Заполненная карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями

Мероприятия по уходу и контролю за пролежнями относятся к сестринскому персоналу, это регламентируется ГОСТом Р 56819-2015, в котором сообщается о ежедневном учете состояния пролежней :

Целесообразно в стационарной карте больного вклеивать или ввести в автоматизированной системе лист ежедневной сестринской оценки риска развития и стадии пролежней, рекомендуется вменить данную процедуру в обязанности медицинских сестер, осуществляющих уход за больным. Проведенные противопролежневые мероприятия необходимо регистрировать в Карте сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями.

Лист наблюдения включает : риск оценки образования пролежней (определяется на основе состояния пациента, чем тяжелее и нестабильнее пациент, тем выше риск образования пролежней; состояние определяется на основании шкал), мероприятия ухода(положения пациента, гигиенические процедуры, массаж и пр.) и контроля (количество введенной/выпитой жидкости, количество съеденной пищи и пр.).

В карту также могут быть включены фотографии стадий состояния пролежней или изменения кожных покровов, это необходимо для дифференциальной диагностики и более подробному контролю. Фотофиксация должна сопровождаться черно-белым шаблоном для дальнейшей компьютерной обработки к балансу белого. Примечательно то, что фотографии, сделанные против источника света будут исключены, поскольку ГОСТом утверждено только прямое или боковое освещение объекта.

Создание эффективной карты сестринского наблюдения за пролежнями осуществляется с помощью отраслевого стандарта «Протокола ведения больных. Пролежни» и ГОСТа Р 56819-2015. Эти документы предупреждают нас, что для осуществления ежедневного ведения сестринской карты пролежней, необходимо взять добровольное согласие у пациента, или его законного представителя в письменном виде (на основании 20 статьи закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ).

Кого можно подключить к уходу за пациентом?

К выполнению процедур по уходу за пролежнями можно подключить младших медсестер, поскольку в профстандарт этих работников включены манипуляции по перемещению пациентов в постели, смене белья. Сиделки тоже имеют право оказывать уход за пролежнями тяжелобольным пациентам, выполняя как простые манипуляции по смене положения и гигиене, так и более специализированные, например выполнение врачебных назначений на дому. Изучить законодательные основы ухода можно в материале о правовых аспектах ухода за тяжелобольными пациентами.

Родственники и близкие пациенту люди тоже могут участвовать в уходе за пациентом, предотвращая появление пролежней прежде всего — в домашних условиях, однако для этого стоит обучить родственников навыкам ухода на пациентом и обучить обеспечивать инфекционную безопасность.

Простейшим манипуляция самоухода можно обучить способных к этому пациентов, также это поможет только в тех случаях, если желание пациента реализовать самоуход не приводит к непреднамеренному вреду.

Выводы : карта сестринского наблюдения за пролежнями ведется ежедневно (лист добровольного согласия — единоразово) — оба документа вклеиваются в историю болезни (или вводятся в электронном формате). Мероприятия по уходу регламентируются ГОСТом Р 56819-2015. К уходу за пациентами можно подключить младший медицинский персонал, или близких людей, ухаживающих за пациентов на дому.

Приложение N 2

Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 апреля 2002 г. N 123

Медицинская документация Вкладыш к медицинской карте стационарного больного N 003/у Учетная форма N 003-2/у

КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ

С ПРОЛЕЖНЯМИ

1. Ф.И.О. пациента

2. Отделение

3. Палата

4. Клинический диагноз

5. Начало реализации плана ухода: дата ___ час. ___ мин. ___

6. Окончание реализации плана ухода: дата ___ час. ___ мин. ___

I. Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент ______________________________________________________
(Ф.И.О)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике
пролежней;
получил информацию: о факторах риска развития пролежней,
целях профилактических мероприятий,
последствиях несоблюдения всей программы
профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра _____________ (подпись медсестры)

«__» __________ 20__ г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123)

___________________ (подпись, Ф.И.О.),

что удостоверяют присутствовавшие при беседе

__________________ (подпись медсестры)
__________________ (подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно _____________ (подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123).

_________________ (подпись, Ф.И.О).

II. Лист сестринской оценки риска развития

и стадии пролежней

——————————T——T—T—T—T—-T—-T—T—¬
¦ Наименование ¦N п/п¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Масса тела ¦1 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Тип кожи ¦2 ¦0 ¦1 ¦1 ¦1 ¦1 ¦2 ¦3 ¦
+—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Пол ¦3 ¦1 ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Возраст ¦4 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦ ¦
+—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Особые факторы риска ¦5 ¦8 ¦5 ¦5 ¦2 ¦1 ¦ ¦ ¦
+—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Недержание ¦6 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Подвижность ¦7 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦
+—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Аппетит ¦8 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Неврологические расстройства¦9 ¦4 ¦5 ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—+
¦Обширное оперативное ¦10 ¦5 ¦ ¦ ¦Более 2 ч¦ ¦ ¦
¦вмешательство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на столе ¦ ¦ ¦
¦ниже пояса/ травма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦
+—————————-+——+—+—+—+—-T—-+—+—+
¦Лекарственная ¦11 ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L—————————-+——+—+—+—+—-+—-+—+—-

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.

Сумма баллов ________

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

Стадия 1 2 3 4

Согласовано с врачом ____________________________
(подпись врача)

III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___

Окончание реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___

——————————————————————¬
¦1. Утром по шкале Ватерлоу…….. баллов ¦
+—————————————————————-+
¦2. Изменение положения, состояние постели (вписать) ¦
+——————————-T———————————+
¦8 — 10 ч положение — ¦10 — 12 ч положение — ¦
+——————————-+———————————+
¦12 — 14 ч положение — ¦14 — 16 ч положение — ¦
+——————————-+———————————+
¦16 — 18 ч положение — ¦18 — 20 ч положение — ¦
+——————————-+———————————+
¦20 — 22 ч положение — ¦22 — 24 ч положение — ¦
+——————————-+———————————+
¦0 — 2 ч положение — ¦2 — 4 ч положение — ¦
+——————————-+———————————+
¦4 — 6 ч положение — ¦6 — 8 ч положение — ¦
+——————————-+———————————+
¦3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание ¦
+—————————————————————-+
¦4. Обучение пациента самоуходу ¦
¦ (указать результат) ¦
+—————————————————————-+
¦5. Обучение родственников самоуходу ¦
¦ (указать результат) ¦
+—————————————————————-+
¦6. Количество съеденной пищи в процентах: ¦
¦ завтрак обед полдник ужин ¦
+—————————————————————-+
¦7. Количество белка в граммах: ¦
+—————————————————————-+
¦8. Получено жидкости: ¦
¦ 9 — 13 ч мл 13 — 18 ч мл 18 — 22 ч мл ¦
+—————————————————————-+
¦9. Поролоновые прокладки используются под: ¦
¦ (перечислить) ¦
+—————————————————————-+
¦10. Проведен массаж около участков раз ¦
+—————————————————————-+
¦11. Для поддержания умеренной влажности использовались: ¦
¦ ¦
+—————————————————————-+
¦12. Замечания и комментарии: ¦
¦ ¦
L——————————————————————

Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:

Подпись:

IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития

пролежней (у лежащего пациента)

—————————————————T—————¬
¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦
+————————————————-+—————+
¦1. Проведение текущей оценки риска развития ¦Ежедневно ¦
¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦
¦Ватерлоу ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦
¦- 8 — 10 ч — положение Фаулера; ¦12 раз ¦
¦- 10 — 12 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦
¦- 12 — 14 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦
¦- 14 — 16 ч — положение Фаулера; ¦ ¦
¦- 16 — 18 ч — положение Симса; ¦ ¦
¦- 18 — 20 ч — положение Фаулера; ¦ ¦
¦- 20 — 22 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦
¦- 22 — 24 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦
¦- 0 — 2 ч — положение Симса; ¦ ¦
¦- 2 — 4 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦
¦- 4 — 6 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦
¦- 6 — 8 ч — положение Симса ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦
¦ ¦1 раз ¦
+————————————————-+—————+
¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦
¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦
+————————————————-+—————+
¦5. Обучение родственников пациента технике пра- ¦По индивиду- ¦
¦вильного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦
¦ ¦рамме ¦
+————————————————-+—————+
¦6. Определение количества съеденной пищи (коли- ¦Ежедневно ¦
¦чество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты¦4 раза ¦
¦500 — 1000 мг в сутки) ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жид- ¦В течение дня ¦
¦кости в сутки: ¦ ¦
¦ с 9.00 — 13.00 ч — 700 мл; ¦ ¦
¦ с 13.00 — 18.00 ч — 500 мл; ¦ ¦
¦ с 18.00 — 22.00 ч — 300 мл ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦8. Использование поролоновых прокладок в зоне ¦В течение дня ¦
¦участков риска, исключающих давление на кожу ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦9. При недержании: ¦В течение дня ¦
¦ — мочи — смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦
¦ — кала — смена подгузников немедленно после ¦ ¦
¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦
¦процедурой ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦10. При усилении болей — консультация врача ¦В течение дня ¦
+————————————————-+—————+
¦11. Обучение пациента и поощрение его изменять ¦В течение дня ¦
¦положение в постели (точки давления) с помощью ¦ ¦
¦перекладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦12. Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦
¦ ¦4 раза ¦
+————————————————-+—————+
¦13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и ¦В течение дня ¦
¦поощрение его выполнять их ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание ¦В течение дня ¦
¦умеренной влажности ¦ ¦
L————————————————-+—————

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

V. Рекомендуемый план ухода при риске развития

пролежней (у пациента, который может сидеть)

—————————————————T—————¬
¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦
+————————————————-+—————+
¦1. Проводить текущую оценку риска развития ¦Ежедневно ¦
¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦
¦Ватерлоу ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦
¦ 8 — 10 ч — положение «сидя»; ¦12 раз ¦
¦ 10 — 12 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦
¦ 12 — 14 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦
¦ 14 — 16 ч — положение «сидя»; ¦ ¦
¦ 16 — 18 ч — положение Симса; ¦ ¦
¦ 18 — 20 ч — положение «сидя»; ¦ ¦
¦ 20 — 22 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦
¦ 22 — 24 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦
¦ 0 — 2 ч — положение Симса; ¦ ¦
¦ 2 — 4 ч — положение «на правом боку»; ¦ ¦
¦ 4 — 6 ч — положение «на левом боку»; ¦ ¦
¦ 6 — 8 ч — положение Симса. ¦ ¦
¦Если пациент может быть перемещен (или переме- ¦ ¦
¦щаться самостоятельно с помощью вспомогательных ¦ ¦
¦средств) и в кресле (инвалидной коляске), он мо- ¦ ¦
¦жет находиться в положении сидя и в кровати ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦
¦ ¦1 раз ¦
+————————————————-+—————+
¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦
¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦
+————————————————-+—————+
¦Обучение родственников пациента технике правиль- ¦По индивиду- ¦
¦ного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦
¦ ¦рамме ¦
+————————————————-+—————+
¦Обучение пациента самостоятельному перемещению в ¦По индивиду- ¦
¦кровати с помощью устройства для приподнимания ¦альной прог- ¦
¦ ¦рамме ¦
+————————————————-+—————+
¦Обучение пациента технике безопасного самостоя- ¦По индивиду- ¦
¦тельного перемещения с кровати в кресло с помощью¦альной прог- ¦
¦других средств ¦рамме ¦
+————————————————-+—————+
¦Определение количества съеденной пищи (количество¦Ежедневно ¦
¦белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 — ¦4 раза ¦
¦1000 мг в сутки) ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости ¦В течение дня ¦
¦в сутки: ¦ ¦
¦ с 9.00 — 13.00 ч — 700 мл; ¦ ¦
¦ с 13.00 — 18.00 ч — 500 мл; ¦ ¦
¦ с 18.00 — 22.00 ч — 300 мл ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦Использовать поролоновые прокладки, исключающие ¦В течение дня ¦
¦давление на кожу под участки риска, в т.ч. в ¦ ¦
¦положении пациента «сидя» (под стопы) ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦При недержании: ¦В течение дня ¦
¦ — мочи — смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦
¦ — кала — смена подгузников немедленно после ¦ ¦
¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦
¦процедурой ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦При усилении болей — консультация врача ¦В течение дня ¦
+————————————————-+—————+
¦Обучение пациента и поощрение его изменять поло- ¦В течение дня ¦
¦жение в постели (точки давления) с помощью пере- ¦ ¦
¦кладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦
+————————————————-+—————+
¦Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦
¦ ¦4 раза ¦
L————————————————-+—————