История болезни по пульмонологии пневмония
Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò îñìîòðà. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé è òèï äûõàíèÿ. Ñðàâíèòåëüíàÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè è àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
1. Ô.È.Î.: Îñèï÷èê Ëþäìèëà Àëåêñàíäðîâíà
2. Âîçðàñò: 47 ëåò
3. Ìåñòî ðàáîòû: ÎÀÎ Ìèíñêïðîìñòðîé ×Ï ÑÓ-69, ìàëÿð.
4. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìèíñê, óë. Áàéêàëüñêàÿ ä. 70 êâ. 182.
5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 08.10.2011 ã.
Äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñëåâà. ÎÄÍ II ñòåïåíè.
STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS
Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò îñìîòðà:
ðåäêèé ñóõîé êàøåëü;
îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå;
ë¸ãêàÿ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå;
ãîëîâîêðóæåíèå
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
òåìïåðàòóðà òåëà 39,0 ãðàäóñîâ
áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âäîõå
ðåäêèé ñóõîé êàøåëü;
îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå;
ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå;
ðàñïèðàþùèå ãîëîâíûå áîëè;
ãîëîâîêðóæåíèå;
ANAMNESISMORBI
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 05.10.2011ã., êîãäà ïîÿâèëñÿ ðåäêèé ñóõîé êàøåëü, îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïîäúåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,0 ãðàäóñîâ, ãîëîâîêðóæåíèå. Ê âðà÷ó îáðàùàòüñÿ íå ñòàëà. Ñàìîñòîÿòåëüíî íè ÷åì íå ëå÷èëàñü. 08.10.2011 èç-çà ïîÿâëåíèÿ áîëåé â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè ïðè âäîõå, à òàêæå îäûøêè ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå âûçâàëà ñêîðóþ ïîìîùü, è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñ äèàãíîçîì âíåáîëüíè÷íîé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè ñëåâà.
ANAMNESISVITAE
Ðîäèëñÿ 03.07.1964 ã. â Ïóõîâè÷åñêîì ðàéîíå Ìèíñêîé îáëàñòè. Ìëàäøèé ðåá¸íîê â ñåìüå, èìååò äâóõ áðàòüåâ. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Ñ 7-ìè ëåò ïîøëà â øêîëó. Ó÷èëàñü õîðîøî. Îêîí÷èëà òåõíèêóì, ïîëó÷èëà ïðîôåññèþ ìàëÿðà è â òå÷åíèå 22-óõ ëåò ðàáîòàëà ïî ïðîôåññèè. Âðåäíîñòåé íà ðàáîòå ñî ñëîâ ïàöèåíòà íåò (àêðèëîâûå êðàñêè)
Çàìóæåì, èìååò äâóõ âçðîñëûõ äåòåé.
ÁÛÒÎÂÎÉ ÀÍÀÌÍÅÇ
Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà, ïðîæèâàåò ñ ìóæåì â 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå 3-4 ðàçà â äåíü, ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå.
ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉÀÍÀÌÍÅÇ
Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òèôû, ìàëÿðèþ è òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Çà ïîñëåäíèå øåñòü ìåñÿöåâ êðîâü íå ïåðåëèâàëàñü, ó ñòîìàòîëîãà íå ëå÷èëàñü, èíúåêöèè íå ïðîèçâîäèëèñü, çà ïðåäåëû ãîðîäà íå âûåçæàëà è êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå èìåëà. Ïîñëåäíÿÿ ÔËà â ìàå 2011 ãîäà.
ÏÅÐÅÍÅÑÅÍÍÛÅÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
 äåòñòâå ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ. Ñâåäåíèÿìè î ïåðåíåñ¸ííûõ äåòñêèõ çàáîëåâàíèÿõ íå ðàñïîëàãàåò.
ÏÐÈÂÛ×ÍÛÅ ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈÈ
Íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî. Êðåïêèì ÷àåì, êîôå íå çëîóïîòðåáëÿåò. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ îòðèöàåò.
ÃÅÌÎÒÐÀÍÑÔÓÇÈÎÍÍÛÉÀÍÀÌÍÅÇ
Ãåìîòðàíñôóçèè ðàíüøå íå ïðîèçâîäèëèñü.
ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉÀÍÀÌÍÅÇ
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà íå îòìå÷àåò.
STATUSPRAESENSOBJECTIVUS
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà òåëîñëîæåíèÿ, íîðìàëüíîãî ïèòàíèÿ. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîãî öâåòà, ñóõèå, ÷èñòûå, áåç âûñûïàíèé. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè è òóðãîð òêàíåé ñíèæåí. Îò¸êîâ íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà çíà÷èòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 7 ñì. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé, ñèììåòðè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, áåëåñîâàòî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Ñëèçèñòàÿ ãëàç áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ñêëåðû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðèäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, áåç íàëåòà, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàí¸í. Ðîñò 170 ñì, âåñ 93 êã.
ÄÛÕÀÒÅËÜÍÀßÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 23 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð ïðÿìîé. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷åñêàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ñ ëåâîé ñòîðîíû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî- óñèëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ â çîíå íèæíèõ îòäåëàõ ëåâîãî ëåãêîãî.
Ïåðêóññèÿ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:
Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê è ïðèòóïëåíèå â íèæíèõ îòäåëàõ ëåâîãî ë¸ãêîãî.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Íèæíèå ãðàíèöû ïðàâîãî ëåãêîãî: ïî l. parasternalis — 5 ðåáðî ïî l. medioclavicularis — 6 ðåáðî ïî l. axillaris anterior — 7 ðåáðî ïî l. axillaris media — 8 ðåáðî ïî l. axillaris posterior — 9 ðåáðî ïî l. scapuiaris — 10 ðåáðî ïî l. paravertebralis — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî: ïî l. parasternalis — ———- ïî l. medioclavicularis — ———- ïî l. axillaris anterior — 7 ðåáðî ïî l. axillaris media — 9 ðåáðî ïî l. axillaris posterior — 9 ðåáðî ïî l. scapuiaris — 10 ðåáðî ïî l. paravertebralis — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ: Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè 3 ñì ñïðàâà è ñëåâà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà: ñëåâà 6 ñì ïî ñêàòó ïëå÷à, ñïðàâà 6 ñì ïî ñêàòó ïëå÷à.
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè: íà âäîõå 3 ñì íà âûäîõå 3 ñì
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ëåâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè: íà âäîõå 3 ñì íà âûäîõå 3 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ
Íàä àóñêóëüòàòèâíûìè òî÷êàìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, êîòîðîå îñëàáëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ. Òàêæå â íèæíèõ îòäåëàõ ëåâîãî ë¸ãêîãî âûñëóøèâàåòñÿ êðåïèòàöèÿ. ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀßÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïóëüñàöèÿ ó îñíîâàíèÿ ñåðäöà, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé, ïîëîæèòåëüíûé âåííûé ïóëüñ, ëîæíàÿ ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 72 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé è ãîëåíîñòîïíîé àðòåðèé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå, ïëîùàäüþ 2 íà 2 ñì, óìåðåííîé ñèëû, ëîêàëèçîâàííûé.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ — â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1,0 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 3-ì ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3-ãî ìåæðåáåðüÿ ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Ëåâàÿ — â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 4-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé 2ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 3-ì ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â 4-ì ìåæðåáåðüå Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4-ãî ìåæðåáåðüÿ, íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû Ëåâàÿ — íà 1 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â 5-ì ìåæðåáåðüå
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ ñïðàâà è ñëåâà (øèðèíà 5 ñì).
Àóñêóëüòàöèÿ
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà ïðîâîäèëàñü â òî÷êàõ:
Îñíîâíûå: * âåðõóøå÷íûé òîë÷îê (I òîí — ìèòðàëüíûé êëàïàí) — â 5-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
* 2-îå ìåæðåáåðüå ñïðàâà ó êðàÿ ãðóäèíû (II òîí — àîðòàëüíûé êëàïàí);
* 2-îå ìåæðåáåðüå ñëåâà ó êðàÿ ãðóäèíû (II òîí — ëåãî÷íîé ñòâîë);
* 4-îå ìåæðåáåðüå ñïðàâà ó êðàÿ ãðóäèíû (I òîí — òðåõñòâîð÷àòûé êëàïàí).
Äîïîëíèòåëüíûå: * 3-å ìåæðåáåðüå ñëåâà ó êðàÿ ãðóäèíû (II òîí — àîðòàëüíûé êëàïàí);
* 4-îå ìåæðåáåðüå ñëåâà ó êðàÿ ãðóäèíû (I òîí — ìèòðàëüíûé êëàïàí);
* ïîä ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ (I òîí — òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí).
Òîíû ñåðäöà â äàííûõ òî÷êàõ ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííû, àêöåíò âòîðîãî òîíà â çîíå ïðîåêöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà.  òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
æàëîáà áîëüíîé àóñêóëüòàöèÿ
Îñìîòð
Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, áåç íàëåòà, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ãëóáîêàÿ: Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè óìåðåííî çàêðóãë¸ííûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì Îðòíåðà ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé. Ñèìïòîìû Ìåðôè, ôðåíèêóñ — îòðèöàòåëüíûå. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 9 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåàêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀßÑÈÑÒÅÌÀ
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
ÍÅÐÂÍÎ-ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÉÑÒÀÒÓÑ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíà, ðå÷ü íå èçìåíåíà. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎÄÈÀÃÍÎÇÀ
Èç anamnesis morbi ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî è ïðîòåêàëî áûñòðî (â òå÷åíèå 3-õ äíåé).
Îáîñíîâàíèå îñíîâíîãî äèàãíîçà îñíîâàíî íà àíàëèçå æàëîá áîëüíîãî è íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (ðåäêèé ñóõîé êàøåëü, îäûøêà) ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíû îðãàíû äûõàíèÿ.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ:
ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä íèæíèì îòäåëîì ëåâîãî ë¸ãêîãî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå èíôèëüòðàöèè â ýòîì îòäåëå;
êðåïèòàöèÿ ïðè àóñêóëüòàöèè â íèæíåì îòäåëå ëåâîãî ë¸ãêîãî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíîé ýêññóäàöèè â ïðîñâåòå àëüâåîë (ñèíäðîì âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè â ëåãêîì);
òàê êàê ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà îäûøêó ïðè õîäüáå íà 100 ì è ïðè ïîäú¸ìå íà 2 ýòàæ, òî ìîæíî ñäåëàòü çàêëþ÷åíèå î íàëè÷èè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè II ñòåïåíè (ÎÄÍ-II).
Íà îñíîâàíèè âûøå ïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî çàïîäîçðèòü ó áîëüíîãî íàëè÷èå ëåâîñòîðîííåé î÷àãîâîé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè, ÎÄÍ-II. Òîãäà ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç áóäåò çâó÷àòü òàê:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — ïðàâîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå; ÄÍ — II ñò.
ÏËÀÍÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Íàçíà÷àåì äëÿ âûÿâëåíèÿ â êðîâè ïðèçíàêîâ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ: âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà ñ ïðåîáëàäàíèåì â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå íåéòðîôèëîâ, â òîì ÷èñëå þíûõ ôîðì, ïîâûøåííîãî ÑÎÝ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.  íåì íàñ èíòåðåñóþò ïîêàçàòåëè êîëè÷åñòâà îáùåãî áåëêà, áåëêîâûõ ôðàêöèé, àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç (îíè ìîãóò èçìåíÿòüñÿ ïîä äåéñòâèåì èíòîêñèêàöèè).
Àíàëèç ìî÷è. Íàçíà÷àåì äëÿ îöåíêè äåçèíòîêñèêàöèîííîé ôóíêöèè ïî÷åê.
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 2-õ ïðîåêöèÿõ. Ïîçâîëèò ïî ôîðìå çàòåìíåíèÿ óòî÷íèòü äèàãíîç ïíåâìîíèè, îöåíèòü êîðíè ëåãêèõ è íå ïîðàæåííóþ òêàíü ëåãêîãî.
ÝÊÃ.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 08.10.11: Ýðèòðîöèòû — 3,67õ10^12/ë Hb — 104 ã/ë Öâåò. ïîêàçàòåëü — 0,85
Ëåéêîöèòû — 14,7õ10^9/ë
ýîçèíîôèëû- 1%
áàçîôèëû — 0% ïàëî÷êîÿäåðíûå — 11% ñåãìåíòîÿäåðíûå — 72% Ëèìôîöèòîâ — 11% Ìîíîöèòîâ — 5% ÑÎÝ- 17 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 11.10.11: Ýðèòðîöèòû — 3,76õ10^12/ë Hb — 116 ã/ë Öâåò. ïîêàçàòåëü — 0,93
Ëåéêîöèòû — 10,1õ10^9/ë
áàçîôèëû — 0% ýîçèíîôèëû- 2%
ïàëî÷êîÿäåðíûå — 15% ñåãìåíòîÿäåðíûå — 66% Ëèìôîöèòîâ — 9% Ìîíîöèòîâ — 7% ÑÎÝ- 11 ìì÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 10.10.11 ÀÑÒ 31 åä/ë ÀËÒ 33 åä/ë ËÄà 319 åä/ë
ÊÔÊ-Ì 7 åä/ë
ÊÔÊ 56 åä/ë
Êàëèé 4,6 ììîëü/ë
Íàòðèé 142 ììîëü/ë
Êàëüöèé 2,5 ììîëü/ë
Õëîð 100 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 16,3 ìêìîëü/ë Ãëþêîçà 8,95 ììîëü/ë (âûøå íîðìû) Ìî÷åâèíà 2,7 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 65 ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí 5,1 ìêìîëü/ë
Òðèãëèöåðèäû 1,35 ììîëü/ë
Ë Ï Â Ï 1,07 ììîëü/ë (íèæå íîðìû)
ËÏÎÍÏ 0,614 ììîëü/ë (âûøå íîðìû)
ËÏÍÏ 3,416 ììîëü/ë
Êîýôôèöèåíò àòåðîãåííîñòè 3,766 (âûøå íîðìû)
Àíàëèç ìî÷è Öâåò: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ Óä. âåñ 1,012 Ëåéêîöèòû: 1-2 â ïîëå çðåíèÿ Ýïèòåëèé ïëîñêèé: 2-3 â ïîëå çðåíèÿ
Áåëîê îòðèö.
Ñàõàð îòðèö.
Ðåçóëüòàòû èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: Çàêëþ÷åíèå: Èíôèëüòðàöèÿ ëåãî÷íîé òêàíè â íèæíåé äîëå ëåâîãî ëåãêîãî áåç ÷åòêèõ ãðàíèö. Êîðíè ðàñøèðåíû. Ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà ñåðäöà.
ÝÊÃ îò 08.10.11
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ — 100 óä./ìèí. ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, íîðìîãðàììà,
PQ — 0,16
QRS — 0,08
ST — áåç îñîáåííîñòåé
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉÄÈÀÃÍÎÇÈÅÃÎÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Àíàëèçèðóÿ âåñü ñèìïòîìîêîìïëåêñ ó áîëüíîãî, òî åñòü æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ (ðåäêèé ñóõîé êàøåëü, îäûøêà, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, ñëàáîñòü), äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä íèæíèì îòäåëîì ëåâîãî ë¸ãêîãî, êðåïèòàöèÿ â íèæíåì îòäåëå ëåâîãî ë¸ãêîãî), äàííûå ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: íàëè÷èå â êðîâè â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå ïàëî÷êîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ=17ìì/÷ (÷òî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà); ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ãðóäíîé êëåòêè — îáíàðóæåíèå èíôèëüòðàöèè â íèæíåé äîëå ëåâîãî ëåãêîãî, ÷òî ïîäòâåðæäàåò ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç. Òàêèì îáðàçîì, ìû ìîæåì âûäåëèòü èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì è ñèíäðîì äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Äàííûå îáúåêòèâíîãî è ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèé ïîçâîëÿþò ñâÿçàòü ýòè ñèíäðîìû ñ ïîðàæåíèåì íèæíåãî îòäåëà ëåâîãî ëåãêîãî, õàðàêòåðíûå äëÿ ïíåâìîíèè.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç áóäåò çâó÷àòü: Ëåâîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ. ÄÍ — II ñò.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå. ÄÍ — II ñò.
Òàêèì îáðàçîì ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïîäòâåðäèëñÿ.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Íàçíà÷àåì äèåòó ¹ 10.
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Íàçíà÷àåì êàðáåíèöèëëèí è ãåíòàìèöèí. Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.T.D.N. 20 in amp. S. Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàñòâîðèòü â 5 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâî- ðà, ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 4 ðàçà â ñóòêè. # Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml D.T.D.N. 15 in amp. S. Ââîäèòü ïî 2 ìë âíóòðèìûøå÷íî 3 ðàçà â ñóòêè.
Ïðîâîäèì äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ. Äëÿ ýòîãî íàçíà÷àåì îáèëüíîå ïèòü¸, ãåìîäåç, êàëüöèÿ ãëþêîíàò, íàòðèÿ òèîñóëüôàò, ëàçèêñ. Rp.: Sol. Haemodesi 400,0 D.T.D.N. 2 S. Ââîäèòü ïî 400 ìë âíóòðèâåííî, êàïåëüíî, ìåäëåííî ÷åðåç äåíü. # Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Ââîäèòü ïî 10 ìë âíóòðè ìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü-äíåì, ÷åðåç äåíü. # Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî, ìåäëåííî ïî 10 ìë 1 ðàç â äåíü, ÷åðåç äåíü. # Rp.: Sol. «Lasix» (20mg) D.T.D.N. 3 in amp. S. Ââîäèòü ïî 20 ìã âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü, ÷åðåç äåíü.
4. Íàçíà÷åíèå âèòàìèíîòåðàïèè. Ëå÷åíèå ñèìïòîìàòè÷åñêîå èëè íàçíà÷åíèå ïîëèâèòàìèíîâ.
5. Áîðüáà ñ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ïðåïàðàòîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ ýóôèëëèí. Ýóôèëëèí. Ñïàçìîëèòèê. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ: ðàññëàáëÿåò ìûøöû áðîíõîâ, ïîíèæàåò ñîïðîòèâëåíèå êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, ïîíèæàåò äàâëåíèå â ñèñòåìå ëåãî÷íîé àðòåðèè, óâåëè÷èâàåò ïî÷å÷íûé êðîâîòîê, îêàçûâàåò äèóðåòè÷åñêîå äåéñòâèå. Ïîêàçàíèÿ: ãèïåðòåíçèÿ â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ: äåðìàòèò, ëèõîðàäî÷íàÿ ðåàêöèÿ. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml D.T.D.N. 2 in amp. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî, êàïåëüíî ïî 10 ìë, ïðåäâàðèòåëüíî ðàçâåñ- òè â 200 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà.
ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíàÿ Îñèï÷èê Ëþäìèëà Àëåêñàíäðîâíà ïîñòóïèëà â êëèíèêó 8 îêòÿáðÿ 2011 ãîäà ñ æàëîáàìè íà: âûñîêóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ïîñòîÿííûå òóïûå áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè óñèëèâàþùèåñÿ ïðè äûõàíèè, êàøëå è ïàëüïàöèè, ñóõîé êàøåëü, îäûøêó è ñëàáîñòü. Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â êëèíèêå áîëüíàÿ áûëà îñìîòðåíà, è åìó áûëè ïðîâåäåíû îáùèå è ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ýòîì áûëî âûÿâëåíî íàëè÷èå âëàæíûõ ìåëêîïóçûð÷àòûõ õðèïîâ â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ë¸ãêîãî, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ëåâîãî ë¸ãêîãî; ëåéêîöèòîç íåéòðîôèëüíûé, ïîâûøåííàÿ ÑÎÝ; ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè — èíôèëüòðàò ñëåâà. Äàííûå èññëåäîâàíèé ïîçâîëèëè ïîñòàâèòü äèàãíîç: «Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè.
Ïîñëå ïðîâåäåííîãî êóðñà ëå÷åíèÿ ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü: ïåðåñòàëè áåñïîêîèòü áîëè, ïðîøëà ñëàáîñòü, ïåðåñòàë áåñïîêîèòü êàøåëü. 17 îêòÿáðÿ áîëüíîé áûë âûïèñàí. Ïî îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé. Äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïîêàçàíî êóðîðòíî-ñàíàòîðíîå ëå÷åíèå. Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
История болезни — терапия (острая очаговая пневмония)
Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: x
Возраст: 57 лет
Место работы: завод «Аврора»
Профессия: электромонтер
Место жительства:
Дата поступления: 2 сентября 1996 года
ЖАЛОБЫ
На момент курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от-
делах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, слабость, быструю
утомляемость, одышку.
На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые сильные
боли в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, вы-
раженную одышку, слабость, головную боль, быструю утомляемость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 31 августа 1996 года, когда после переох-
лаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся
при движениях, дыхании, появился озноб, головная боль, повышение тем-
пературы до 40 градусов, слабость, повышенная утомляемость. Больной
обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, где бы-
ло произведено соответствующее обследование (анализ крови, рентгеног-
рамма) и больной был госпитализирован на пульмонологическое отделение
больницы св.Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения со-
ответствующего лечения.
После проведенного лечения (ингаляции, антибиотикотерапия и
др.)состояние больного улучшилось: уменьшилась интенсивность болей,
стала не так выражена одышка, снизилась температура, улучшился аппетит
и общее самочувствие больного.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 1962 года
в Санкт-Петербурге. Работал на судостроительном заводе маляром. Про-
должительность рабочего дня составляла 8 часов. С 1975 года и по сего-
дняшний день работает на заводе «Аврора» электромонтером, рабочий день
составляет 8 часов, 3 выходных дня. Вредностей не отмечает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес скарлатину,
краснуху, ветряную оспу, почти каждый год болел ангиной.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических ве-
ществ отрицает.
Семейная жизнь: женат с 1965 года, имеет сына. В семье отношения
хорошие.
Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса,
алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза,болезней крови, опухо-
лей, психических заболеваний — отрицает. Отец умер в возрасте 83 лет,
мать — в 73 года. У ближайших родственников заболевания, подобного
имеющемуся у больного, нет.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные
препараты, продукты питания, запахи — отрицает.
Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма-
лярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерические заболевания —
отрицает. В контакте с инфекционными больными и животными не находил-
ся. За последние 6 месяцев из города не выезжал. Гемотрансфузии до
поступления в клинику не производились, внутривенных и внутримышечных
инъекций не было. Санация зубов не производилась. Стул оформленный без
патологических примесей.
Страховой анамнез: настоящий больничный лист с 30 августа 1996
года.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, по-
ложение активное. Температура тела нормальная. Рост — 175 см, вес — 75
кг, конституциональный тип — нормостенический. Выражение лица без осо-
бенностей. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Влажность и тургор кожи
не изменены. Волосистость выражена умеренно. Слизистые склер, де-
сен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая клет-
чатка выражена умеренно, в области пупка ее толщина достигает 2,5 см.
Отечность не отмечается. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,
подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, средней плотности, без-
болезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Щитовидная
железа не увеличена, мягкая, безболезненная.
Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезнен-
ны.Костно-суставной аппарат: деформации костей не отмечается, пальпа-
ция безболезненная. Форма черепа — мезоцефалическая. Грудная клетка
обычной формы. Осанка не нарушена. Форма суставов не изменена, при
пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в
полном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений.
Сердечно-сосудистая система: при осмотре форма грудной клетки в
области сердца не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный тол-
чок не определяются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-
го наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Артериальное давление
130/80 мм рт ст.Перкуторно определяются следующие границы сердечной
тупости:
+———————————————————————+
¦ ¦ Относительная ¦ Абсолютная ¦
¦ +——————————+—————————¦
¦ справа ¦ в IV межреберье на 1,5 ¦ в IV межреберье у ле- ¦
¦ ¦ см кнаружи от правого ¦ вого края грудины ¦
¦ ¦ края грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ слева ¦ в V межреберье на 1,0 ¦ в V межреберье на 0,5 ¦
¦ ¦ см кнутри от левой см ¦ кнутри от левой грани- ¦
¦ ¦ среднеключичной линии ¦ цы относительной тупо- ¦
¦ ¦ ¦ сти ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ сверху ¦ на уровне третьего ¦ на уровне IV ребра у ¦
¦ ¦ ребра у левого края ¦ левого края грудины ¦
¦ ¦ грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+———————————————————————+
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение их
сохранено.
Дыхательная система: грудная клетка обычной формы. При дыхании
отмечается неполная экскурсия грудной клетки, глубокий вдох сопровож-
дается болезненностью в нижних отделах. Дыхание ритмичное, средней
глубины, 26 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосо-
вое дрожание усилено в нижних отделах легких. При перкуссии выявлены
нижние границы легких на уровне:
+———————————————————————-+
¦ Линии ¦ Справа ¦ Слева ¦
+————————-+————————+———————¦
¦ Окологрудинная ¦ верхний край ¦ — ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Среднеключичная ¦ нижний край ¦ — ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Передняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Средняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Задняя подмышечная ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Лопаточная ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Околопозвоночная ¦ на уровне остис- ¦ не уровне остис- ¦
¦ линия ¦ того отростка XI ¦ того отростка XI ¦
¦ ¦ грудного позвонка ¦ грудного позвонка ¦
+———————————————————————-+
Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы,
сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Активная
подвижность легочного края — 5 см по средней подмышечной линии. При
сравнительной перкуссии над нижними отделами легких справа и слева оп-
ределяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью
грудной клетки — ясный легочный звук. При аускультации: в ижних отде-
лах легких выслушивается ослабленное дыхание, над остальной поверх-
ностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пищеварительная система: слизистая щек, губ, твердого неба обыч-
ного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, чис-
тый. Миндалины не увеличены, налета и гнойных пробок нет. Живот обыч-
ной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняя
брюшная стенка не отечна. При поверхностной пальпации живот безболез-
ненный, без грубых анатомических изменений, тонус брюшных мышщ не из-
менен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная,
безьолезненная, подвижная, на урчит, а также слепая кишка: эластичная,
безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не паль-
пируется. При пальпации нижний край печени плотный, закругленный, без-
болезненный. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии — 9
см, по срединной линии — 8 см, по левой реберной дуге — 7 см. Селезен-
ка не пальпируется. Перкуторно определяется ее верхняя граница, кото-
рая располагается на IX ребре.
Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания,
отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачи-
вание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признаки
развиты соответственно полу и возрасту.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся при движении и дыхании, одышку, слабость, быст-
рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало забо-
левания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 гра-
дусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающихся после движений, при дыхании; на данных
объективного обследования, выявивших усиление голосового дрожания в
нижних отделах легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, притупле-
ние перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних отделах легких
можно поставить предварительный диагноз: острая очаговая пневмония с
локализацией в нижних долях обоих легких.
Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних долях обоих легких.
Осложнения: дыхательная недостаточность I степени
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)
2. Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, фибрино-
ген, сиаловая проба, билирубин)
3. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)
4. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к ан-
тибиотикам)
5. ЭКГ
6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости
7. Кровь на RW и форму 50
8. ЯМР, КТ
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ
1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года)
Гемоглобин — 109 г/л
Лейкоциты — 9,0 х 10 /л палочкоядерные — 9% сегментоядерные — 64% эозинофилы — 1% лимфоциты — 20% моноциты — 5%
СОЭ — 48 мм/ч
2. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года)
Сахар — 5,0 ммоль/литр
АЛТ — 0,46 ммоль/литр
АСТ — 0,6 ммоль/литр
Билирубин общий — 7,0 мкмоль/литр
3. Анализ мочи (1 сентября 1996 года)
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1018
Реакция — кислая
Белок: 0
Лейкоциты: 0 — 1 — 2 в поле зрения
Эритроциты: 0 — 0 — 1 в поле зрения
4. Анализ мокроты:
Цвет: серый
Консистенция: вязкая
Лейкоциты: покрывают все поле зрения
Эритроциты: 0 — 0 — 1 в поле зрения
Эпителий: 1
Микобактерии туберкулеза не обнаружены
5. ЭКГ: Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отде-
лов сердца
6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгеног-
раммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долей обоих
легких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не измене-
ны. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра.
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании, одышку, общую сла-
бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало за-
болевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40
градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании; на данных
объективного осмотра, выявивших усиление голосового дрожания в нижних
отделах легких, уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторного
звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких; на данных лабора-
торно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко уве-
личенное СОЭ, большое количество лейкоцитов в мокроте и характерную
инфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поста-
вить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких.
Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по дан-
ным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия не
выражена, цианоза нет, то можно сказать, что у больного развилось ос-
ложнение основного заболевания — дыхательная недостаточность I степени.
Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких;
Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит,
дыхательная надостаточность I степени.
ЛЕЧЕНИЕ
I. Общее лечение данного заболевания.
1. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации темпера-
туры и улучшения общего состояния больного), затем постепенно перехо-
дят на более расширенный режим II и III.
2. Диета щадящая с ограниченной калорийностью: мясные бульоны,
протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диеты
с переходом на общий стол.
3. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствитель-
ности микрофлоры большими дозами препаратов. а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики соглас-
но антибиотикограмме,после посева на флору. б) желательно большие дозы
Источник
