История болезни пневмония нижней доли правого легкого

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÐÎÑÑÈÉÑÊÈÉ ÍÀÓ×ÍÎ-ÈÑÑËÅÄÎÂÀÒÅËÜÑÊÈÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÈÌ. Í.È. ÏÈÐÎÃÎÂÀ

ÊÀÔÅÄÐÀ ÏÐÎÏÅÄÅÂÒÈÊÈ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÀ

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Èíòåðí:

Õàáàçîâ Íèêîëàé Âàëåðüåâè÷

Ìîñêâà, 2013 ãîä

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

1. Ô. È. Î. ïàöèåíòà.

2. Ïîë: ìóæñêîé.

3. Âîçðàñò: 86 ëåò (29.09.1926).

4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà.

5. Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð.

6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 03.04.2013 11:00.

7. Äàòà êóðàöèè: 17.04.2013 10:30.

Æàëîáû.

Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò, ïî ïðè÷èíå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ðå÷åâîãî àïïàðàòà. Äàííûå ïîëó÷åíû ñî ñëîâ äî÷åðè ïàöèåíòà.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi).

Ïåðåíåñ ÎÍÌÊ â 2008 ãîäó, áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí, ïðîáûë äâà ìåñÿöà íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.  2009 ãîäó ïåðåíåñ âòîðîå ÎÍÌÊ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ðàçâèëñÿ ïàðàëè÷ ïðàâîé ïîëîâèíû òåëà. Ñ 2009 ãîäà ïðîõîäèë êóðñû ðåàáèëèòàöèè â îòäåëåíèè íåâðîëîãèè.  àïðåëå 2013 ïåðåíåñ ìèêðîèíñóëüò, áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÃÊÁ ¹31, â îòäåëåíèå íåâðîëîãèè, âïîñëåäñòâèè áûë ïåðåâåä¸í â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå èç-çà ðåçêîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ, ñîïðîâîæäàâøåãîñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äî 39°C, ïîÿâëåíèåì êàøëÿ ñ âûäåëåíèåì «ðæàâîé» ìîêðîòû, âûðàæåííûì ó÷àùåíèåì äûõàíèÿ (äî 32/ìèí.).

Èñòîðèÿ æèçíè (Anamnesis vitae).

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:

Ðîäèëñÿ â 1926 ãîäó, ïåðâûì ðåá¸íêîì â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ïîëó÷èë ñðåäíåå îáðàçîâàíèå.

Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç:

Âäîâåö, âåäåò ïîëîâóþ æèçíü ñ 18 ëåò.

Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíûå è ñîöèàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Ïèòàíèå: ñî ñëîâ äî÷åðè ïèòàåòñÿ ïîëíîöåííî, ðåãóëÿðíî.

Òðóäîâîé àíàìíåç: ðàáîòàë ñ 1943 ãîäà ñëåñàðåì-òðàêòîðèñòîì. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåíñèîíåð.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: ñî ñëîâ äî÷åðè íå èìååò âðåäíûõ ïðèâû÷åê.

Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè, òðàâìû: àïïåíäýêòîìèÿ â âîçðàñòå 60 ëåò.

Ãåìîòðàíñôóçèè: íå ïðîâîäèëèñü.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: â êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè çà ïîñëåäíåå âðåìÿ íå ñîñòîÿë. Âûåçäû â ýïèäåìèîëîãè÷åñêè íåáëàãîïîëó÷íûå ðàéîíû çà ïîñëåäíåå âðåìÿ íå áûëî. Òóáåðêóëåçîì, ãåïàòèòîì, ìàëÿðèåé, âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå áîëåë. Ïåðåí¸ñ äåòñêèå èíôåêöèè. Ãåìîòðàíñôóçèè ðàíåå íå ïðîâîäèëèñü. Ïðèâèâî÷íûé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ñî ñëîâ äî÷åðè íàëè÷èå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïèùåâûå ïðîäóêòû, ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïðî÷. îòñóòñòâóþò.

Ñòðàõîâîé àíàìíåç: èíâàëèä I ãð. ñ 2008 ã.

Íàñëåäñòâåííîñòü: ñî ñëîâ äî÷åðè ïàöèåíòà íå îòÿãîùåíà.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå (Status praesens).

Îáùèé îñìîòð.

Îáùåå ñîñòîÿíèå òÿæåëîå.

Ñîçíàíèå ñòóïîð.

Ïîëîæåíèå ïàöèåíòà ïàññèâíîå.

Òåëîñëîæåíèå: àñòåíè÷åñêîå.

Ðîñò 163,0 ñì., âåñ 53 êã.

Îñàíêà ñóòóëàÿ, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè çàïàäàþò, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë îñòðûé, êëþ÷èöû âûñòóïàþò.

Äîïîëíèòåëüíûé îñìîòð.

Òåìïåðàòóðà òåëà 38,7 Ñ.

Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå.

Êîæíûå ïîêðîâû, ïðèäàòêè êîæè (íîãòè, âîëîñû) è âèäèìûå ñëèçèñòûå: öâåò áëåäíî-ðîçîâûé. Íàëè÷èå ïèãìåíòíûõ ïÿòåí, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, íåðîâíîé ôîðìû â ïåðåäíåé îáëàñòè ïëå÷, ëîïàòîê, ïîäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè.

Âûñûïàíèÿ íà êîæå íå îòìå÷àþòñÿ.

Ñîñóäèñòûå èçìåíåíèé íåò.

Ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ íåò.

Òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîæè íå îòìå÷àåòñÿ.

Âèäèìûå îïóõîëè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Êîæà ñóõàÿ, òóðãîð ñíèæåí.

Âîëîñû: ïî æåíñêîìó òèïó.

Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå: ðîçîâûå, âëàæíûå, âûñûïàíèé íå îòìå÷àåòñÿ.

Çåâ: ðîçîâûé, áåç ïðèïóõëîñòè, ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû.

Ñêëåðû: öâåò áåëûé.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:

— Ðàçâèòèå ñëàáîå;

— Îòåêè îòñóòñòâóþò;

— Áîëåçíåííîñòü ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè ïðè ïàëüïàöèè, êðåïèòàöèÿ, î÷àãîâûå óïëîòíåíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ;

— Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:: ïîä÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå íå ïàëüïèðóþòñÿ;

— Ìûøöû ðàçâèòû ñëàáî, ìûøå÷íûé òîíóñ ñíèæåí. Óïëîòíåíèé, áîëåçíåííîñòè ìûøö ïðè ïàëüïàöèè è àêòèâíûõ äâèæåíèÿõ íå îòìå÷àåòñÿ;

— Äåôîðìàöèÿ ñêåëåòà: íàëè÷èå èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íîãî ñòîëáà â øåéíîì è ãðóäíîì îòäåëå, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå îïðåäåëÿåòñÿ, èçìåíåíèå ïàëüöå â âèäå «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà, íå îòå÷íû, íå ãèïåðåìèðîâàíû, äâèæåíèÿ áåçáîëåçíåííû, õðóñò ïðè äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóåò, îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí, àêòèâíûõ ñíèæåí.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Æàëîáû.

Ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ âûäåëåíèåì «ðæàâîé» ìîêðîòû, îäûøêà â ïîêîå, áîëü â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

Îñìîòð.

Íîñ: ôîðìà íå èçìåíåíà, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò.

Ãîðòàíü: äåôîðìàöèé è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè íåò. Ãîëîñ òèõèé, ÷èñòûé.

Ãðóäíàÿ êëåòêà: ñèììåòðè÷íà, ôîðìà àñòåíè÷åñêàÿ.

Äûõàíèå: òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé.

Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ íåñèììåòðè÷íû, ïðàâàÿ ïîëîâèíà îòñòà¸ò â àêòå äûõàíèÿ.

Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò. Äûõàíèå ÷àñòîå(30/ìèí.), ïîâåðõíîñòíîå.

Ïàëüïàöèÿ.

Áîëåçíåííûå îùóùåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåíî â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

Ïåðêóññèÿ.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: îïðåäåëÿåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà. Íà îñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ — ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê.

Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ:

Ïàòîëîãè÷åñêîå áðîíõèàëüíîå äûõàíèå îïðåäåëÿåòñÿ â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà. Íà îñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: íåò.

Áðîíõîôîíèÿ: îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.

Îñìîòð.

Øåÿ: íàðóæíûå ÿðåìíûå âåíû è ñîííûå àðòåðèè ïàòîëîãè÷åñêè íå èçìåíåíû.

 îáëàñòè ñåðäöà âèäèìûå ïóëüñàöèè íå îáíàðóæèâàþòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïóëüñàöèÿ: ñëàáàÿ, îãðàíè÷åííàÿ.

Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: îòñóòñòâóåò.

Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ñåðäöà íåò.

Ïåðêóññèÿ.

Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà.

Ãðàíèöû:

— ïðàâàÿ — ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû;

— ëåâàÿ — íà 1,5 ñì. îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè;

— âåðõíÿÿ — III ìåæðåáåðüå.

Àóñêóëüòàöèÿ.

Ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ — 120 óä/ìèí.:

1 òî÷êà: I òîí íå èçìåíåí;

2 òî÷êà: II òîí íå èçìåíåí;

3 òî÷êà: II òîí íå èçìåíåí;

4 òî÷êà: I òîí íå èçìåíåí;

5 òî÷êà: I, II òîíû íå èçìåíåíû.

Äîïîëíèòåëüíûå òîíû, øóìû: íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ.

120 óä/ìèí., ðèòì ïðàâèëüíûé, äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Íàïðÿæåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïóëüñ ïîëíûé, òâåðäûé, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû.

Èññëåäîâàíèå âåí.

Âåíû øåè, òóëîâèùà, âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïàòîëîãè÷åñêè íå èçìåíåíû.

Ïèùåâàðåíèå.

Äèñïåïñè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Àïïåòèò íîðìàëüíûé.

Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, êàë îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà.

Ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò.

Îñìîòð.

Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê íîðìàëüíîé îêðàñêè, âëàæíûé. Íàëåòà, òðåùèí, ÿçâ íåò. Ñîñòîÿíèå çóáîâ: ñàíèðîâàíû. Çàïàõà èçî ðòà íåò.

Äåñíû, ìÿãêîå, òâåðäîå íåáî îêðàøåíû íîðìàëüíî. Íàëåòà, ãåìîððàãèé, èçúÿçâëåíèé íåò. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà, êèøå÷íèêà íåò. Âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íå âûðàæåíû.

Ïåðêóññèÿ.

Òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè îòñóòñòâóåò. Àóñêóëüòàöèÿ. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ, íå èçìåíåíà.

Ïàëüïàöèÿ.

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ.

Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæè îòñóòñòâóþò. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ.

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 2 ñì., ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïîäâèæíîñòü êîòîðîãî ñîñòàâëÿåò îêîëî 2 ñì., áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷èò.

Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Âîñõîäÿùèé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîì ôëàíêå â âèäå óìåðåííî ïîäâèæíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì ïðèáëèçèòåëüíî 2.5 ñì., ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, êîòîðûé áåçáîëåçíåí è óð÷èò.

Íèñõîäÿùèé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîì ôëàíêå â âèäå óìåðåííî ïîäâèæíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì ïðèáëèçèòåëüíî 3 ñì., ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, êîòîðûé áåçáîëåçíåí è óð÷èò.

Îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé.

Äèñïåïñè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Æåëòóøíîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ.

Îñìîòð. Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íå âûÿâëåíî. Îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò.

Ïåðêóññèÿ.

Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

— Âåðõíÿÿ ãðàíèöà — íà óðîâíå ðåáðà ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè;

— Íèæíÿÿ ãðàíèöà — íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè;

— Íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè;

— Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå íà óðîâíå ëåâîé ëèíèè.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9 õ 8 õ 7 ñì.

Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé.

Ïàëüïàöèÿ.

Ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ñèìïòîìû Êåðà, Ìþññè, Ëåïåíå îòðèöàòåëüíûå.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.

Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Áîëåé è ðàññòðîéñòâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èçìåíåíèé íåò. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî — îòðèöàòåëüíûé.

Status localis.

Íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå èìååòñÿ ëèíåéíûé ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö 20õ1 ñì., òðîôè÷åñêèé, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ è èíôèëüòðàöèè. Ãðàíèöû ðóáöà ÷¸òêèå, êîíòóð ðîâíûé.

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèé è êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ.

Îáùèé àíàëèç êðîâè.

Ãåìîãëîáèí — 126 ã/ë.

Êîë-âî ýðèòðîöèòîâ — 4,87õ10^12/ë.

Êîë-âî ëåéêîöèòîâ — 18õ10^9/ë.

Ëåéêîöèòàðíàÿ ñèòóàöèÿ.

Ìèåëîöèòû — îòñ.

Ìåòàìèåëîöèòû — îòñ.

Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 37%.

Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 40%.

Ýîçèíîôèëû — 1,7%.

Áàçîôèëû — 0,2%.

Ëèìôîöèòû — 10%.

Ìîíîöèòû — 11,3%.

Ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè — îòñ.

Ãåìàòîêðèò — 40%.

Òðîìáîöèòû — 234,0 õ 10^12/ë.

ÑÎÝ — 45 ìì/÷.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1012.

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé.

Ïðîçðà÷íîñòü — ñëåãêà ìóòíàÿ.

Ðåàêöèÿ — ñëàáîùåëî÷íàÿ.

Áåëîê — îòñ.

Ñàõàð — îòñ.

Êåòîíîâûå òåëà — îòñ.

Óðîáèëèíîâûå òåëà — îòñ.

Áèëèðóáèí — îòñ.

Àììèàê — îòñ.

Ïîðôîáèëèíîãåí — 1ìã/ë.

Ãåìîãëîáèí — îòñ.

Ëåéêîöèòû 10 â ïîëå çðåíèÿ.

Ïëîñêèé ýïèòåëèé — íåçíà÷èòåëüíîå êîë-âî.

Ïåðåõîäíûé ýïèòåëèé — íåçíà÷èòåëüíîå êîë-âî.

Ïî÷å÷íûé ýïèòåëèé — îòñ.

Áàêòåðèè — îòñ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

Îáùèé áåëîê — 68,6 ã/ë.

Ìî÷åâèíà ñûâ. — 8,6 ìÌ/ë.

Êðåàòèíèí — 78,00 ìêÌ/ë.

Ãëþêîçà — 4,8 ìÌ/ë.

Áèëèðóáèí îáù — 17,9 ìêÌ/ë.

Áèëèðóáèí ïðÿìîé — 8,2 ìêÌ/ë.

Áèëèðóáèí íåïðÿìîé — 9,7 ìêÌ/ë.

ÀÑÒ — 18,00 åä/ë.

ÀËÒ — 11,00 åä/ë.

Ñàõàð êðîâè.

Ãëþêîçà öåëüíîé êàïèëëÿðíîé êðîâè — 5,2 ììîëü/ë.

Ãðóïïà êðîâè è Ðåçóñ ôàêòîð — A(II) âòîðàÿ + ïîëîæèòåëüíàÿ.

Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbSÀg, HCV.

Àíòèòåë ê ÂÈ× — íå îáíàðóæåíî.

Àíòèòåë ê HbSag — íå îáíàðóæåíî.

Àíòèòåë ê HCV — íå îáíàðóæåíî.

Ðåàêöèÿ RW — îòðèöàòåëüíàÿ.

Àêòèâíîñòü ïðîòðîìáèíà ïî Êâèêó — 77%.

ÌÍÎ — 1,18.

Ôèáðèíîãåí 5,87 ã/ë.

Ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.

 íèæíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî îòìå÷àåòñÿ ãîìîãåííàÿ çàòåìíåíèå ñ ÷¸òêèìè ãðàíèöàìè. Êîðåíü ïðàâîãî ë¸ãêîãî ðàñøèðåí, íå ñòðóêòóðåí.

ÝÊÃ.

Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé.

×ÑÑ 120.

PQ 0.12 (N äî 0.18).

QRS 0,08 (0.9).

QRST 0,30.

Ìåäèöèíñêîå çàêëþ÷åíèå: Íîðìàëüíàÿ ÝÎÑ. Áåç ïàòîëîãèè.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå.

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Âíóòðèáîëüíè÷íàÿ àñïèðàöèîííàÿ îäíîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî.

Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Íåò.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÎÍÌÊ.

Äèàãíîç «äîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ» áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ñëåäóþùèõ äàííûõ:

1. Ñèìïòîìû è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ — ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà òåëà, îáùàÿ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, äèôôóçíûé öèàíîç, îòñòàâàíèå ïîðàæ¸ííîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ âûäåëåíèåì «ðæàâîé» ìîêðîòû, áîëü â ãðóäíîé êëåòêå; çàáîëåâàíèå ïíåâìîíèÿ ìåäèöèíñêèé

2. Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ — óñèëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ ïðè ïàëüïàöèè, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â ïîðàæ¸ííîé îáëàñòè, ïàòîëîãè÷åñêîå áðîíõèàëüíîå äûõàíèå â ïîðàæ¸ííîé äîëå;

3. Ðåíòãåíîãðàôèÿ — ãîìîãåííîå çàòåìíåíèå îáëàñòè äîëè;

4. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ — ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî è óñêîðåíèå ÑÎÝ â îáùåì àíàëèçå êðîâè, ìîêðîòà «ðæàâîãî» öâåòà, ñîäåðæàùàÿ ôèáðèí è áîëüøîå êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ â îáùåì àíàëèçå ìîêðîòû.

Äëÿ äèàãíîñòèêè ïíåâìîíèè òàêæå âîçìîæíî ïðèìåíåíèå òàêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ êàê êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ, áðîíõîñêîïèÿ, ïëåâðàëüíàÿ ïóíêöèÿ è èññëåäîâàíèå ïëåâðàëüíîãî ñîäåðæèìîãî.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Âíóòðèáîëüíè÷íàÿ àñïèðàöèîííàÿ îäíîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî.

Îñëîæíåíèÿ: Íåò.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÎÍÌÊ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru