Значение оксигенотерапии при пневмонии у детей

Поскольку основным и ведущим процессом при всех формах пневмоний является дыхательная недостаточность, все общие мероприятия должны быть направлены на ее ликвидацию, т. е. на борьбу с кислородной недостаточностью, гипоксемией. При всех видах кислородной недостаточности должна в первую очередь проводиться самая широкая аэротерапия.

Аэротерапия, т. е. лечение свежим, прохладным воздухом, в настоящее время является общепризнанным методом при всех формах пневмоний, применяемыми во всех возрастах. В то же время «лечение холодным воздухом» требует ряда исключений. Аэротерапия должна предусматриваться уже при самой организации режима ребенка, болеющего воспалением легких; должен быть обеспечен самый широкий доступ свежего воздуха к больному во всякое время года (поэтому следует открывать форточки и фрамуги, а летом — окна). Но настоящая аэротерапия достигается пребыванием больного вне палаты, на утепленной веранде зимой и на открытых террасах в теплое время года.

Постоянный приток свежего воздуха, его движение, раздражает всю систему экстерорецепторов, раздражение это вызывает торможение коры, распространяющееся на подкорку, в область вегетативных центров; в результате этого прежде всего уменьшается одышка, цианоз, снижаются явления раздражения центральной нервной системы и вскоре, почти как правило, наступает сон.

Пневмографическая запись, проведенная до и после пребывания ребенка в течение 40 минут, указывает на урежение дыхания и выравнивание его ритма. Безусловно, нормализуется и газообмен за счет лучшего использования кислорода в результате урежения и углубления дыхательных движений.

Аэротерапия должна проводиться при хронических пневмониях, когда явления кислородной задолженности и дыхательной недостаточности носят хронический и в лучшем случае рецидивирующий характер.

Кислородную терапию начали применять с лечебной целью еще во времена Лавуазье, однако техника ее применения, а также механизм действия кислорода все еще изучены недостаточно. За последние несколько десятков лет в связи с работами по гипоксемии кислородная терапия стала применяться более дифференцированно — при нарушении отдельных этапов газообмена в легких, в крови и в сосудистой сети.

Поскольку при пневмонии у детей гипоксемия в основном все же имеет гипоксический характер как результат недонасыщения артериальной крови кислородом, то необходимо создать условия для более адекватного поступления кислорода в организм, тем более что одновременно с нарушением функции дыхания нарушаются функции сердечно-сосудистой и нервной системы, а также процессы обмена. Под влиянием кислородной терапии не только улучшается самочувствие больных, но и нарастает количество кислорода как в артериальной, так и в венозной крови. Одновременно с этим значительно уменьшается цианоз и одышка, выравнивается пульс, нормализуется электрокардиограмма и снижается токсикоз.

Но применяемый обычно метод подачи кислорода из подушки через воронку увеличивает содержание кислорода воздуха только на 2%. Поэтому понятно стремление проводить кислородную терапию при помощи специальных приборов (камер, кислородных палаток). Предлагались аппараты для кислородной терапии, в которых вдыхаемый кислород поступает через особую маску и выдыхается наружу через другой клапан. Кислород подается небольшим мотором под определенным давлением и с определенной скоростью в увлажненном виде, возможно и в смеси с воздухом. Степень обогащения кислородом воздуха может регулироваться (до 70% и выше), равно как и скорость его подачи и общее количество. Вдыхание кислорода через воронку малоэффективно, поскольку для детей первых месяцев жизни характерно поверхностное дыхание и недостаточная вентиляция легких даже в физиологических условиях. Практически оправдало себя введение кислорода через обычную резиновую соску с отверстиями, надетую на трубку кислородной подушки. Такую соску можно вводить и в рот ребенка, а также держать перед носом, направляя в дыхательные пути не очень сильную струю кислорода. Вполне оправдывают себя и простые кислородные установки с централизованной подачей кислорода, дозируемого в определенной концентрации и увлажняемого при прохождении через воздух.

Аппарат кислородной терапии типа ДКП-1 предназначен для индивидуальной кислородной терапии больных детей (и взрослых) с легочной или сердечно-сосудистой недостаточностью, а также для получения высокодисперсных лекарственных аэрозолей антибиотиков.

Аппарат может быть использован во всех случаях, когда требуется применение для дыхания кислорода или воздуха, обогащенного кислородом, с концентрацией кислорода от 45 до 100%.

а) Детей (до 5-летнего возраста) помещают под прозрачный колпак (домик) из

органического стекла. Ледяной холодильник, вмонтированный в домик, снижает температуру до +12-10° и создает относительную влажность под ним (холодильник заполняется льдом или снегом). Так как холодильник расположен около головы ребенка,

то его тепло одевают (как для прогулки).

б) Из кислородного баллона любого объема под давлением 120-150 кг/см2 через

редуктор (редуктор прикладывается заводом к аппарату) кислород поступает к прибору.

в) Прибор снабжен двумя дозиметрами (ротаметрического типа), которые регулируют концентрацию и скорость подачи кислорода. Количество кислорода, проходящее через малый дозиметр в минуту, составляет от 0,1 до 5 л. Количество кислорода, проходящее через большой дозиметр в минуту, составляет от 1 до 15 л (детям до 1-2 лет малым дозиметром устанавливается скорость кислорода до 4-5 л в 1 минуту).

Концентрация кислорода в кислородно-воздушной смеси (в домике) может достигать от 45 до 60-80% (детям до 1 года достаточна концентрация кислорода 45-60%).

Для получения аэрозолей антибиотиков используется распылитель, соединяющийся с прибором резиновой трубкой. Стаканчик для антибиотиков вмонтирован в домик (может быть использован и вне домика).

Ребенок, помещенный в домик с холодильником, куда поступает кислород в концентрации 45% со скоростью 5 л в минуту, находится в нем от 20-30 минут до 1 часа (скорость или концентрацию кислорода можно уменьшать). За состоянием ребенка (нарастание цианоза, бледности и т. д.) ведется наблюдение через прозрачные стенки.

Более простая установка для кислородной терапии. От кислородного баллона через редуктор кислород поступает в аппарат Боброва с водой, где он увлажняется и подводится несколькими трубками одновременно к нескольким кроваткам (3-6), на которых под домиками (из плексигласа, прозрачных клеенок и т. п.) помещаются дети. Здесь достигается концентрация кислорода 40%. В этих домиках нет холодильников, в них жарко и душно, поэтому держать в них ребенка удается лишь 15-20 минут.

В клинике детских болезней Московского медицинского института обычно сеанс кислородной терапии продолжается от 20 до 60 минут, а иногда и дольше, в зависимости от реакции ребенка; такие сеансы проводятся от 2 до 4-5 раз в сутки, а при особенно тяжелом состоянии — чаще. Продолжительность кислородного лечения колеблется от 5-6 и до 10-12 дней.

Кислородную терапию следует применять дифференцированно: у детей в возрасте до 3 месяцев, особенно перенесших родовую травму, применение кислорода в первые дни заболевания пневмонией нередко усиливает цианоз и резко нарушает ритм дыхания. Можно допустить, что в этих случаях кислород действует как чрезмерный раздражитель, возбуждая рефлекторно регуляторные механизмы. Когда оксигенотерапия не дает желаемого клинического эффекта, газовый состав крови, несмотря на длительность ее применения, также не обнаруживает изменений и гиперкапния не снижается. Лучшим доказательством хорошего клинического действия кислорода является наступающий у ребенка длительный сон с урежением и выравниванием дыхания и исчезновением цианоза.

Применение кислорода подкожно не получило в детской практике широкого распространения и является малообоснованным.

По данным И. А. Аршавского, механизм терапевтического действия кислорода у детей раннего возраста связан не с поступлением кислорода в кровь, а с рефлекторным возбуждением дыхательного центра в результате раздражения рецепторов слизистой носа. При таком раздражении дыхательный центр отвечает нормализацией ритма и амплитуды дыхания. Применяя кислородную терапию как средство борьбы с кислородным голоданием, нужно учитывать и свойство кислорода усиливать действие некоторых фармакологических веществ, например димедрола, меркузала, эфедрина. Снятие эфедрином и димедролом спазма дыхательной мускулатуры значительно увеличивает легочную вентиляцию и способствует лучшему доступу кислорода к альвеолам. В результате увеличивается поглощение кровью кислорода и усиливаются тканевые окислительные процессы.

Оксигенотерапия, несомненно, оказывает благоприятное действие при явлениях гипоксии миокарда, вызывая чаще всего отчетливое замедление пульса и нормализацию электрокардиограммы за счет удлинения диастолической фазы; но эти улучшения не идут параллельно изменению газового состава крови и могут быть расценены как рефлекторные явления. Имеются данные и о нормализации под влиянием кислородной терапии электрической активности коры головного мозга. Все эти факты убедительно доказывают величайшую ценность оксигенотерапии как одного из способов, применяемых при комплексном лечении пневмонии.

В раннем детском возрасте под влиянием кислорода в первую очередь изменяются показатели внешнего дыхания — дыхание урежается, делается более глубоким и ритмичным.

По наблюдениям А. Г. Дембо, уже через 5 минут после вдыхания кислорода можно обнаружить положительные сдвиги, т. е. увеличение легочных объемов, повышение насыщения кислородом артериальной крови и количества поглощаемого тканями кислорода; однако эти сдвиги не устойчивы и в среднем держатся 3-5 минут. Для более стойкого уменьшения гипоксемии, а тем более для ее ликвидации требуется более длительное время, определяемое, как говорилось выше, прежде всего клиническими наблюдениями.

Большинство отечественных педиатров в настоящее время отказалось от применения 100-процентного кислорода, но некоторые зарубежные клиницисты все же придерживаются этой концентрации при некоторых особенно тяжелых видах кислородной недостаточности. По Дотребанду, применение 100-процентного кислорода увеличивает содержание кислорода в крови на 15% и парциальное давление в тканях на 50%. Наряду с этим имеется ряд наблюдений и о вредном действии кислорода в чистом виде — возникновение дистрофических процессов в центральной нервной системы, главным образом при применении его под большим давлением.

Читать далее Лечение пневмонии у детей

Лечение кислородом при помощи вдыхания газовой смеси, где он содержится в концентрации от 40 до 70 процентов, называется оксигенотерапией. Она показана при различных состояниях, сопровождающихся дыхательной недостаточностью. Для процедуры применяют носовые катетеры, ингаляционные маски, подушки и палатки. Несоблюдение правил безопасности при кислородной терапии опасно для больного и медицинского персонала.

Показания для проведения оксигенотерапии

Кислородные ингаляции проводятся для устранения признаков гипоксемии (недостаточного содержания кислорода крови), возникшей при заболеваниях легких, сердечно-сосудистой системы, крови, нервной системы и инфекциях. К числу наиболее распространенных патологий относятся:

• болезни новорожденных – асфиксия (удушье), внутричерепная травма при родах, гипоксия плода (кислородное голодание), гипотермия (низкая температура тела), энцефалопатия, судорожный синдром;
• профессиональные заболевания и их последствия – асбестоз, силикоз, пневмосклероз, эмфизема;
• поражения головного мозга – энцефалит, менингит, инсульт, черепно-мозговая травма;
• легочные патологии – гангрена, пневмония, отек легких, проникновение воздуха в грудную клетку (пневмоторакс), травмы, туберкулез, фиброз;
• неотложные состояния – шок, кома, острая сердечная или дыхательная недостаточность, тепловой удар, отравление углекислым газом, тромбоэмболия легочной артерии, кессонная болезнь, тяжелые аллергические реакции с удушьем.

Противопоказания

Нельзя проводить оксигенотерапию при состояниях, которые сопровождаются резко сниженной вентиляционной функции легких:

• передозировка наркотиков;
• травма или отек головного мозга с поражением центра дыхания;
• глубокая анестезия в период операции или введение миорелаксантов (расслабляют мышечные ткани, в том числе и диафрагму);
• непроходимость бронхиальных путей;
• операция на грудной клетке или ее травматическое повреждение.

У таких пациентов единственным раздражителем, стимулирующим вентиляцию легких, является именно дефицит кислорода в крови, так как рецепторы к углекислоте полностью утрачивают свою функцию. Если начать вводить кислород, то это сопровождается внешним улучшением – кожа становится розовой, исчезает бледность и синюшный оттенок.

В легких при этом развивается отек, пациент без проведения искусственной вентиляции легких быстро теряет сознание, впадает в кому, может погибнуть. Поэтому при наличии хронических болезней легких вначале нужно исследовать содержание углекислого газа в артериальной крови, и если оно повышено, то следует подготовить пациента и прибор для аппаратной вентиляции при остановке дыхания.

Виды оксигенотерапии

Существуют легочные и внелегочные методы лечения кислородом. Последние имеют низкую эффективность и применяются крайне редко для местного лечения – введения под кожу, в брюшную или окололегочную (плевральную) полость, плевру, раневую поверхность. К особым видам терапии относятся камеры с повышенным давлением (гипербарическая оксигенация) и ванны с подачей кислорода. Для лечения глистных инвазий кислород поступает в кишечник.

Все эти методы не могут повысить содержание кислорода в циркулирующей крови, поэтому основной способ лечения при наличии гипоксии – ингаляции газовой смеси. Для оксигенотерапии могут быть использованы:

• кислородная подушка,
• катетер носовой,
• маска с клапаном,
• палатка.

Аппарат для процедуры

Подушка для кислородной терапии – это самый простой, но ненадежный метод. Его эффективность низкая из-за неплотного прилегания воронки к лицу. Подушка имеет вид мешка, один из углов которого оканчивается трубкой, перекрывающейся краном.

Вместимость составляет примерно 20 — 30 л кислорода, который в нее закачивают из баллонов. Воронка перед применением кипятится и заполняется влажной марлей. После прикладывания устройства ко рту ее нужно плотно прижать. Вдох пациент делает через рот, а выдыхает через нос.

Кислородная подушка

Баллоны с кислородом используют в стационарах. Они располагаются в специальных помещениях, а в палату газовая смесь проходит по специальным трубкам. Перед использованием кислород должен быть увлажнен, поэтому его пропускают через аппарат Боброва. Он представляет собой сосуд емкостью один литр, заполненный дистиллированной водой.

Катетер для оксигенотерапии – это трубка с несколькими отверстиями и закругленным кончиком. Маски имеют вид капсулы из полиэтилена, по их краям предусмотрен уплотнитель для надежного прилегания к лицу, чаще всего в них расположены два клапана – для вдыхания и выдыхания смеси.

Катетер для оксигенотерапии

Палатка – это тент, который может герметизировать часть пространства. Она подвешивается над кроватью, а свободные края заправляются под матрас. Для наблюдения за больным в палатке имеются окна, или она изготавливается из прозрачного материала. Кислород из баллона подается внутрь, а воздушная смесь, выдыхаемая больным, поступает в регенератор, который удаляет из нее влагу и углекислоту.

Палатка для оксигенотерапии

Техника выполнения процедуры

При проведении оксигенотерапии нужно вначале проверить исправность и наполненность баллонов с кислородом, а также убедиться в наличии всех расходных материалов (катетеры, лейкопластырь, влажные шарики, марлевые салфетки, увлажнитель, пеногаситель).

Обычная

Вначале кислород поступает в аппарат Боброва, его поток регулируют в соответствии с назначенной скоростью подачи. Затем пациенту в носовые ходы вводится увлажненный катетер и осторожно продвигается так, чтобы при осмотре ротовой полости был виден его кончик.

При использовании маски ее фиксируют на лице, охватывая рот и нос, убеждаются в герметичном прилегании, закрепляют ремешком на голове. После этого открывается вентиль, происходит подача кислорода пациенту.

Через пеногасители

При наличии признаков отека легких используется пропускание кислорода через этиловый спирт. Такая процедура названа пеногашением. Для получения раствора, который содержит 50 процентов этила, чистый спирт в равных пропорциях смешивают с дистиллированной водой и заливают в аппарат Боброва.

Особенности у детей

Подача кислорода может проводиться через катетер или маску, но для ребенка наличие инородного предмета в дыхательных путях часто вызывает беспокойство. Поэтому оптимальным видом оксигенотерапии является палатка. Сеансы подачи кислорода имеют длительность 15 — 25 минут, а промежутки между ними увеличивают от 2 до 6 часов по мере нормализации состояния. Концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе не должна превышать 40%.

Для недоношенных детей избыток кислорода не менее вреден, чем дефицит. При длительной оксигенотерапии у младенцев развивается такое осложнение, как повреждение сетчатки глаза из-за спазма сосудов – ретинопатия. В особо тяжелых случаях это становится причиной необратимой потери зрения.

Смотрите на видео о проведении оксигенотерапии:

Безопасность при процедуре

Кислород относится к взрывоопасному веществу, особенно опасны его смеси с маслом, даже незначительные следы жира на руках могут привести к катастрофе. Поэтому перед проведением процедуры нужно знать правила обращения с баллонами:

• расстояние до приборов отопления должно быть не менее метра, а если используется огонь, то более пяти, баллон защищается от солнечных лучей;
• нельзя пользоваться кремами для рук перед началом оксигенотерапии;
• выпускать кислород можно только при наличии манометра, показывающего давление;
• если обнаружены повреждения корпуса или регулирующего устройства, то использовать баллон запрещено.

Если превысить концентрацию кислорода в смеси или проводить сеансы длительное время без перерыва, то проявляются токсические эффекты передозировки:

• головокружение,
• утрата сознания,
• тошнота,
• судороги,
• сухость во рту,
• кашель,
• позывы на рвоту.

Оксигенотерапия – это применение кислорода при его недостатке содержания в крови. Чаще всего используют ингаляционный метод поступления – подушка, маска, носовой катетер или палатка. В стационарах источником кислорода служат баллоны различной емкости.

Для увлажнения газа его пропускают через воду, а при наличии отека легких с пенистой мокротой – через смесь воды и этилового спирта. Несоблюдение дозировки приводит к осложнениям, особенно опасен избыток газа для недоношенных младенцев. Перед началом процедуры нужно соблюсти все правила безопасности обращения с кислородными баллонами.