееся повышение СОЭ.

К местным симптомам относят: 1) отсутствие улучшения состояния барабанной перепонки на 2—3-й неделе течения острого среднего отита (мутная, утолщенная, со смазанными опознавательными пунктами — «мастоидитная перепонка», особенно при прогрессирующем ухудшении слуха); 2) гноетечение, продолжающееся свыше 3 нед, особенно обильное, пульсирующее, с заполнением слухового прохода сливкообразным гноем сразу после его очистки (симптом «резервуара»), однако возможен и так называемый сухой мастоидит (при наличии отпочковавшихся в прошлом отдельных изолированных и верхушечных ячеек); 3) опущение (нависание) задпеверхней стенки в дистальном отделе наружного слухового прохода или его концентрическое сужение.

При этом всегда следует иметь в виду возможность отслойки кожи наружного слухового прохода при холестеатоме (при хроническом гнойном среднем отите, игнорируемым больным). Кроме того, симптом нависания может быть обусловлен не деструкцией кости, а реакцией периоста задневерхней стенки наружного слухового прохода; 4) боли при надавливании на сосцевидный отросток в области его площадки, заднего края, верхушки, являющиеся важным признаком мастоидита на 3—4-й неделе течения острого среднего отита. Боли в начальном периоде острого среднего отита являются выражением периостальной реакции; 5) гиперемия кожи в области сосцевидного отростка, оттопыривание ушной раковины при прорыве гноя вблизи заушной складки, субпериостальный абсцесс, свищ; 6) изменения на рентгенограммах.

При начинающемся мастоидите отмечаются лишь затемнение антрума, смазанность тени отдельных перегородок между ячейками. Отчетливые изменения дают лишь очаги просветления и разрежения, свидетельствующие о значительной деструкции перегородок с образованием гнойных полостей. При затяжных, замаскированных вследствие лечения антибиотиками мастоидитах наблюдается неотчетливая картина — расширение костных балок.

Однако при прогрессировании деструкции рентгенологическая картина становится более выраженной. Трудности в интерпретации рентгенологических данных обусловлены главным образом нарушением (задержкой) пневматизации. Очаги деструкции могут быть замаскированы наложением участков спонгиозной или компактной кости (особенно у пожилых людей), периантральные и поддабиринтные очаги деструкции покрыты тенью лабиринтного ядра. Очень крупные верхушечные ячейки также могут дать повод к ошибочной интерпретации.

Трудности возникают и при изменениях структуры сосцевидного отростка вследствие ранее перенесенного, неоперированного мастоидита. Таким образом, результаты рентгенологического исследования всегда следует расценивать с учетом данным клиники. При протекающих, замаскированных мастоидитах без выраженных местных симптомоз — типичных изменений барабанной перепонки, гноетечения, боли при пальпации сосцевидного отростка (особенно у пожилых больных с толстым кортикальным слоем и изменениями в глубине сосцевидного отростка) — важное значение имеют результаты рентгенографии, исследования крови (неснижающаяся СОЭ), слуха (отсутствие его нормализации).

Обычно прорыв гноя наблюдается в области площадки сосцевидного отростка, значительно реже — в области его передней стенки (задней костной стенки наружного слухового прохода), в результате чего образуется свищ в слуховом проходе, нередко окруженный грануляциями. Фурункул наружного слухового прохода, наличие которого можно сначала заподозрить, не локализуется в костной части слухового прохода, барабанная перепонка при этом нормальная, как и слух.

Особые формы мастоидита. Зигоматицит возникает при распространении воспалительного процесса на пневматизированный скуловой отросток. Эта форма мастоидита встречается преимущественно у детей.

Симптомы — отечность в скуловой области (иногда отек век), кпереди от ушной раковины и над ней, в более поздние сроки — образования свища. Возможно распространение воспалительного процесса на сустав нижней челюсти (тризм, боли при надавливании, смещение челюсти в здоровую сторону).

Бецольдовский (верхушечно-шейный) мастоидит, чаще встречающийся у пожилых людей, развивается в результате прорыва гноя через внутреннюю поверхность сосцевидного отростка.

Симптомы — болезненная плотная припухлость непосредственно под верхушкой отростка; контуры верхушки не определяются; она сливается с припухлостью; вынужденная кривошея в больную сторону. При несвоевременном выполнении операций гной может проникнуть в над- и подключичную ямки, средостение, заглоточное пространство.

При очень редком распространении воспаления на сигмовидный синус и ретросинуозные клетки (мастоидит Чителли) гной прорывается в бороздку двубрюшной мышцы (на вкутренней поверхности верхушки сосцевидного отростка), в результате чего образуется глубокий абсцесс, в отличие от бецольдовского мастоидита, при котором контуры верхушки недоступны пальпации. При этих формах верхушечного мастоидита наблюдаются профузное гноетечение из уха и нередко типичный симптом — появление гноя в слуховом проходе после надавливания на припухлость. Этот симптом отсутствует при других, исключительно редко встречающихся формах верхушечного мастоидита.

При мастоидите Орлеанского гной прорывается через наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка, в результате чего возникает припухлость в области верхушки и прилежащей части кивательной мышцы. При мастоидите Муре (югулодигастрическом) прорыв гноя происходит через нижневнутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка, у переднего края двубрюшной мышцы, вблизи часто пневматизированного яремного отростка затылочной кости.

Гной вначале сдерживается двубрюшной мышцей, затем распространяется под нее и кивательную мышцу, а иногда — в надключичную и затылочную области. Возможно также распространение гноя в область внутренней яремной вены и в зону расположения IX, X, XI черепных нервов, что приводит к развитию флебита и параличей нервов.

Гной может распространяться также по направлению к глотке, в результате чего образуется около- и заглоточный абсцесс, и в средостение. При этой форме мастоидита отсутствуют выраженные изменения барабанной перепонки и сосцевидного отростка. В отсутствие четких анамнестических данных можно ошибочно диагностировать воспалительный процесс в области глотки или опухоль, не связанную с заболеванием уха.

Лечение. При затяжном течении острого среднего отита и подозрении на мастоидит — холод на область сосцевидного отростка, антибиотики парентерально. При ухудшении производят операцию, при прогрессирующем улучшении отказываются от операции и осуществляют динамическое наблюдение (отоскопия, состояние слуха, показатели крови, рентгенологические данные). В неясных случаях следует предпочесть раннюю операцию, лишенную риска и дающую лучшие функциональные результаты.

Операция — мастоидэктомия, которую выполняют под общим или местным обезболиванием в зависимости от психоэмоционального состояния больного. Цель операции — удаление всех ячеек сосцевидного отростка во избежание оставления незамеченных очагов деструкции. Доступ заушный. При низком расположении средней черепной ямки избежать повреждения твердой мозговой оболочки можно, ориентируясь на гладкую костную пластинку черепной ямки.

При вскрытии антрума ориентиром при выполнении манипуляций в глубине является беловато-желтая гладкая кость наружного полукружного канала. Слишком глубокое внедрение в антрум связано с риском травмы лицевого нерва и вывиха наковальни. Последовательно удаляют все ячейки отростка, пороговые ячейки позади задней костной стенки наружного слухового прохода (осторожно в связи с опасностью повреждения лицевого нерва), перисинуозные ячейки, синодуральные («бейеровские» ячейки в «мертвом» углу между сигмовидным синусом и твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки), скуловые ячейки при их деструкции, верхушечные ячейки при чрезмерной пневматизации. В последнем случае после удаления прикрепления кивательной мышцы производят резекцию верхушки (осторожно в связи с опасностью повреждения лицевого нерва и околоушной железы).

При подозрении на петрозит или распространении деструкции на перилабиринтные ячейки их удаляют, продвигаясь в глубь пирамиды по клеточным тяжам и опорожняя гнойные очаги. Твердую мозговую оболочку и сигмовидный синус обнажают лишь по ходу распространения патологического процесса или при подозрении на внутричерепные осложнения. При этом рану первично не закрывают, как и при обнажении твердой мозговой оболочки, сигмовидного синуса, подозрении на внутричерепные осложнения.

При образовании большой послеоперационной полости для ускорения заживления производят «биологическую» тампонаду (мышечно-фасциальным лоскутом, костными стружками, лиофилизированной костной мукой).

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Опубликовал Константин Моканов