История болезни по крупозной пневмонией
Õàðàêòåðèñòèêà ïóòåé çàðàæåíèÿ êðóïîçíîé ïíåâìîíèåé. Àíàëèç àíàìíåçà æèçíè áîëüíîãî, èçó÷åíèå äàííûõ îáúåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà «êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ», õàðàêòåðèñòèêà ïðîãíîçà ðàçâèòèÿ è ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå
âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
«Íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ÿäåðíûé óíèâåðñèòåò «ÌÈÔÈ»
Îáíèíñêèé èíñòèòóò àòîìíîé ýíåðãåòèêè
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà Èíôåêöèîííûõ Áîëåçíåé è ÎÇÇ.
Äèñöèïëèíà
«Èíôåêöèîííûå áîëåçíè»
À Ê À Ä Å Ì È × Å Ñ Ê À ß
È Ñ Ò Î Ð È ß Á Î Ë Å Ç Í È
Âûïîëíèëà ñòóäåíòêà V êóðñà
Ãðóïïû ËÄ2-Ñ14À Êóëàãèíà Å.À.
Ïðåïîäàâàòåëü Ðîäèîíîâà Í.Â.
Îáíèíñê 2018 ã.
1.Îáùèå ñâåäåíèÿ
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 27.12.2018ã
Äèàãíîç
Ïðè íàïðàâëåíèè: ÎÐÂÈ. Ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîì.
Ïðåäâàðèòåëüíûé: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: ÄÍ I ñòåïåíè
Îêîí÷àòåëüíûé: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî. ÄÍ I ñòåïåíè
2. Àíàìíåç áîëåçíè
Âåäóùèå æàëîáû: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,6° 4ûé äåíü, ñóõîé êàøåëü, íîñîâîå êðîâîòå÷åíèå.
Îáùåãî õàðàêòåðà: ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü.
Ìåñòíûå: ïîêðàñíåíèå ãîðëà.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: íà íàñìîðê, ñíèæåííûé àïïåòèò.
Çàáîëåë 24.12, ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî. Ds: ÎÐÂÈ. Ïðèíèìàë ëèçîáàêò, ñèíåêîä, öèêëîôåðîí, öåôåïèì, ñóïðåêñ, íîðìîáàêò. Ñîñòîÿíèå íå óëó÷øàëîñü. Ó÷àñòêîâûé ïåäèàòð íàïðàâèë íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.
3. Àíàìíåç æèçíè
1. Àíòåíàòàëüíûé ïåðèîä. Áåðåìåííîñòü 2, ðîäû 2 â 40 íåäåëü. Ó ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îæèðåíèå 1 ñòåïåíè. Çàáîëåâàíèé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè íå îòìå÷àëîñü. Óñëîâèÿ òðóäà è æèçíè áëàãîïðèÿòíûå. Ïèòàíèå âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ñáàëàíñèðîâàííîå. Ïî ðåêîìåíäàöèè âðà÷à ïðèíèìàëà êîìïëåêñ âèòàìèíîâ äëÿ áåðåìåííûõ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïóòü çàðàæåíèÿ âîçäóøíî-êàïïåëüíûé. Èñòî÷íèêîì ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïðåäïîëîæèòåëüíî ÿâëÿåòñÿ êîíòàêòèðîâàíèå ñ áîëüíûìè äåòüìè. Æèëèùíî — áûòîâûå óñëîâèÿ íîðìàëüíûå. Ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû ñîáëþäàåò.
ïíåâìîíèÿ êðóïîçíûé ëå÷åíèå
4. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïîâûøåíèå àïïåòèòà è îáùåå îæèâëåíèå ðåá¸íêà. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå: êîíñòèòóöèîííûé òèï íîðì0ñòåíè÷åñêèé, ðîñò- 110 ñì, ìàññà òåëà- 16,5 êã. Òåìïåðàòóðà-36.4 Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ãëàäêàÿ è òåïëàÿ íà îùóïü, âûñûïàíèé íåò. Òóðãîð ñîõðàí¸í.
Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ïðàâèëüíî. Óìåðåííîãî ïèòàíèÿ. Ïàñòîçíîñòü è îòåêè îòñóòñòâóþò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà. Äîñòóïíûå ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (îêîëîóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
Ìûøöû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è òîíóñ ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó ðåáåíêà.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà. Ôîðìà ãîëîâû ïðàâèëüíàÿ. Øâû è ðîäíè÷êè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñóñòàâû. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ðàçâèòèþ ðåáåíêà. Îòåêîâ, áîëåçíåííîñòè ïðè äâèæåíèÿõ íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Çàïàäåíèå èëè îòñòàâàíèå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóåò.
Äûõàíèå æ¸ñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×ÄÄ 20 â ìèí. Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íåçíà÷èòåëüíî ðàñøèðåíû.
Ïåðêóññèÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðè ïåðêóññèè ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
ÑÊË | VI ìåæðåáåðüå | |
ÏÏË | VII ìåæðåáåðüå | VII ìåæðåáåðüå |
ÑÏË | VII-VIII ìåæðåáåðüå | VIII-IX ìåæðåáåðüå |
ÇÏË | IX ìåæðåáåðüå | IX ìåæðåáåðüå |
ËË | IX-X ìåæðåáåðüå | IX-X ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå âëàæíûå êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû íà âûäîõå â ïðàâîé âåðõíåé äîëå.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ñåðäå÷íàÿ îáëàñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ: îòíîñèòåëüíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | II ðåáðî |
Ëåâàÿ ãðàíèöà | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ÑÊË |
Ïðàâàÿ ãðàíèöà | Ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Àáñîëþòíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü
Âåðõíèé êðàé | III ðåáðî |
Ëåâûé íàðóæíûé êðàé | Ìåæäó ëåâîé êëþ÷è÷íîé è ïàðàòñåðíàëüíîé ëèíèÿìè, áëèæå ê ÑÊË |
Ïðàâûé âíóòðåííèé êðàé | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Àóñêóëüòàöèÿ.
Òîíû ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè ðèòìè÷íàÿ. Ïóëüñàöèÿ ëó÷åâûõ àðòåðèé ðèòìè÷íàÿ, îäèíàêîâàÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ×ÑÑ 98 óä/ìèí. ÀÄ 107/65ìì.ðò.ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè.
Ãóáû ðîçîâûå, áåç èçúÿçâëåíèé è òðåùèí. Ðîòîâàÿ ïîëîñòü ðîçîâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ çàïàõîâ. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Äåñíû ðîçîâûå. Çåâ ñ ïîêðàñíåíèåì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà Ñòðàæåñêî êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì (âàðèàíò íîðìû)..
Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Îñìîòð: îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà, ãèïåðåìèÿ êîæè îòñóòñòâóåò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü îáû÷íàÿ, áåç âûïÿ÷èâàíèÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåííîå.
Ïàëüïàöèÿ: ïî÷êè íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ëîáêîâîãî ñèìôèçà, áåçáîëåçíåííî.
Ïåðêóññèÿ: Ñèíäðîì Ïàñòåðíàöêîãî îòñóòñòâóåò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëîáêîì. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íà 1,5 ñì âû ëîáêà.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, êîíñèñòåíöèÿ íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòè ãëàäêàÿ, íåìíîãî áóãðèñòàÿ, ïîäâèæíîñòü ïðè ãëîòàíèè ñîõðàíåíà, ãëàçíûå ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíûå.
Àóñêóëüòàöèÿ: íàëè÷èå ñîñóäèñòîãî øóìà íàä ùèòîâèäíîé æåëåçîé îòñóòñòâóåò.
Ïðèçíàêè ãèïåð- è ãèïîôóíêöèè ïîëîâûõ æåëåç, ãèïîôèçà, íàäïî÷å÷íèêîâ íå îòìå÷àþòñÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Çðà÷êè ðàñøèðåíû, æèâî ðåàãèðóþò íà ñâåò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû, ïàðàëè÷è è ïàðåçû îòñóòñòâóþò. Ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íåò.
5.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá îòöà íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4õ äíåé, íàñìîðê, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü;
— äàííûõ àíàìíåçà (ñî ñëîâ îòöà) îñòðîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ, áûñòðîå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ;
— äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåòÿæ¸ëîå, âûñëóøèâàíèå êðóïíîïóçûð÷àòûõ âëàæíûõ õðèïîâ â ëåãêèõ;
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà ùåëî÷íóþ ôîñôàòàçó, ÀËÒ, ÀÑÒ, ÑÐÁ, àìèëàçó, æåëåçî, îáùèé áåëîê, ìî÷åâèíó.
4. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 2õ ïðîåêöèÿõ
5. ÝÊÃ
6. Êàë íà ÿéöà ãëèñò
7.Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 27.12.2018
WBC 10,94
RBC 4,54
HGB 121
HCT 36,0
PLT 239
MCV -79,3
MCH — 26.7%
MPV 8.2
PDW — 13.6
LYM 8,48%
PCT 0,195
LYM 0,93
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, ãðàíóëîöèòîç, ëèìôîïåíèÿ àáñîëþòíàÿ è îòíîñèòåëüíàÿ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 28.12.2018
WBC 10,02
RBC 4,51
HGB 128
HCT 34,44
GRA 8,07
PLT 333
MCV -76,3
MCH — 28.36%
MPV 7.97
PDW — 17.28
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 77%
Ýîçèíîôèëû 0%
LYM 13,81%
Ìîíîöèòû 2%
Ëèìôîöèòû 19
ÑÎÝ 62 ìì/÷
PCT 0,27
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, ãðàíóëîöèòîç ïðåèìóùåñòâåíííî çà ñ÷¸ò íåéòðîôèëèè è îòíîñèòåëüíîé ëåìèôîöèòîïåíèè, ðåçêîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 06.01.2018
WBC 7,588
RBC 4,46
HGB 122
HCT 34,76%
GRA 4,01
PLT 514
MCV -77,92
MCH — 27.35%
MPV 7.01
PDW — 21,11%
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 9%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 55%
Ýîçèíîôèëû 4%
LYM 42, 76%
Ìîíîöèòû 6%
Ëèìôîöèòû 26%
ÑÎÝ 20 ìì/÷
PCT 0,36
Çàêëþ÷åíèå: ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, ïîâûøåíèå óðîâíÿ òðîìáîöèòîâ, íåðåçêîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ. Îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 28.12.2018
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ
Ïðîçðà÷íîñòü — ìóòíàÿ
Áåëîê — 0,15 ã/ë
Ãëþêîçà — íåò
Ëåéêîöèòû 5-7 â ïîëå çðåíèÿ
Ñîëè — óðàòû (+)
Çàêëþ÷åíèå: ïîÿâëåíèå â ìî÷å áåëêà, ëåéêîöèòîç ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 30.12.2018
Öâåò æåëòûé
Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ
Áåëîê — íåò
Ãëþêîçà — íåò
Ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç ñîîòâåòñòâóåò íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 31.12.2018
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ
Áåëîê — íåò
Ãëþêîçà — íåò
Ëåéêîöèòû 10-1 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç ñîîòâåòñòâóåò íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 28.12.2018
Ãëþêîçà — 5,6
ÀËÒ 16
ÀÑÒ 42
Êðåàòèèíêèíàçà ÌÂ 32
Ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà 344
ÑÐÁ 57,33
ËÄÃ 584
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå óðîâíÿ ïîêàçàòåëåé, îñîáåííî ÑÐÁ ãîâîðèò îá îñòðîì âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå.
Èññëåäîâàíèå êàëà íà ýíòåðîáèîç îò 28.12.18
ßéöà îñòðèö íå îáíàðóæåíû.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 28.01.2018
Îïðåäåëÿåòñÿ èíòåíñèâíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ëåãî÷íîé òêàíè â âåðõíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî. Çàòåìíåíåíà ïî÷òè âñÿ äîëÿ. Èíôèëüòðàöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ äî ìåæäîëåâîé ïëåâðû, íà å¸ ôîíå ìåñòàìè âèäíû ïîëîñêè âîçäóøíûõ áðîíõîâ. Êîðåíü ë¸ãêîãî ðàñøèðåí.  ëåâîì ë¸ãêîì áåç èçìåíåíèé. Ñåðäöå íå óâåëè÷åíî.
Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïî òèïó êðóïîçíîé.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 03.01.2019
Îïðåäåëÿåòñÿ âûðàæåííàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè. Èíôèëüòðàöèÿ ñòàëà çíà÷èòåëüíî ìåíüøå è ñëàáåå ïî èíòåíñèâíîñòè. Êîðåíü ë¸ãêîãî ñòàë ñòðóêòóðíûì.  îñòàëüíîì êàðòèíà ïðåæíÿÿ.
Çàêëþ÷åíèå: íåïîëíîå îáðàòíîå ðàçâèòèå ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè.
ÝÊÃ îò 29.12.18
Ðèòì ñèíóñîâûé, òàõèêàðäèÿ. ×ÑÑ 140 óä/ìèí. ÝÎÑ âåðòèêàëüíàÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ïðèçíàê íàãðóçêè íà ïðàâîå ïðåäñåðäèå. Èçìåíåíèÿ áîêîâîé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
8.Äíåâíèê
09.01.2019 ã
Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà íàñìîðê. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,4°, ×ÑÑ 118 óä/ìèí. Äûõàíèå ñìåøàííîå, íå çàòðóäíåíî. Çåâ êðàñíûé. Âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû â âåðõíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî. Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà. Àïïåòèò óìåðåííûé, ìî÷åèñïóñêàíèå 4 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
10.01.2019 ã
Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà íàñìîðê. Ðåáåíîê àêòèâíûé. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,87°, ×ÑÑ 112 óä/ìèí. Äûõàíèå æ¸ñòêîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àïïåòèò óìåðåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
11.01.2019 ã
Æàëîáû îòñóòñòâóþò. Îòìå÷àåòñÿ ïðåêðàùåíèå íàñìîðêà. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5°, ×ÑÑ 110 óä/ìèí. Äûõàíèå æåñòêîå, â ëåãêèõ íå âûñëóøèâàþòñÿ õðèïû. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àïïåòèò õîðîøèé. Ìî÷åèñïóñêàíèå 3 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
9.Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî. ÄÍ I ñòåïåíè
Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá îòöà íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4õ äíåé, íàñìîðê, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü;
— äàííûõ àíàìíåçà (ñî ñëîâ îòöà) îñòðîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ, áûñòðîå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ;
— äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåòÿæ¸ëîå, âûñëóøèâàíèå êðóïíîïóçûð÷àòûõ âëàæíûõ õðèïîâ â ëåãêèõ;
— äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ îáñëåäîâàíèé: â îáùåì àíàëèçå êðîâè óâåëè÷åíèå ëåéêîöèòîâ, ëèìôîïåíèÿ è ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî è ïîâûøåíèå ÑÎÝ, â îáùåì àíàëèçå ìî÷è ïîÿâëåíèå áåëêà, â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå ïîâûøåíèå çíà÷åíèé, îñîáåííî âûðàæåíî ïîâûøåíèå ÑÐÁ. Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé âåðõíåäîëåâîé ïíåâìîíèè ïî òèïó êðóïîçíîé. Íà ÝÊà ïðèçíàêè íàãðóçêè íà ïðàâîå ïðåäñåðäèå.
10. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëåì áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ ïíåâìîêîêêè I, II, III è IV òèïîâ; â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âûçûâàåòñÿ äèïëîáàöèëëîé Ôðèäëåíäåðà.
Ïàòîãåíåç. Âîçíèêíîâåíèå êðóïîçíîé ïíåâìîíèè îáúÿñíÿþò ðàçâèòèåì ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íåìåäëåííîãî òèïà íà «òåððèòîðèè» ðåñïèðàòîðíûõ îòäåëîâ ëåãêîãî, âêëþ÷àþùèõ àëüâåîëû è àëüâåîëÿðíûå õîäû. Ñóùåñòâóþò äâå òî÷êè çðåíèÿ î ðàííèõ ýòàïàõ ïàòîãåíåçà êðóïîçíîé ïíåâìîíèè. Ñîãëàñíî ïåðâîé, ïíåâìîêîêêè ïîïàäàþò â âåðõíèå äûõàòåëüíûå ïóòè è âûçûâàþò ñåíñèáèëèçàöèþ ìàêðîîðãàíèçìà. Ïðè äåéñòâèè ðàçðåøàþùèõ ôàêòîðîâ (ïåðåîõëàæäåíèå è äð.) ïðîèñõîäèò àñïèðàöèÿ âîçáóäèòåëÿ â àëüâåîëû è íà÷èíàåòñÿ ãèïåðåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ñ ðàçâèòèåì êðóïîçíîé ïíåâìîíèè. Ñîãëàñíî âòîðîé òåîðèè, âîçáóäèòåëü èç íîñîãëîòêè ïðîíèêàåò â ëåãî÷íóþ ïàðåíõèìó, îðãàíû ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû (ãäå ðàçâèâàþòñÿ èììóííûå ðåàêöèè), à çàòåì â êðîâîòîê. Íàñòóïàåò ñòàäèÿ áàêòåðèåìèè. Ïðè ïîâòîðíîì ïîïàäàíèè ïíåâìîêîêêîâ â ëåãêèå ñ êðîâüþ îíè âçàèìîäåéñòâóþò ñ àíòèòåëàìè, êîìïëåìåíòîì. Ïðîèñõîäèò èììóíîêîìïëåêñíîå ïîâðåæäåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà àëüâåîë ñ õàðàêòåðíîé ýêññóäàòèâíîé òêàíåâîé ðåàêöèåé.
 íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííàÿ ýêññóäàöèÿ. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü â ýòîì èãðàþò ãåìîëèçèíû, ãèàëóðîíèäàçà è ëåéêîöèäèí, âûäåëÿåìûå ïíåâìîêîêêàìè è óñèëèâàþùèå ñîñóäèñòóþ ïðîíèöàåìîñòü.
11. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
1. Ñòîë- ÿñåëüíûé
2. Ðåæèì — ïàëàòíûé
3. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
à) Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.S. Â/ì ïî 800 ìã 2 ð/ä â äåíü.
á) Rp: Sumamedi 0,5
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
Â) Rp: Clarithromycini 0,25
S: 125 ìã 2 ðàçà â äåíü.
ã) Rp.:Bifidobacteriibifidi¹5
D.S. Ñîäåðæèìîå êàïñóëû ñìåøàòü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû 1 ðàç â äåíü.
ä) Ìèêñóðà ñ ýóôèëëèíîì 5 ìë 3 ð/ñóò.
12. Ýïèêðèç
Øàôðûãèí Ñåì¸í Þðüåâè÷, 27.12.2018ã ïîñòóïèë â äåòñîêå îòäåëåíèå ÊÁ¹8 27.012.2018ã â 19:50, íàïðàâëåíà ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì: ÎÐÂÈ.Ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîì. Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4 ñóòîê, íàñìîðê, ñóõîé êàøåëü, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåáåíîê àêòèâíûé. Êîæà è ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòìå÷àåòñÿ íàñìîðê, ñóõîé êàøåëü, ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå âëàæíûå êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû â ïðàâîé âåðõíåé äîëå.
Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå, ïîäòâåðæäåíà ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ.
Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷åíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïðè àóñêóëüòàöèè õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ, íàñìîðê ïðîøåë.
13. Ðåêîìåíäàöèè
1. Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå ðåáåíêà.
2. Ïðèåì âèòàìèíà D
3. Ïðîôèëàêòèêà ÎÐÂÈ, ïðîãóëêè íà ñâåæåì âîçäóõå, çàêàëèâàíèå.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1. Í. Ï. Øàáàëîâ «Ïåäèàòðèÿ — ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ» 2003ã;
2. Í.Ï. Øàáàëîâ «Äåòñêèå áîëåçíè òîì 1» 2002ã;
3. Ä.Â. Ñûðîìÿòíèêîâ «Áèîõèìè÷åñêèå íîðìû â ïåäèàòðèè» 2006ã;
4. Ðà÷èíñêèé Ñ. Â. «Áîëåçíè îðãàíîâ äûõàíèÿ ó äåòåé» 2002ã;
5. Ë.À. Áàëûêîâà «Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ïåäèàòðèè»
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Больной Д., 22 лет, студент, поступил в клинику с жалобами на резкую боль з правом боку, кашель, головную боль, повышенную температуру и слабость. Боль в правом боку усиливается при вдохе, кашле и движениях. Кашель сопровождается выделением мокроты ржавого цвета.
Температура вечерами достигает 39—40°. Заболел три дня назад — вечером внезапно почувствовал озноб, резкую колющую боль в правом боку, кашель и головную боль. Температура поднялась до 4С°. Больной сразу слег в постель. На второй день появилась ржавого цвета мокрота, слабость все время нарастала. На третий день от начала болезни больной поступил в клинику.
В прошлом не болел и чувствовал себя хорошо. У молодого человека появились внезапно острые колющие боли в боку при дыхании и высокая температура. Речь должна идти, безусловно, об острой инфекции. Боли в боку и кашель — единственные симптомы, сопровождающие эту инфекцию. Поэтому есть основание предполагать у больного наличие поражения плевры и легкого. Известно, что болевые ощущения, связанные с актом дыхания, наиболее типичны для поражения плевры.
Можно было думать, что у больного развитие острого плеврита. Однако вскоре, на второй день заболевания, появилась ржавого цвета мокрота. Такой симптом трудно понять с точки зрения заболевания только плевры.
Надо допустить поражение и легочной ткани. Тогда инфекцию следует связать с острым воспалением легких— пневмонией. Наличие ржавой мокроты в пepвые дни заболевания, как известно, типично для крупозной пневмонии.
Но по одному анамнезу судить о цвете и характере мокроты трудно; надо ее видеть. Мокрота при крупозной пневмонии в типичных случаях действительно ржавого цвета. Но кроме того, она такая вязкая, что если опрокинуть стакан с мокротой, она не выливается, а прилипает ко дну и медленно течет по стенке.
«Госпитальная терапия», А.С.Воронов
Мы наблюдали раненного в ногу; к его страданиям присоединилась крупозная пневмония. На третий день заболевания у больного стало отмечаться крайне поверхностное частое дыхание, которое врачи оценили как резкую одышку. Ими был принят ряд срочных мер для поддержания сердечной деятельности, вплоть до введения строфантина и других сердечных препаратов. Однако при наблюдении за больным стало очевидно, что…
Больной обычно лежит на спине или на больной стороне с приподнятой грудной клеткой. Основные изменения отмечаются при объективном обследовании. Вначале, в момент прилива, перкуторно определяется тимпанический звук, который зависит от наступившего понижения тургора пораженной легочной ткани. В дальнейшем, по мере накопления эксудата в альвеолах и уплотнения самого легкого, перкуторный звук становится тупым. Далее, в период…
Наблюдающиеся у некоторых больных возбужденное состояние и склонность к различным эксцессам заставляют врача усилить индивидуальный надзор за больным. К сожалению, не всегда можно учесть начало психического возбуждения; отмечаются случаи, когда первое же клиническое проявление этого сосстояния выражается в попытке больного совершить одно из описанных действий (выброситься в окно и т. п.). Картина крови играет существенную…
Повышенная в разгар заболевания РОЭ остается еще высокой в течение многих дней после падения температуры. Это показывает только, что реакция макроорганизма при крупозной пневмонии проходит не так скоро. Наряду с типичным течением пневмонии часто встречается ряд отклонений В редких случаях температура остается все время нормальной. Как мы уже говорили, наиболее важным симптомом является наличие ржавой…
Всякое заболевание, как известно, проявляется в клинике признаками, симптомами, в большинстве изученными и характерными для того или иного заболевания. Многие симптомы, каким бы методом их ни выявляли, представляют собой проявление реакции организма на болезнетворное начало. Следовательно, когда говорят о клинической картине страдания, то отражают тем самым реактивность (если угодно, специфическую)организма в широком понимании этого состояния….
Различие крупозной пневмонии от бронхопневмонии определялось прежде всего по своеобразному началу заболевания и, главным образом, по длительности лихорадочного периода. В вопросах патогенеза крупозной пневмонии, несмотря на большое количество наблюдений и постановку интересных экспериментов, ясности нет. Наиболее трудным для объяснения является свойство одновременного и быстрого поражения целой доли. Несомненно, доказано большое значение известной реактивности самого легкого,…
Большое значение при крупозной пневмонии имеет состояние сердечнососудистой системы. Мы говорили уже об учащении пульса соответственно температуре. Но у некоторых больных очень рано отмечается особая лабильность пульса, что прогностически является довольно серьезным признаком. Происходит это вследствие поражения мышцы сердца с явлениями ослабления сердечной деятельности. Поражается преимущественно правая половина сердца. На ЭКГ в период лихорадки можно…
Наиболее важное значение для прогноза при крупозной пневмонии имеет возраст больного. По статистике американцев, в США до введения в практику сульфамидов и антибиотиков смертность больных, крупозной пневмонией достигала 54%. У нас, в Советском Союзе, и до применения сульфамидной терапии смертность составляла в среднем 15—16%. В настоящее время, при наличии таких мощных средств, как сульфамидные препараты,…
В последние годы в нашем расположении имеются специфические для лечения крупозной пневмонии средства норсульфазол, пенициллин и другие антибиотики. Назначение норсульфазола должно проводиться возможно раньше — в первые дни заболевания или, во всяком случае, в первый день осмотра больного врачом. Обычно при достаточном насыщении организма норсульфазолом падение температуры и купирование заболевания происходит через 20, максимум —…
Некоторые больные в домашних условиях в первые дни применяли сульфамиды. При госпитализации больные продолжали принимать сульфамиды в комбинации с пенициллином. Создавалось впечатление, что комбинированное лечение действительно оказывает лучший эффект, быстрее восстанавливая общий тонус больных. В 1957 г. мы провели наблюдение над действием левомицетина у больных пневмонией Этот препарат имеет то преимущество, что вводится внутрь, а…
Источник
